门(急)诊病历注册数据规格说明.doc

1 门（急）诊病历注册相关数据说明描述项目填写信息中文名称门（急）诊病历文档类别代码cv0000.01.02.01定义患者在医疗机构进行门（急）诊活动时所产生的主要的信息 门（急）诊病历记录对象就诊患者患者工作单位cda文档生成者文档保管机构版本控制构成要素1.10.*1.10.11.1*1.11.11.1患者联系人就诊医疗机构参与人（联系人）0.10.11.1合法鉴定机构医疗服务事件相关临床活动健康问题既往疾病史过敏史门（急）诊诊断用药诊断影像检查报告实验室报告诊疗过程诊疗计划体格检查辅助检查标签名称约束类型对应项默认值参考值域clinicaldocument0.1cmet门（急）诊病历cda typeid1.1iiroot=2.16.840.1.113883.1.3; extension=pocd_hd000040 classcode1.1csdocclin moodcode1.1csevn id1.1ii文档id编码 code1.1ce文档编码 title0.1st文档标题 effectivetime1.1ts文档生成时间 confidentialitycode1.1ce密级代码 setid0.1ii versionnumber0.1int recordtarget1.1cmet就诊患者 author1.1cmet文档生成者 custodian1.1cmet文档保管机构legalauthenticator1.1cmet合法鉴定机构participant0.*cmet联系人documentationof1.1cmet医疗服务事件 relateddocument0.1cmet版本控制 component1.1cmet构成要素1.1 记录对象描述项目填写信息中文名称记录对象英文名称recordtarget定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域recordtarget1.1cmet typecode1.1csrct contextcontrolcode1.1csop patientrole1.1cmet患者角色 classcode1.1cspat id1.*set病案首页流水号、病历号、社会身份证明号、第几次住院 addr0.1ad户口地址 telecom0.*tel联系电话（不同联系电话通过use区分） patient1.1cmet1.1.1 就诊患者描述项目填写信息中文名称就诊患者英文名称patient定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域patient1.1cmetclasscode=”psn” determinercode=”instance” id1.*ii人的信息社会信息代码 name1.1pn患者姓名 administratorgendercode1.1ce患者性别administrativegender birthtime1.1ts患者生日maritalstatuscode1.1ce婚姻状况ethnicgroupcode1.1ce民族代码birthplace1.1birthplace出生地 nameen出生地描述 addr0.1ad出生详细分级地址 guardian0.1cmet工作单位 guardian0.1cmet联系人（监护人） providerorganiza-tion1.1organization就诊医疗机构1.1.1.1 患者工作单位描述项目填写信息中文名称患者工作单位英文名称guardian定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域guardian0.1cmetclasscode=”guard” id0.1ii工作单位社会信息代码 guardian-organization1.1cmetclasscode=”org” determinercode=”instance” name0.1on单位名称 addr0.1ad单位地址 telecom0.1tel单位电话1.1.1.2 患者联系人描述项目填写信息中文名称患者联系人英文名称guardian定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域guardian0.1cmetclasscode=”guard” id0.1ii监护人医院内部角色代码 code0.1ce关系家庭关系代码 addr0.1ad地址 telecom0.1tel电话 guardianperson0.1cmetclasscode=” psn” determinercode=” instance” name0.1pn姓名1.1.1.3 就诊医疗机构描述项目填写信息中文名称就诊医疗机构英文名称providerorganization定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域providerorganization0.1cmetclasscode=”org” determinercode=”instance” id1.*ii name1.1on科室名称 telecom0.*tel addr0.*ad asorganizationpartof1.1cmet医疗机构classcode=”org” determinercode=”instance” id1.*ii name0.1on addr0.1ad telecom0.1tel1.2 cda文档生成者描述项目填写信息中文名称cda文档生成者英文名称author定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域author1.1cmettypecode=”aut” contextcontrolcode=”op” time1.1ts报告时间 assignedauthor1.1cmetclasscode=”assigned” id1.1ii报告人 assignedperson1.1cmetclasscode=”psn” determinercode=” instance” name0.1ce医师签名1.3 文档保管机构描述项目填写信息中文名称文档保管机构英文名称custodian定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域custodian1.1cmettypecode=”cst” assignedcustodian1.1cmetclasscode=”assigned” representedcusto-dianorganization1.1cmetclasscode=”org” determinercode=”instance” id1.1ii机构信息医院内部代码 name1.1on机构名称1.4 合法鉴定机构描述项目填写信息中文名称文档鉴定机构英文名称legalauthenticator定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域legalauthenticator1.1cmettypecode=”la” contextcontrolcode=”op” signaturecode1.1cs assignedentity1.1cmetclasscode=”assigned” assignedperson1.1cmet鉴定人classcode=”psn” determinercode=”instance” name1.1pnrepresentedorg-anization1.1鉴定机构 id1.1ii机构标识医院内部代码 name1.1on机构名称1.5 参与人（联系人）描述项目填写信息中文名称参与人（联系人）英文名称participant定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域participant0.*cmettypecode=”not” associatedentity1.1cmetclasscode=”con” code1.1ce家庭关系 addr0.*ad telecom0.*tel associatedperson1.1cmet联系人 name1.1pnscopingorganization1.1工作单位 id1.1ii机构标识医院内部代码 name1.1on机构名称1.6 医疗服务事件描述项目填写信息中文名称医疗服务事件英文名称documentationof定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域documentationof1.1cmet serviceevent1.1cmetclasscode=”pcpr” effectivetime1.1ivl_ts服务起至时间 performer1.1cmet执行人 typecode1.1cs角色代码譬如：主刀医师 functioncode1.1cs明细角色代码譬如：第一主刀医师 time1.1ivl_ts参与起至时间assignedentity1.1 id1.1ii执行人标识 code1.1cs医疗服务者职责代码 addr0.1ad telecom0.1telassignedperson1.1cmet执行人 namepnrepresentedorganization1.1cmet科室 nameon1.7 版本控制描述项目填写信息中文名称版本控制英文名称relateddocument定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域relateddocument0.1cmet typecode1.1cs parentdocument1.1cmet id1.*set setid0.1ii versionnumber0.1int1.8 相关的临床活动描述项目填写信息中文名称相关的临床活动英文名称componentof定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域componentof0.1cmettypecode=”comp”encompassingencounter 1.1cmetclasscode=enc moodcode=evn id1.*set code0.1cehl7- actcode effectivetime1.1ivl_ts活动起至时间dischargedispositioncode1.1ce出院转归代码hl7chinacs cv5501.11responsibleparty1.1cmet assignedentity1.1cmet就诊医院encounterparticipant1.*cmet医护角色挂号员、就诊医师、主治医师 assignedentity1.1cmet参与实体location1.1cmet就诊地点typecode=”guard”healthcare-facility1.1cmet医疗卫生场所1.8.1 参与者信息标签名称约束类型对应项默认值参考值域assignedentity1.1cmet就诊医院idassignedperson1.1cmet机构法人classcode=”psn” determinercode=”instance”name1.1pnrepresentedorganization1.1医疗机构id1.1ii机构标识医院内部代码name1.1on机构名称1.8.2 医疗卫生场所标签名称约束类型对应项默认值参考值域healthcarefacility1.1cmet卫生服务场所classcode=” sdloc”id0.*ii医疗科室idcode0.1cecv10588.01医疗科室编码location0.1place卫生事件发生场所 serviceprovider-organization0.1organization卫生事件服务提供组织(发生地点)结算机构1.8.2.1 地点（place）标签名称约束类型对应项默认值参考值域location0.1cmet卫生事件发生场所的详细描述classcode=”plc” determinercode=”instance”name0.1en卫生事件发生场所名称addr0.1ad卫生事件发生场所地址1.8.2.2 组织机构（organization）标签名称约束类型对应项默认值参考值域serviceproviderorganization0.1cmet卫生事件服务提供组织(发生地点)classcode=”org” determinercode=”instance”id0.*iiname0.*on卫生事件服务提供方结算医疗机构名称telecom0.*teladdr0.1ad医疗机构地址1.9 构成要素的相关数据说明描述项目填写信息中文名称构成要素英文名称component定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域component1.1cmettypecode=”comp” contextconductionind=”true” structuredbody1.1cmetclasscode=”docbody” moodcode=”evn” component1.1cmet健康问题 component1.1cmet既往疾病史 component0.*cmet门（急）诊诊断 component0.*cmet用药 component0.1cmet实验室检验报告 component0.*cmet诊断影像检查报告 component0.1cmet体格检查 component0.1cmet辅助检查 component0.1cmet诊疗过程 component0.1cmet诊疗计划1.9.1 健康问题描述项目填写信息中文名称健康问题英文名称component定义包括主诉、现病史等信息标签名称约束类型对应项默认值参考值域component1.1cmettypecode=”comp” contextconductionind=”true” section1.1cmetclasscode=”docsect” moodcode=”evn” code1.1ii小节代码code=11450-4 displayname=active problem listcodesystem=2.16.840.1.113883.6.1loinc text0.1ed页面显示内容 entry1.1cmet主诉typecode=”comp” entry1.*cmet现病史typecode=”comp” 1.9.1.1 主诉（现有问题）描述项目填写信息中文名称主诉（现有问题）英文名称activeproblemlist定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域entry1.1cmet主诉typecode=”comp” templateid1.*iiroot=1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2root=1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1root=2.16.840.1.113883.10.20.1.27ihe pccobservation1.1cmetclasscode=obs moodcode=evntemplateid1.*iiroot=2.16.840.1.113883.10.20.1.28root=1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5ihe pcc statuscode0.1cscode=completed code1.1ce诊断疾病编码icd-10 effectivetime0.1ivl_ts value1.1any主诉文本针对诊断疾病描述1.9.1.2 现病史描述项目填写信息中文名称现病史英文名称entry定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域entry1.1cmettypecode=”comp” contextconductionind=”true” observation1.1cmetclasscode=”obs” moodcode=”evn”templateid1.*iiroot=2.16.840.1.113883.10.20.1.28root=1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5ihe pcc code1.1ce诊断活动代码code=assertion codesystem=2.16.840.1.113883.5.4 codesystemname=hl7-actcodehl7-actcodeeffectivetime1.1ivl_ts确诊时间 value1.1ce譬如:code=195967001codesystem=2.16.840.1.113883.6.96 codesystemname=snomed-cticd-10entryrelationship1.1cmet疾病当前状态observation1.1cmetclasscode=”obs” moodcode=”evn”templateid1.*iiroot=1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.1.1root=2.16.840.1.113883.10.20.1.57code1.1ce当前状态元数据code=hr51.01.401.01 codesystem=2.16.840.1.113883.2.23.5value1.1ce代码值cv5101.60疾病当前状态代码entryrelationship1.1cmet疾病严重程度observation1.1cmetclasscode=”obs” moodcode=”evn”templateid1.*iiroot=1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.1root=2.16.840.1.113883.10.20.1.55code1.1ce严重程度元数据code=hr51.01.220.90 codesystem=2.16.840.1.113883.2.23.5hl7chinacsvalue1.1st1.轻 2.中 3.重1.1.1 既往疾病史描述项目填写信息中文名称既往疾病史英文名称component定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域component1.1cmettypecode=”comp” contextconductionind=”true” section1.1cmetclasscode=”docsect” moodcode=”evn” text0.1ed页面显示内容 entry1.1cmettypecode=”comp” contextconductionind=”true”organizer1.1cmetclasscode=cluster moodcode=evntemplateid1.*iis.04.001疾病（外伤）史root=2.16.840.1.113883.2.23.5.83.4.1templateidiiihe pccroot=1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2 statuscode0.1cscode=completed component1.*cmet既往诊断疾病 component1.*cmet既往诊断精神类疾病1.1.1.1 既往诊断疾病描述项目填写信息中文名称既往诊断疾病英文名称component定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域component1.1cmettypecode=”comp” contextconductionind=”true” observation1.1cmetclasscode=”obs” moodcode=”evn” code1.1ce既往疾病代码code=hr51.01.203.02 codesystem=2.16.840.1.113883.2.23.5effectivetime1.1ivl_ts确诊时间 value1.1ceicd-10entryrelationship1.1cmet疾病当前状态observation1.1cmetclasscode=”obs” moodcode=”evn”code1.1ce疾病当前状态代码code=hr51.01.401.01 codesystem=2.16.840.1.113883.2.23.5value1.1cecv5101.60疾病当前状态代码 performer1.1cmet诊断机构1.1.1.2 既往诊断精神类疾病描述项目填写信息中文名称既往诊断精神类疾病英文名称component定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域component1.1cmettypecode=”comp” contextconductionind=”true” observation1.1cmetclasscode=”obs” moodcode=”evn” code1.1ce既往疾病代码code=hr51.01.202.02 codesystem=2.16.840.1.113883.2.23.5effectivetime1.1ivl_ts确诊时间 value1.1ceicd-10entryrelationship1.1cmet疾病当前状态observation1.1cmetclasscode=”obs” moodcode=”evn”code1.1ce疾病当前状态代码code=hr51.01.401.01 codesystem=2.16.840.1.113883.2.23.5value1.1cecv5101.60疾病当前状态代码 performer1.1cmet诊断机构1.1.1.3 执行医护人员描述项目填写信息中文名称有关人员英文名称performer定义包括科主任、主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、研究生实习医师、实习医师、编码员、质控医师、质控护士标签名称约束类型对应项默认值参考值域performer1.*cmettypecode1.1csprfassignedentity1.1cmetclasscode=”assigned” assignedperson0.1cmetclasscode=”psn” determinercode=”instance” id0.1ii人员标识 name0.1pn人员姓名representedor-ganization0.1cmetclasscode=”psn” determinercode=”instance” id0.1ii机构标识 name0.1on机构名称1.1.2 过敏史描述项目填写信息中文名称过敏史英文名称component定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域component1.1cmettypecode=”comp” contextconductionind=”true” section1.1cmetclasscode=”docsect” moodcode=”evn” templateid1.*setroot=2.16.840.1.113883.10.20.1.2root=1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.13 code1.1ce过敏史代码code=48765-2codesystem=2.16.840.1.113883.6.1loinc text0.1ed页面显示内容 entry1.1cmetact1.1cmetclasscode=act moodcode=evntemplateid1.*iiroot=1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1root=1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.3 statuscode0.1cscode=completed effectivetime0.1ivl_ts时间 entryrelation-ship1.*cmettypecode=subj inversionind=false observation1.1cmetclasscode=”obs” moodcode=”evn” templateid1.*setroot=1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5root=1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.6 code1.1ce断言代码code=assertion codesystem=2.16.840.1.113883.5.4hl7-actcode value1.1ce过敏源代码cv5101.03过敏原代码 entryrelation-ship1.*cmettypecode=mfst inversionind=true observation1.1cmetclasscode=”obs” moodcode=”evn” templateid1.*setroot=2.16.840.1.113883.10.20.1.54 code1.1ce断言代码code=assertion codesystem=2.16.840.1.113883.5.4hl7-actcode value1.1ce过敏症状代码code=cv5101.56.20 displayname=恶心 codesystem=2.16.840.1.113883.2.23.5 cv5101.56过敏症状代码1.1.3 门（急）诊诊断描述项目填写信息中文名称门（急）诊诊断英文名称component定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域component1.1cmettypecode=”comp” contextconductionind=”true” section1.1cmetclasscode=”docsect” moodcode=”evn” templateid1.*iiroot=1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.9 code1.1cecode=11301-9codesystem=2.16.840.1.113883.6.1loinc text0.1ed页面显示内容 act1.1cmetclasscode=act moodcode=evntemplateid1.*iiroot=1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1root=1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2 statuscode0.1cscode=active effectivetime0.1ivl_ts诊断时间entryrelationship1.1cmettypecode=subj inversionind=false observation1.1cmetclasscode=”obs” moodcode=”evn”templateid1.*iiroot=2.16.840.1.113883.10.20.1.28root=1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5 code1.1ce诊断疾病数据元code=hr55.02.057.05 codesystem=2.16.840.1.113883.2.23.5 value1.1ce诊断疾病代码icd-101.1.4 用药描述项目填写信息中文名称用药英文名称component定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域component1.1cmettypecode=”comp” contextconductionind=”true” section1.1cmetclasscode=”docsect” moodcode=”evn”templateid1.*iiroot=2.16.840.1.113883.10.20.1.8root=1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.19root=1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.21code1.1ce用药code=18610-6 codesystem=2.16.840.1.113883.6.1 loinc text0.1ed页面显示内容 entry1.1cmettypecode=”comp” contextconductionind=”true”substanceadministration1.*cmet药物classcode=sbadm moodcode=evnsubstanceadministration1.*cmet药物(联合用药)classcode=sbadm moodcode=evn1.1.4.1 药物描述项目填写信息中文名称药物英文名称substanceadministration定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域substanceadministration1.1cmet药物classcode=sbadm moodcode=evn code1.1ce药物类型药物(西药/中药)/疫苗/疫苗辅助剂cv5301.06药物类型代码/actsubstanceadministrationcode id1.*ii临床系统内部ideffectivetime1.1ivl_ts用药起至时间low=” high=”effectivetime1.1pivl_ts用药频率period value=24 unit=hbid. tid. qd等需转换为period样式 routecode1.1ce用药途径cv5201.22用药途径代码 dosequantity1.1ivl_pq次剂量（及剂量单位）譬如：value=500.0000 unit=ml maxdosequantity1.1rto_pq_pq总剂量（及管理单位）譬如：consumable1.1cmet消费物资typecode=csm performer1.1cmet开嘱医师1.1.4.2 消费物资描述项目填写信息中文名称消费物资英文名称consumable定义包括卫生材料、药品标签名称约束类型对应项默认值参考值域consumable1.*cmettypecode=csmtypecode1.1cscsmmanufacturedproduct1.1cmet id0.1ii物资idmanufacturedlabeleddrug0.1cmetclasscode=mmat templateid1.*iiroot=2.16.840.1.113883.10.20.1.53root=1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.2 code0.1ce药品编码广州市医保码 name0.1en药品名称1.1.4.3 药物（联合用药）描述项目填写信息中文名称药物（联合用药）英文名称substanceadministration定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域substanceadministration1.1cmet药物