心律失常分析技巧课件

郑州大学第二附属医院 心律失常分析技巧心律失常分析技巧 郑州大学第二附属医院 心电图科 李世锋 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 1 1 一、临床病史：一、临床病史： 二、心电图分析二、心电图分析 三、其它诊断技术：三、其它诊断技术：动态心电图、运动负荷心动态心电图、运动负荷心 电图、食道心电图、希氏束电图、心内心电图电图、食道心电图、希氏束电图、心内心电图 四、梯形图四、梯形图 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 郑州大学第二附属医院 2 2 （1）了解患者的年龄、性别和临床情况，避免将一些正常 变异误诊断为病理情况； （2）对疑为特发性长QT综合征、Brugada的患者，仔细询 问有无晕厥发作史及有无45岁以下家族成员发生猝死对 诊断至关重要。 （3）病史对鉴别宽QRS心动过速很有价值，如患有心肌梗 死、扩张型心肌病，则室性心动过速的可能性为95%98%。 一、临床病史：一、临床病史：提供诊断思路 合并MI、HF时高度提示VT，价值最大 MI+宽QRS心动过速VT可能性98% MI在先，宽QRS在后VT诊断100% 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 郑州大学第二附属医院 3 3 郑州大学第二附属医院 （4）心电图是诊断肺栓塞的一把双刃剑，要正确发挥心电图 对肺栓塞的诊断作用，必须结合患者的病史及各种辅助检查 结果进行考虑。 （5）T波高耸必须结合患者的临床情况进行判断，如患者出现少 尿、无尿，要警惕高血钾的可能。此类患者如伴发窦性心动 过速或其他室上速，由于P波消失或不明显、QRS波加宽， 如不注意病史提示高血钾的可能，可误诊为室性心动过速。 （6）个别急性心包炎病例ST段抬高只在几个导联明显，而且类 似弓背向上酷似AMI。鉴别依靠心电图改变与病史（胸痛的 性质）、心肌酶和超声心动图检查结合进行判断。 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 4 4 郑州大学第二附属医院 二、心电图分析二、心电图分析 1 1、导联选择、导联选择 2 2、附加试验、附加试验 3 3、分析方法、分析方法 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 5 5 郑州大学第二附属医院 一般情况下导联导联 及V1导联为导联为 反映心房电电活动动最清楚 导联导联 , 同时时导联导联 有助逆行P-波的识别识别 , V1导联导联 有助 室内差异传导传导 与室性异位搏动动的鉴别鉴别 , 所以这这两个导联导联 是心律失常分析最常选选用的导联导联 。 导联选择导联选择 辨认辨认P P波是心律失常分析的关键波是心律失常分析的关键 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 6 6 郑州大学第二附属医院 附加试验试验 增加迷走神经张经张 力 如如ValsavaValsava动作、按压颈动脉窦试验等有助暴动作、按压颈动脉窦试验等有助暴 露被掩盖的心房活动、鉴别心动过速。露被掩盖的心房活动、鉴别心动过速。 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 7 7 郑州大学第二附属医院 窦性心动过速 迷走神经张力增加，心率逐渐减慢； 房室折返和房室结折返性心动过速 可转为窦性心律或无变化； 房性阵发性心动过速 房率不变，可出现房室阻滞，暴露异位P波（频率 250bpm）； 心房扑动（2：1传导） 增加迷走神经张力可使室率减慢（抑制房室传导） ，使隐藏在QRS中的F波显现。 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 8 8 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 9 9 心房扑动（心房扑动（1 1：1-61-6：1 1传导）传导） 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 郑州大学第二附属医院 1010 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 郑州大学第二附属医院 1111 郑州大学第二附属医院 三、心律失常的分析方法 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 1212 郑州大学第二附属医院 1、一份较为复杂的心律失常心电图，临床上一般采 取“粗读”、“细量”二步骤。 2、在掌握其特征（心房波、心室波的起源；频率、 节律及二者关系）基础上结合临床和动态分析写 出心律失常的心电图诊断。 3、对于复杂的心律失常心电图，为进一步加以说明 可画出梯形图解。 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 1313 1、有没有P波或f(F)波，如有P波应初看其形态（频 率、节律情况）。 2、QRS波群是否宽大畸形、形态是否相同、大概频 率、节律情况。 3、初看P与QRS关系。 4、有无提前或延迟出现的心搏。 通过粗读，对比较简单的心律失常即可做出诊断，对复杂 的心律失常做到初步了解。 “粗读” 需注意下列四点： 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 郑州大学第二附属医院 1414 郑州大学第二附属医院 “细量” “细量” 即是在粗读的基础上对P波、QRS波群 及P与QRS的关系逐个做认真的分析和测量，并对 提前、延迟或反常出现的心搏加以具体分析。 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 1515 郑州大学第二附属医院 一、常规导联心电图心律失常的分析： 对疑有心律失常的心电图,首先肯定有无心律失常存 在,其次要确定心律失常的类型,最后尽可能找出病因。 当心电图出现以下改变时应考虑心律失常的存在: 1、心率120次/分或低于40次/分； 2、P.QRS波单个或多个提早出现或延迟出现； 3、P或QRS波形态改变; 4、P波与QRS之间的关系改变; 5、P或QRS节律不齐; 6、无心房活动; 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 1616 郑州大学第二附属医院 (一)对P波的分析: 心电图的心律失常的分析,应首先从心房活动开 始,对P波的分析,不仅是诊断的第一步,也是关键性 的一环,如果对心房活动搞不清楚,则心律失常的诊 断总是不够确切的。 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 1717 郑州大学第二附属医院 1、心房波是指各种激动源引起的心房除极波。 包括P波和f(F)波，即正常的窦性P波、房性异位 P波和交界区、心室逆行除极心房的P-波， 房颤动的f波、心房扑动的F波。 2、心房波分析是分析各导联心房波的形态并结合频 率和规律，来确定心房激动的起源。 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 1818 郑州大学第二附属医院 有P波 应依P波形态并结合频率和节律明确是窦性还 是异位P波,并初步分析异位P波的起源。 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 1919 郑州大学第二附属医院 P波为直立P波 是窦性P波的特征，同时也见于起源于右心房上部 的异位P波。后者与窦性P波形态不同，但常需要多导 联分析方有助鉴别。 窦性P波一般形态相同，但有时在生理或病理情况下 窦性P波形态可出现一过性动态改变。 当P波频率为160bpm时,很难从心电图上区别窦性还 是房性心动过速 此时按压颈动脉窦或眼球有助鉴别，阵发性房性心 动过速房率不变或突然转为窦性心律； 窦性心动过速则逐渐减慢，停止压迫后又逐渐恢复 到原有速率。 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 2020 郑州大学第二附属医院 如为窦性P波，还应依频率、节律进一步明确：窦性 心动过速、过缓、不齐、停搏、窦房阻滞等。 在分析窦性P波长间歇中应注意识别未下传房性早搏 引起的长间歇（注意ST段和T波是否有变形）。 如为房性P波，应进一步依形态、频率、节律 明确：是房性早搏（心动过速）、还是房性逸搏（心 律）、是单源还是多源。 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 2121 郑州大学第二附属医院 P波为为逆行P-波 1）逆行P-波的起源：多为起源于心房下部、房室交界区或心室 。三者鉴别依赖于P波与QRS关系。 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 2222 郑州大学第二附属医院 P-与QRS有密切传导关系： P-位QRS前 多起源于室上性：PR0.12s多起源于心房（房室 传导），PR0.12s，多起源于交界区（PR间期代表逆传心房 与前传心室的时差）。 P-位于QRS之后 多起源于交界区或心室（室房逆传，房室折返 性心动过速时可为旁路逆传）。但少数情况下逆行P-波位于 QRS前亦可为室房逆传，如快-慢型房室结折返性心动过速、持 续性反复性交界性心动过速(PJRT)；反之逆行P-波位于QRS之 后，亦可见起源于心房下部的房性心动过速（伴生理性三度房 室阻滞），还应具体分析，必要时应做电生理检查。 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 2323 2424 郑州大学第二附属医院 2)逆行P-波性质的判定： 明确其起源后，还应进一步依频率和节律明 确其属性，如起源于心房：是房性早搏?心动过速 ?逸搏?逸搏心律等。 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 2525 (一)P波消失或隐没: 当心电图上看不到P波,有两种可能:第-种可能是心房 的电活动消失或几乎消失;第二种可能是心房的电活动并 未消失,P波被QRS-T掩盖。 属于第一种可能有以下原因： 1、第三度窦房传导阻滞； 2、窦性停博; 这两种情况心电无法鉴别。 3、窦一室传导:窦房结的电活动并未消失,但其激动未激 发心房,而通过结间束下传至房室交界组织与心室。此种 情况多见于高血钾。 以上三种情况心房电活动完全消失。 4、心房纤颤:特别是多年的心房纤颤,其F波越来越纤细而 不明显,但R-R间期绝对不整,使我们应想到房颤的可能。 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 郑州大学第二附属医院 2626 (二)P波形态多变: 心电图上P波形态不固定可分为二种情况:第-种情 况是P波形态多样化;第二种情况是P波形态为二种固 定不同类型。 属于第一种情况有以下原因: 1、激走性节律点: 2、多源性房早并伴房性融合波: 3、多源性房速: 4、房性并行性心律伴房性融合波； 属于第二种情况有以下原因: 窦性心律合并间歇性右房心律: 心房脱节或称完全心房内传导阻滞 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 郑州大学第二附属医院 2727 郑州大学第二附属医院 2.P波消失、出现现f(F)波 f波大小、形态、间距不等，频率在350-600bpm；RR 间期绝对不等。 F波大小、形态、间距相同，频率常在250-400bpm， 心室频率和节律取决于房室传导比例。但f波需和 干扰伪差波鉴别 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 2828 郑州大学第二附属医院 3.心房波消失 即无P波也无f(F)波，临床常见窦性停搏、三度窦 房阻滞、心房静止、窦-室传导（高钾血症）。 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 2929 心房静止 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 郑州大学第二附属医院 3030 心房静止 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 郑州大学第二附属医院 3131 郑州大学第二附属医院 （1）隐隐藏的P波： 1）P波重于QRS波群 可使QRS波群的形态发生一些变化，如增高、变低、 初始出现假“q波”、“波”，终末出现假“s波”、 “r波”等。 极易被忽略，认真与发作前QRS对照分析有助明确 。如有食管导联更易发现（食管导联P波明显）。 临床常见于房室结折返性心动过速、等频干扰性房 室脱节（P重在QRS中时）、交界性逸搏心律时。 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 3232 窦性心律 室上速发作 假性r波假性s波 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 3333 相关链接：心动过速相减法 该方法适用于房室结双径路或房室旁道诱发室上性心动过速鉴别 诊断。对室上速做出进一步诊断的依据是先确定P(或P) 波的存在, 然后再根据其位置及与QRS 波群的关系进行判断。P 波的确定可用 相减法。应用心电图“相减法”时,需要有患者心动过速发作及窦性心 律的两份心电图。然后应用心动过速体表心电图某个导联的QRS T 波减去窦性心律时相同导联的QRS T 波。相减过程中,先用QRS 波减QRS 波(振幅高低不重要) ,再用T 波减T 波( T 波精确的宽度不 重要) ,相减之后观察有无多余的成分或余留波(特别是在ST 段中) 。如果有明显的余留波即为P波。 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 郑州大学第二附属医院 3434 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 郑州大学第二附属医院 3535 郑州大学第二附属医院 2）P波重于T波： 可使T波变为尖耸、双峰、切迹、双向、低平 、甚至倒置等异于常态的改变。 临床常见于窦性心动过速、室上性阵发性心 动过速、房早二联律、一度房室阻滞、2：1房室 阻滞等。 如不注意分析T波的变形常易漏诊，同时还应 注意与T波切迹鉴别。 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 3636 未下传的房性早搏 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 郑州大学第二附属医院 3737 房性早搏二联律（未下传） 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 郑州大学第二附属医院 3838 郑州大学第二附属医院 3）P波间歇重在QRS-T 间歇使QRS和T波变形。 临床常见室性心动过速房室分离的患者。 此时注意QRS和T波的变形，再结合在可见P波测 量PP间期有助房室分离的诊断。 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 3939 4040 4141 郑州大学第二附属医院 （2）伪伪f波消失 部分长期慢性心房颤动病例，由于心房肌纤维化，f 波过于纤细，使体表记录不到f波。 此时应结合多年慢性房颤病史，心电图上RR间期绝对 不等与心房波消失相鉴别。 可做食管导联记录到f波可证实房颤的存在。 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 4242 心室率194次/分 极速型心房颤动 郑州大学第二附属医院 4343 心房颤动合并完全性房室传导阻滞 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 郑州大学第二附属医院 4444 郑州大学第二附属医院 （二）心室波群（QRS波群）分析 1QRS波群时间、波形正常（时间0.10s） 2QRS波群宽大畸形（时间0.12s） QRS波群宽大畸形心室激动可起源于心室，亦可起源于室上 。 起源于心室：多为心室异位搏动，亦可为人工心室起搏心搏 （其前有起搏信号）。 起源于室上：常见伴束支阻滞（室内差异传导）、伴预激波 群、伴弥漫性室内阻滞（药物、高钾及左室肥大）。 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 4545 高钾血症系列改变 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 郑州大学第二附属医院 4646 肾功能衰竭伴高钾血症治疗的系列改变（随血钾浓度下 降的心电图改变） 血钾 9.3 mmol/L很宽的QRS 波 (A)； 血钾7.9 mmol/L宽QRS波伴尖的T波和P波消失(B)； 血钾 7.2 mmol/LQRS波进一步变窄和T波减小(C) 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 郑州大学第二附属医院 4747 郑州大学第二附属医院 (三)P波与QRS波群关系分析 1、分析P波与QRS波群关系的目的是确定房室传导及室内传 导情况。如有传导阻滞，进一步分析阻滞部位和程度。 2、找出P波与QRS波群的规律之后,还要把两者联系起来,心 律失常的诊断才能完成。 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 4848 郑州大学第二附属医院 1、首先应注意每个P波之后是否都有QRS波群,或是每 个QRS波群之后均有一逆行型P波。P与QRS波的时间关 系(P-R间期或P-P间期)是否固定,或二者之间根本无 关系。当心率缓慢时确定P与QRS波的关系不难,但当 心率过速时常不易分辨。 2、应该注意P波的数目是否与QRS波群相等。如果P波 数目多于QRS波群,说明存在房室传导阻滞或干扰。此 时应注意P-R间期是否逐渐延长(随着P-R间期逐渐延 长,R-R间隔逐渐缩短),然后出现心室漏博(P波之后无 QRS波跟随出现)还是心室漏博之前P-R间期固定,前者 属于文氏II房室传导阻滞,后者则属莫氏II房室 性传导阻滞,二者的予后与治疗则均有所不同。 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 4949 郑州大学第二附属医院 3、对P波与QRS波完全无固定的时间关系时,应注意 这种现象是一时性还是持续性,而且应注意P-P间隔 与R-R间隔的比较。如果P波与QRS波群无固定的时间 关系,而且心房率较心室率显著为快,则可能存在着 完全性房室传导阻滞,此时应该意QRS波的形态、时 限、频率,以确定室性节律点的位置。如心房率较心 室率缓慢,或两者频率比较接近时,很可能存在着房 室脱节。 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 5050 郑州大学第二附属医院 根据以上分析,可能解决以下间题： 1、基本心律的性质: 2、心律失常的类型,激动起源异常,激动传导异常,或二者 同时存在: 3、如属起源异常,应分析属间歇性还是持续性,发生机理 与窦性心律的影响。 4、如属传导异常,应分析病理性阻滞还是生理性阻滞(干 扰);激动传导阻滞的P波(心房、心室还是交界区),有无 数种传导阻滞同时存在。 5、P与QRS波有无关系,如果发生房室脱节,要弄清控制心 房的节律点；控制心室的节律点: 6、最后可确定属单纯性心律失常,还是罕见的复杂性心律 失常。 7、心律失常是否需要治疗,特别是有无紧急处理的必要。 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 5151 郑州大学第二附属医院 二、复合性心律失常的分析: 当两种或两种以上心律失常同时出现时,成为 复合性心律失常,其相互之间的关系有以下的四种 可能: 1、两种心律失常之间无因果关系,只是偶合: 2、两种心律失常之间可能互相演变,如房扑与房 颤;室速与室扑; 3、两种心律失常可由同一病因引起,如洋地黄中 毒引起的伴房室传导阻滞的阵发性房性心动 过速时,结性心动过速伴室性早博。 4、一种心律失常成为另一种心律失常的原因 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 5252 郑州大学第二附属医院 (一)提早出现的心博: 当基本心律规整而出现提早发生的心博时,-般有以下 几种可能:过早博动,并行心律,心室夺获,反复心律。对此 种情况的分析,应注意以下几点： 1、基本心律的性质:结性心律容易出现反复心律,窦性心律 与结性心律形成的房室脱节时,如有提早出现的心博,应注 意是否系心室夺获: 2、提早出现的QRS形态时限与基本心律是否一致,有无明显 畸形; 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 5353 郑州大学第二附属医院 3、提早出现的QRS之前有无P波(应注意P注可能 隐藏于T波之内),如有P注应注意其方向、形态 、P-R间期等: 4、如有多发性早博,应注意其配对时间是否一 致,如不相等,则应注意早博之间的时距是否成 倍数关系或有最大公约数; 5、提早出现的心博之后有无明显的代偿间歇及 其完整与否: 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 5454 房室交界性逸搏一夺获二联律 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 郑州大学第二附属医院 5555 窦性心律伴室性并行心律 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 郑州大学第二附属医院 5656 郑州大学第二附属医院 (二)心博间歇: 当心律基本规整而出现较长的间歇时,应考虑以下可 能：II房室传导阻滞,II窦房阻滞,窦性停博、受阻型 房早,受阻型结性早博以及隐匿性结性夺获,后二种情况比 较少见，对于此种情况的分析应注意以下几点: 1、间歇中仅QRS脱漏,还是P波与QRS波均发生脱漏; 2、如仅有QRS脱漏而无P波脱漏,也就是说有多余P波,此时 应注意此多余的P波是提早出现还是按规律出现,并注意形 态; 3、间歇是否为正常P-P间隔的整倍数,间歇前P-P间隔有无 逐渐缩短的现象; 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 5757 文氏型房室传导阻滞文氏型房室传导阻滞 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 郑州大学第二附属医院 5858 郑州大学第二附属医院 (三)延迟出现的心博 多为逸博,是由异位节律点发出的激动,它与过 早博动不同点在于前者是延迟发生的,而后者是提 早出现的。结性逸博偶尔合并室内差异性传导与室 性逸博不宜鉴别,确切的鉴别依靠室性融合波的出 现,室性融合波只见于室性逸博,而不见于交接性逸 博。 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 5959 窦性心律、完全性房室传导阻滞、房室交界性逸搏伴心房夺获 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 郑州大学第二附属医院 6060 郑州大学第二附属医院 (四)心室率缓慢而规律: 当心室率60次/分,而节律整齐时,有以下可能:结性心 律,完全性房室传导阻滞伴室性自博心律;窦性心2：1房室传 导阻滞,窦性心律伴有2:1窦房阻滞,房扑房室传导比例4:1, 受阻型交替性房早。对于此情况的分析注意以下几点: 1、每一个QRS波群之前或其后是否都有P波,如有P波应注意P 泼的形态、规律性与P-R间期(或R-P间期)的长短,如无P波应 注意是否为F波或f波的取代; 2、QRS波形态、时限、R-R间歇是否绝对规律或稍有不齐; 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 6161 3、心房与心室活动的关系,可根据P-R间期判 断二者之间有无固定关系，如P-R长短不一, 毫无规律,说明二者无关,如P-R(R-P)在每个 心博都是一致的，说明二者之间有肯定的关 系,此时应注意心房活动与心室活动的关系为 1:1、2:1或是4:1； 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 郑州大学第二附属医院 6262 郑州大学第二附属医院 (五)心室率快而规整: 心室率160次/分而规则时,应考虑:阵发性交接性心 动过速,阵发性房速,阵发性室速,房扑传导比例2:1,窦性 过速(成人160次/分少见),此种情况的分析应注意以下 ： 1、QRS形态时限是否正常,如呈宽大畸形, 注意是否呈右 束支阻滞形: 2、R-R间隔绝对规则还是稍有不齐: 3、每个QRS波之前或其后都有P波、P波形态、P-R与R-P 间期: 4、有无F波,如有可疑F波可压迫颈动脉窦减慢室率可使 被QRS-T覆盖的F波以暴露: 5、有无房室脱节: 6、有无心室夺获与室性融合波并注意QRS形态、时限是 否正常或接近正常。 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 6363 郑州大学第二附属医院 (六)心室率不规则: 当R-R间隔不规则时应考虑以下可能:显著的窦性心律 不齐,房颤、房扑伴不规则的房室传导阻滞,房速伴不规则 房室阻滞,短阵性心动过速,窦性心律伴有不规则的房室阻 滞,无规律性出现的多发性房早与室早,混合性心律。 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 6464 郑州大学第二附属医院 心房颤动，加速的交界性自搏心律合并房室交界区文氏型传出阻滞。 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 6565 (七)房性二联律:应注意以下几点: 1、首先确定基本心律性质; 2、P波的形态: 3、长的间歇是否为短的P-P间歇的倍数; 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 郑州大学第二附属医院 6666 郑州大学第二附属医院 (八)室性二联律;对此情况分析,应注意以下几点 1、基本心律的性质,这一点很重要; 2、一对QRS波中第二个QRS波群之前有无P波,P波的形态及 P-R间期长度； 3、一对QRS波中第二个QRS波群形态、时限是否与第-个 QRS波群相同,有无畸形,如呈宽大畸形,应注意其是否 呈右束支传导阻滞的图形; 4、长的R-R