医院患者病历备案登记材料.doc

吉星岗镇第二卫生院患者姓名： 杜秀英 性别： 女 病室/床号：【 2-1 】入院日期： 2013 年 4 月 17 日 诊断： 心绞痛 根据绥化市新型农村合作医疗定点医疗管理规范及市农合办相关文件精神，特制定医患（或家属）协议如下：1. 患者必须持有效的合作医疗证能够证明本人身份的有效证件身份证或户口薄就诊，经首诊医生和院新农合管理办公室核实，会诊确定符合住院条件方可入院治疗，入院单及病志需院长签字盖章方可生效。2. 患者入院后主治医生及相关人员及时办理电脑录入、录费、核销情况，出院垫付相关事宜，并向患者宣传新农合相关规定，宣告医院住院相关制度，杜绝冒名顶替，挂床住院等违规现象发生，严禁医患之间联合骗保，否则按绥化市新型农村合作医疗制度实施中违纪问题处分暂行规定予以严肃处理。3.主治医生必须根据患者病情合理用药，合理检查，建立健全医疗文献，必须按照卫生行政部门和新农村合作医疗管理办公室规定的医疗项目范围为参合农民提供诊疗服务，如患者病情确有需要，须使用目录外药品，不同意者影响疗效后果自负。4.患者住院期间，应服从医务人员的诊疗工作，遵守医院的住院制度，不得私自离院或向医生提出不合理要求，否则不予核销后果自负。5.患者出院时，医生应详细记录出院小结，出院时情况应如实告知患者或者家属，双方签字后方可办理出院手续，病情无好转或未愈患者强行自主离院，医院有权不予办理二次入院手续或不予办理享受新农合待遇。家属意见：同意 家属签字：金凤和 与患者关系：夫妻患者意见： 患者签字： 主治医生签字： 签字日期： 2013 年 4 月 17 日住 院 病 案 首 页医疗付款方式: 第 次住院 病案号姓名:杜秀英性别：（1、男 2、女 ） 1946 年12月 19日 年龄 68 婚姻1未 2已 3离4、丧职业 农民 出生地 黑龙江省（ 市) 安达 县 民族 汉 国籍 中国 身份证号 工作单位及地址: 无 邮政编码：151428 户口地址: 吉星岗和星村 _ 邮政编码:_151428_联系人姓名:_金凤和_关系：_夫妻_ 地址: 和星村 -电话：入院日期 2013 年 4_月 17_日_9 时 入院科别 _内科_病室 _转科科别_出院日期 : 2013 年_4 月_ 22 日14_时 出院科别 _内科_病室 _202-1_实际住院 _6_ 天门（急）诊诊断 _心绞痛_入院时情况：1、危 2、急 3、一般入院诊断_心绞痛_ 入院后确诊日期 _2013 年 4_月 17_日出院诊断出院情况icd-101、治愈2、好转3、未愈4、死亡5、其他主要诊断： 心绞痛其它诊断院内感染名称病理诊断损伤、中毒的外部因素：药物过敏 hbsag 0 hcv-ab 0 hiv-ab 0 0、未做 1、阴性 2、阳性诊断符合情况 门诊与出院 1 入院与出院 术前与术后 临床与病理 放射与病理 0、未做 1、符合 2、不符合 3、不肯定 抢救_次 成功_次科主任： 主（副主）任医师： 主治医师： 曹怀忠 住院医师：进修医师： 值班护士： 实习医师： 编 码 员：病案质量 1、甲 2、乙 3、丙质控医师 质控护士 2013年 月 日 住院费用（元）合 计床药西药中药检查治疗放射手术化验输血其 他长 期 医 属 单姓名:杜秀英 性别：女 科室： 内科 床号：202-1 住院病案号：日 期时 间医属内容医 生签 字执 行时 间护 士签 字停 止医 生签 字护 士签 字日期时间4月179:00内科入院常规曹怀忠级护理曹怀忠普食曹怀忠 自由体位曹怀忠 第 页医 院 临 时 嘱 单姓名：杜秀英 性别：女 科室：内科 住院病案号：日 期时 间医 属 内 容医生签名执行时间护士签名月日4179:00胸正位片曹怀忠心电曹怀忠b超曹怀忠血尿rt曹怀忠 第 页长 期 医 属 执 行 单（注射药） 住院病案号姓名:杜秀英 性别:女 年龄: 68护士执行栏停药时间 护 士 签 名科室：内科 病房: 床号:诊断：心绞痛医属内容： 1. 5%葡萄糖250ml 血塞通冻干粉400mg2. 5%葡萄糖250ml银杏达莫20ml 日期时间给药日期时间签名停药日期时间签名曹怀忠 9:00 日/一次曹怀忠 14:10 日/一次医属内容：5%葡萄糖250ml倍他司丁20mg 日/一次日期时间给药日期时间签名停药日期时间签名曹怀忠 9:00 日/一次曹怀忠 14:10 日/一次长 期 医 属 执 行 单（口服药） 住院病案号姓名:杜秀英 性别:女 年龄:68未服药原因停药时间 护 士 签 名科室：内科 病房: 床号:诊断：心绞痛医属内容：辛伐他丁 口服1020mg 一次/日 脑心通 口服24粒 三次/日日期时间给药日期时间签名停药日期时间签名曹怀忠 9:00 一次/日曹怀忠 14:10 一次/日医属内容：日期时间给药日期时间签名停药日期时间签名 住 院 病 历 页数1姓名： 杜秀英 性别： 女 年龄： 68 病案号： 婚况： 已 职业： 农民 出生地： 本地 民族： 汉 国籍： 中国 家庭地址： 和星村 邮政编码： 151428 入院时间： 2013-4-17 病史陈述者： 本人 可靠程度： 可靠 发病节气： 春季 主诉： 心前区疼痛并放射到左肩2天余。 现病史：该患2天前无明显诱因自觉心前区疼痛，伴压迫感，胸闷，并放射至左肩，休息后症状减轻，疼痛持续时间约 3-5分钟 逐渐缓解，在家口服银杏叶片，无明显效果，今晨起床后自觉症状加重，急来我院就诊，门诊检查后以 心绞痛收入院。 既往史：健康 糖尿病史（无 年） 高血压史（无 年） 心脏病史（无 年） 乙丙肝史无 年）手术史无 年） 过敏史无 年） 外伤无 年）其它 个人史：嗜烟无 支/日 年)嗜酒无 两/日 年)月经 (量正常、多、少)痛经(有、无)生育史：（有、无）足 早 流 分娩（顺产、剖腹产） 计划生育（有、无）子女： 1 子 2 女（健康、一般、差）疾病 家庭史：家族性遗传病史无，有 无 体 格 检 查体温 37.5 脉搏 90 次/分 呼吸 24 次/分 110/ 70 mmhg一般状况：神志清楚( 嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄)，发育正常(欠佳、差)，营养良好(中等、差)，步入、病房，体位自动(被动)，急性面容(正常、急性、慢性、贫血、肝病面容、二尖瓣面容)。表情痛苦，查体合作（不合作)；对答切题是（否)。皮肤粘膜：色泽：正常 潮红 苍白 紫绀 黄染 色素沉着，弹性：正常 减退 皮疹：无 有出血：无 点状 瘀斑，肝掌：无 有，蜘蛛痣：无 有。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及 肿大（ cmcm软 硬 表面平 结节状 移动良 差）。头 部：头颅：正常 畸形 压痛 肿块 凹陷 毛发：正常 稀蔬 密集 色泽：黑 花白。其它 眼 眼睑：正常 水肿 下垂 结膜：正常 充血 水肿 出血 苍白 巩膜：正常 黄染瞳孔：等圆 等大 不等 左 mm右 mm对光反射：灵敏 迟钝 （左右）消失（左右）耳 耳廊：正常 畸形 外耳道分泌物：无 有 乳突压痛：无 有。 听力正常( 异常） 住 院 病 历 页数2姓名： 杜秀英 科别： 内科 病室床号： 202-1 住院号码： 鼻 外形正常 畸形 鼻旁窦压痛无 有 其它： 。口 口唇红润 发绀 苍白 疮疹 ，粘膜正常 异常 （苍白） 出血点 溃疡 。o o o舌正常 肥大 ，舌苔正常 异常 ，伸舌居中 偏（左 右 ）。咽正常 充血 血种 ，扁桃体正常 红肿 化脓 。颈部：颈柔软 强直 气管位置正中 左偏 右偏 颈静动怒张无 有 。颈动脉正常 异常搏动 甲状腺正常 异常 肝颈静脉回流征：（一）。胸部：胸廓正常 桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸 胸廓凹陷 左 右 。乳房发育正常 异常 其它： 。肺脏：视诊：呼吸运动正常 减弱 受限 肋间隙正常 增宽 变窄 。触诊：语颤正常 增强 减弱 消失 ，胸膜摩擦感无 有 。叩诊：清音 （ 浊音 鼓音 过清音 实音 部位： ） 肺肝界：右锁中线第 5 肋间听诊：正常 干罗音 湿罗音 ，罗音部位 双肺下野 胸膜摩擦音（有 ）无 。心脏：视诊：心前区隆起无 有 心尖搏动正常 未见 增强 弥散 范围( cm cm)心尖搏动位置：距左锁骨中线内 1cm 外 cm。触诊：心尖搏动正常 增强 抬举感 震颤无 有 (部位 时期 )。叩诊：相对浊音界如图右cm肋间左cm2233446锁骨中线距前正中线 内1cm cm听诊：心率 90 次/分，心律齐（ 不齐 ）杂音无 有 周围血管征：无 (有水冲脉 枪击音 毛细血管异常搏动 奇脉 脉搏短绌 。)腹部：视诊：外形正常 饱满 膨隆 蛙腹 低平 舟状 其它： 胃形无 可见 肠形无 可见 ，蠕动波无 可见 腹式呼吸正常 消失 。 腹壁静脉曲张无 怒张 手术疤痕无 有 部位 触诊：腹肌柔软 紧张 压痛无 有 部位 反跳痛（一）。胃区振水声：（一）腹部肿块无 有 （腹部 cm cm，表面光滑 结节状 软 硬 移动良 差 ）。肝未触及 右季肋下 cm剑突下 cm边锐 钝 表面光滑 结节状 软 硬 压痛（一）。脾未触及 脾大：左季肋下 cm胆囊：未触及 可触及肋下 cm压痛（一）。murphy征（一）。肾脏未触及 可触及肋下 cm压痛（一）。叩诊：肝浊音界存在 缩小 消失 ，肝区叩痛：（一）肾区叩痛：（一）移动性浊音：（一）。听诊：肠鸣音正常 亢进 减弱 消失 气过水声无 有 血管杂音：（一）。 住 院 病 历 页数3姓名： 杜秀英 科别： 内科 病室床号： 202-1 住院号码： 脊柱四肢：脊柱：正常 侧变（左 右 ）后突 下肢水肿：无 轻 中 重度 下肢静脉曲张：无 有 。肛门及外生殖器：正常 异常 直肠指诊：正常 异常 。见专科检查 。神经系统：感觉障碍：无 有 生理反射：无 存在 病理反射：巴氏症：左 右 克氏症：左 右 。 专 科 检 查 实验室及其它特殊检查： 附后页 病案小结患者 杜秀英 （男、女） 68 岁 4 月 17 日因心前区疼痛并放射到左肩2天余 入院 主 诉：心前区疼痛并放射到左肩2天余 现病史：该患2天前无明显诱因自觉心前区疼痛，伴压迫感，胸闷，并放射至左肩，休息后症状减轻，疼痛持续时间约 3-5分钟 逐渐缓解，在家口服银杏叶片，无明显效果，今晨起床后自觉症状加重，急来我院就诊，门诊检查后以 心绞痛收入院。 查 体： 体温 37.5 脉搏 90 次/分 呼吸 24 次/分血压 110/70 mmhg， 一般状态欠佳，急性痛苦面容，神清语明，查体合作，双肺呼吸音清晰，心前区无隆起，无异常 搏动，心音低钝，律齐，未闻及明显异常杂音。 辅助检查：心电图示st段下移 临床确定诊断： 心绞痛 临床初步诊断： 心绞痛 医生签章： 曹怀忠 医生签章： 曹怀忠 2013年 4月 17日 2013 年 4月17 日安 达 市 吉 星 岗 二 院 首 次 病 程 记 录科别 内科 病室床号 202-1 住院号码 2013 年 4 月 17 日 9 时 分姓名 杜秀英 性别 女 年龄 68 因 突发性心前区疼痛20分钟入院现病史：20分钟患者突然出现左侧心前区疼痛，伴有心悸、胸闷，含服丹参滴丸略有好转。 既往史：心绞痛5年 查体：一般状态良好，生命体征平稳急性痛苦表情，颈软、双肺正常，无病理性杂音，心率90次每/分，心音弱而无力，无病理性杂音 （余-）心电示：st改变。临床初步诊断： 心绞痛 诊断依据： 病史 心前区疼痛，伴有心悸、胸闷，压榨性恐惧感向左肩部放散 查体：急性痛苦表情，心率正常，心音弱而无力 心电示：st改变 鉴别诊断： 冠心病、心绞痛 诊断计划： 级护理 卧床休息 自由体位、低脂流食 止痛扩冠、对症 医生签章：曹怀忠 住 院 病 历 页数 姓名 杜秀英 住院号 13-4-17 9:00 患者入院第二天症状明显好转，心前区疼痛消失，仍有心悸、胸闷而不能活动，查体同前余（） 处置：同前 记录：曹怀忠 13-4-19 患者无前区疼痛，无压榨感及恐惧感，心悸减轻，有胸闷的感觉，查体：心率90次/分心音弱而无力余（） 处置：继续治疗 记录： 曹怀忠 13-4-21 患者偶尔有胸闷、无心悸，无前区疼痛，查体：心率及心音正常，无病理性杂音余（） 记录：曹怀忠 13-4-22 今日出院 记录： 曹怀忠 一般患者护理记录单 姓名：杜秀英 性别：女 科室: 内科 床号：202-1 住院病案号：日期时间病 情 记 录 护士签字第 页出 院 记 录 门诊病案号： 住院病案号： 姓名：杜秀英 性别：女 年龄：68 第 1 次住院 入院时科别：内 科 门诊收治诊断： 心绞痛 临床初步诊断： 心绞痛 临床确定诊断： 心绞痛 入院时情况： 突发心前区疼痛20分钟，伴有心悸、胸闷，压榨及恐惧感向左肩放散，阵发性，每次2-3分钟。 查体：一班长太良好，生命体征平稳急性痛苦表情，心率正常，心音弱而无力，无杂音余（） 辅助检查附后页 治疗经过：止痛扩冠对症治疗 出院时情况：生命体征平稳，一般状况良好，心律齐，呼吸音清晰，未闻及病理性杂音。 治疗效果：治愈 出院医嘱：适当健身，勿急躁。 主治医师（签名） 曹怀忠 住院医