医院抗菌药物临床应用专项整治活动责任状.docx

年县中医医院抗菌药物临床应用专项整治活动抗菌药物合理应用责任状医院负责人： 考核期限：年9月-2013年9月根据云南省卫生厅关于印发年云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知（云卫发598号）的要求，为层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。 与 科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。经研究现下达：年9月至2013年9月责任目标如下：* d|, f$ a$ s) g一、总体目标：（一）通过开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强医院抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药。（二）完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。 二、明确抗菌药物临床应用管理责任制。医院负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人。成立本单位“抗菌药物临床应用专项整治”活动领导小组，负责具体工作的落实。医院在药事管理与药物治疗学委员会下设立以医院负责人为组长的抗菌药物管理工作组，工作组由医务、药学、感染性疾病、呼吸、重症医学、临床微生物、护理、医院感染管理、医院信息化、门诊、急诊、监审、病案统计等部门负责人组成，工作组下设抗菌药物管理办公室，办公室负责人由分管医疗的副院长李能芳主治医师担任，办公地点常设在医务部门，办公室成员由医务、药学、感染性疾病、呼吸、重症医学、临床微生物、护理、医院感染管理、医院信息化、门诊、急诊、监审、病案统计工作人员组成，负责具体管理工作。三、严格落实抗菌药物分级管理制度。（一）医院医务管理部门应每年至少一次对本机构医务人员进行抗菌药物相关专业知识及规范化管理全员培训和考核。（二）医院抗菌药物管理工作组每年两次组织相关部门对公众合理使用抗菌药物宣传教育。（三）医院明确本机构抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。四、加强抗菌药物购用管理。（一）严格控制抗菌药物购用品规数量：1三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种。2同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。3三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物三级医院口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；二级医院口服剂型不超过3个品规，注射剂型不超过5个品规；碳青霉烯类抗菌药物三级医院注射剂型不超过3个品规；二级医院注射剂型不超过1个品规；氟喹诺酮类抗菌药物三级医院口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，二级医院口服剂型和注射剂型各不超过2个品规，深部抗真菌类抗菌药物三级医院不超过5个品规；二级医院不超过2个品规。（二）医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型、规格生产厂家、零售价格）由药剂科向核发其医院执业许可证的卫生行政部门填报云南州医院采购抗菌药物备案表进行备案。医院因临床工作需要，需对已经备案的抗菌药物采购目录进行调整的，向备案的卫生行政部门申请并填报云南州医院抗菌药物超规格采购审批表，经备案的卫生行政部门审核同意后，逐级向省级卫生行政部门提出申请，并详细说明理由，经同意后方可调整，调整后的采购目录必须符合前述第1条“严格控制抗菌药物购用品规数量”之规定。因特殊感染患者治疗需求，医院使用本机构采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理领导组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用，每次采购量仅限一名患者一个疗程用量。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序每年不得超过5次。如果超过5次，讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录。确因临床工作需要，经讨论通过需要调整抗菌药物采购目录的照前述之规定执行。五、抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。（一）医院每月住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度控制在40ddd/100人/天以下。（二）i类切口手术及内科介入手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。（三）住院患者外科手术及内科介入手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，i类切口手术及内科介入手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。六、 定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。（一）医院抗菌药物管理工作组每三个月分析一次本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性。（二）医院抗菌药物管理工作组半年对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。七、 加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。（一）医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。（二）医院抗菌药物管理领导组针对不同的细菌耐药水平必须采取相应应对措施。1对主要目标细菌耐药率超过30的抗菌药物，及时将预警信息通报本机构医务人员。2对主要目标细菌耐药率超过40的抗菌药物，慎重经验用药。3.对主要目标细菌耐药率超过50的抗菌药物，参照药敏试验结果选用。4对主要目标细菌耐药率超过75的抗菌药物，暂停临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。八、 落实抗菌药物处方点评制度。（一）每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份（条）处方或医嘱。（二）医院建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话