临床视觉电生理.doc

临床视觉电生理临床视觉电生理是应用现代的电生理技术，记录和测定人体视觉电活动的一种检查方法。临床视觉电生理由眼电图、视网膜电流图和视皮质诱发电位三部分组成。一、眼电图(eog)【源流】：1849年、蛙眼上发现眼球的静息电位；20世纪50年代才将该检查方法用于临床诊断眼病。【原理】：眼球在正常情况下犹如一个电池，存在前端为正、后端为负，差值约为6mv的静息电位。但是在眼球不动时很难从眼睑皮肤上记录到此电位。只有当眼球左右转动静息电位发生极性偏转时，才能记录到eog。【起源】：记录的是眼的静息电位，产生于视网膜色素上皮。光感受器参与了eog的形成，所以eog反应了色素上皮光感受器复合体的功能。【检查方法】：（1）患者散瞳或不散瞳均可。（2）安放电极：在双眼的内外眦部分别安装4个盘状agcl皮肤电极；地电极接于前额正中。安装电极前用酒精或乙醚清洁皮肤去除油沟，以增加皮肤的导电性。（3）患者坐在仪器前、固定头部，在基础背景光下预适应15min；再进行暗适应和明适应下eog的记录，一般分别记录15min .检查时眼球随着左右注视灯的明暗交替变化作左右转动（一般是每1min开始的10s内眼球左右转动5次，休息50s）。【正常eog及观察指标】：正常人眼在暗适应时有静息电位降低，降到到最低点暗谷电位；明适应时有静息电位值增加，增高到最高点电光峰电位。以静息电位均值为y轴、时间为x轴作图可得eog波形。常用的观察指标有：（1）暗谷电位（dtp）：暗适应过程中测得的最小静息电位值。（2）暗谷时（dtt）: 暗适应开始到暗谷电位出现的时间。612min.大于12min为异常。（3）光峰电位(lpp): 明适应过程中测得的最大静息电位值。（4）光峰时(lpt): 明适应开始到光峰电位出现的时间。610min.大于10min为异常。（5）arden比值（q值）：光峰电位/暗谷电位比值。正常：1.853.00；1.501.84为可疑，小于1.50为异常。【特点】：一般情况下，eog反应与erg反应一致。【临床应用】：eog可用于某些不接受erg角膜接触镜电极的病人。在临床多用于视网膜脉络膜病变时色素上皮及光感受器功能的测定。如以下疾病：（1）黄斑部遗传及变性类疾病。黄斑患者eog异常除与色素上皮功能异常外，还与患者视力太差、注视不良导致眼球运动幅度不一致有关。（2）周边部视网膜脉络膜病变。如视网膜色素变性、先天性静止性夜盲、近视性视网膜脉络膜变性、葡萄膜炎、脉络膜缺损等。（3）药物中毒。如消炎痛、洋地黄等长期过量服用造成色素上皮功能损害，eog检查可有异常。【eog检查的禁忌证】1.患者视力太差。2.患者有眼球运动障碍。如眼球震颤、麻痹性斜视。二、视皮质诱发电位（vep）【概念】给眼球以闪光或模式图形刺激，在枕极部视皮质区记录到的诱发电活动。是视皮质中枢的电反应，通过大脑的容积导体作用反映到头皮表面的电活动变化。【源流】19世纪70年代到20世纪50年代中期动物实验和临床基础研究阶段；f-vep于1960年在临床得到应用，在其10多年后p-vep用于临床；1995年国际标准化委员会制定了vep临床应用标准草案。【分类】以闪光刺激f-vep；以模式图形刺激p-vep。【p-vep常用的刺激参数】（1）刺激野: 荧光屏对眼构成刺激野的大小，一般小于20o * 20o;(2) 空间频率；（3）时间频率；（4）对比度；（5）平均亮度【检查方法】：（1）患者不散瞳、也不需暗适应。（2）安放电极：一般记录电极安在枕骨粗隆上2cm处；参考电极安在前额正中发际根部；地电极连于一侧耳垂。在安装电极前需清洁清洁皮肤去除油沟，以增加皮肤的导电性。（3）患者坐在仪器前、固定头部。【vep观察指标】：主要分析p1波的振幅和潜伏时间。【vep的主要影响因素】：（1）刺激形式；（2）刺激参数；（3）年龄；（4）性别【临床应用】：有固视功能、能看清图形变化的患者，应选用p-vep；视力低于0.1时，应选用f-vep。注意：vep的异常只能提示病变在视网膜节细胞以后的部分，不能确定引起视力下降的部位在视网膜、还是视路水平。1.视神经及视路疾病。对于视神经交叉部或交叉后部位的病变，采用象限性的p-vep检查，有助于病变部位的确定。2.黄斑部疾病。小方格p-vep的异常率比大方格要高。目前认为p-vep对黄斑功能的测定敏感性高于p-erg。3.屈光介质混浊。严重的屈光介质混浊对p-vep的影响较大，此时应采用f-vep以了解黄斑部及视路功能。4.弱视。形觉剥夺性弱视眼，其f-vep大多正常、而p-vep异常。5.屈光不正：p-vep以振幅下降为主、潜伏时延长不明显。6.p-vep用于客观视力测定及伪盲的鉴定。三、视网膜电图（erg）【概念】视网膜电图是给眼以闪光或图形刺激，在角膜端记录到的一组视网膜综合电反应。【源流】：1865年瑞典科学家首先观察到鱼眼的erg；1877年dewar首先在人眼上记录到erg；20世纪40年代erg在临床得到应用。1990年国际标准化委员会制定了临床erg标准，对常规erg刺激和记录条件进行较详细的统一规定，并于1995年对该标准进行了再修订。【分类】主要分为全视野闪光erg、图形erg、局部erg。（一）全视野闪光erg（常规erg）【分类】又可根据闪光刺激的频率、适应状态和闪光的颜色进行分类。1. 根据闪光刺激的频率：闪光erg（f-erg）瞬态反应；闪烁光erg稳态反应2. 根据检查时适应光状态：暗适应erg主要反应杆细胞的活动明适应erg主要反应锥细胞的活动3. 根据闪光刺激的颜色：白光erg（暗适应状态下是两种感光细胞的混合反应）、红光erg（对锥细胞敏感）、蓝光erg（对杆细胞敏感）。【记录方法】1.患者准备：散瞳、暗适应。2.电极安装：角膜电极、前极电极安在前额正中；地电极连于同侧耳垂。在安装电极前需清洁清洁皮肤去除油沟，以增加皮肤的导电性。3.erg的记录4.记录内容：（1）暗适应眼的最大反应：暗适应下标准白光刺激。双相波形（a波、b波）。（2）视锥细胞反应：明适应10min 后，用白光刺激，记录到的反应为视锥细胞反应。（3）振荡电位：仪器的通频带加宽，暗适应下标准白光刺激，在erg的b波的上升支上可以记录到45个小的子波。（4）闪烁光反应：在与视锥细胞反应相同的明适应状态下，用30hz白光闪烁刺激。闪烁光erg波形为正弦波形。主要反应视锥细胞活动。【erg成分及细胞起源】主要来源于微电极技术。现在人们一致认为，erg的a波与光感受器的活动有关；b波与muller细胞活动有关；ops的各子波产生于视网膜的不同水平，在临床上可将其作为反映视网膜血液循环状态的一个指标。【erg的观察指标】f-erg有四个主要观察指标：1a波振幅：从a波谷到基线的电压值（v）。2a波潜伏时：从光刺激到a波谷的时间(ms)。3b波振幅：从b波峰到a波谷的电压值（v）。4b波潜伏时：从光刺激到b波峰的时间(ms).【f-erg的影响因素】除受疾病的影响外，还与下列生理因素有关：1刺激光：f-erg的振幅在一定范围内与光强度的增加、刺激过程的延长成正比；2视网膜光照范围：随着视网膜光照范围的增加，f-erg振幅也会增加；3视网膜适应状态的影响：4瞳孔大小：【f-erg临床应用】f-erg在临床上主要应用于视网膜、脉络膜疾病时视网膜功能的检测。以下疾病可有f-erg的异常：1遗传性视网膜变性性疾病：（1）视网膜色素变性f-erg的特征性表现暗适应白光f-erg极度降低，甚至熄灭；（2）先天性静止性夜盲的f-erg的特征性表现暗适应白光f-erg的a波基本正常；b波反应大多消失。2视网膜血液循环障碍性疾病：视网膜静脉阻塞、视网膜动脉阻塞、糖尿病性视网膜病变等疾病均可导致f-erg的异常，而且f-erg的异常与疾病的范围及程度相一致。在这类疾病的f-erg改变中，以b波和ops的改变明显。3屈光介质混浊：帮助屈光介质混浊的患者在手术前预测术后视力恢复情况。目前一般建议用30hz闪烁光记录erg和vep。4黄斑病变：一般用红光刺激记录erg或30hz闪烁光记录erg来提高黄斑病变诊断的阳性率。5视网膜功能的测定：如视网膜、脉络膜炎症、视网膜脱离、视网膜挫伤造成视网膜损伤时erg有改变；而视神经炎等视神经病变时erg应该无变化。【erg检查的禁忌证】1角膜、结膜的急性炎症；2急性、慢性泪囊炎；3瞳孔不能散大者；4内眼手术2周以内者。（二）图形erg（p-erg）【概念】p-erg是用图形作刺激，在角膜端所记录到的erg。p-erg与f-erg在起源上有差异，p-erg起源于视网膜神经节细胞层。【记录方法】1. 患者准备：不需要散瞳及暗适应；2电极安装与f-erg一致；3患者坐在荧光屏前1m处，平视荧光屏的中央进行检查。4记录内容:记录p-erg的刺激器和刺激参数与p-vep一致；波形上p-erg与f-erg波形相似；p-erg各波的命名可以与f-erg一致，即a波、b波及负后电位，也可以根据电位的正负性和潜伏期的长短命名为n25、p50、n95。【p-erg的影响因素】除受疾病的影响外，还与下列生理因素有关：1平均亮度：p-erg的振幅在一定范围内随平均亮度的增加呈线性增加；2对比度：p-erg的振幅在1275范围内随对比度的增加呈线性增加；3空间频率：一般认为，3060视角大小的方格，可以得到p-erg的最大振幅；4时间频率：一般认为，40hz可以得到p-erg的最大振幅；5其他：屈光状态等。【p-erg临床应用】1青光眼：近年p-erg在青光眼早期诊断中的应用有许多报道；2视神经病变：视神经病变时可有视网膜神经节细胞的逆行性变性，p-erg检查常有异常；3黄斑疾病：黄斑疾病时p-erg有较高的异常率，尤其是以小方格的敏感性最高；4弱视眼p-erg可有异常。【erg检查的禁忌证】1角膜、结膜的急性炎症；2急性、慢性泪囊炎；3视力太差、无注视功能、严重的屈光介质混浊者。四、视觉电生理检查的联合应用采用不同的记录和刺激方法，可以从受检者体表记录到反映视觉形成过程中不同层次功能的生物电信号。一