妇产科课件---子宫内膜异位(资源共享,!)

奇怪的病人 女性，38岁,已婚2年未育，经期腹痛6个月 余，呈进行性加重。 妇科检查：宫颈糜烂，子宫正常大小，后 倾，活动欠佳，附件增厚压痛，子宫骶韧 带扪及触痛性结节。 腹腔镜检查如下： 1 子宫后壁和子宫直肠窝粘连，宫骶韧带、子宫下 部后壁浆膜面有紫褐色斑点或小泡 2 紫褐色斑点病理检查 镜下检查：在病灶中可见到子宫内膜上 皮、腺样结构、间质及出血。 3 4 概述 子宫内膜异位症是常见妇科疾病。在妇科剖腹 手术中，约5%15患者发现有此病;在因不 孕而行腹腔镜检患者中，1248有内膜异位 症存在。 定义 ：当具有生长功能的子宫内膜组织出现 在子宫腔以外的其他部位时称子宫内膜异位症 。 5 6 发病机制 此病属于良性病变，但有恶性行为（ 如远处转移和种植生长能力）。其原因 不明，目前有几种学说： 子宫内膜种植学说 淋巴及静脉播散学说 体腔上皮化生学说 免疫学说 7 1.子宫内膜种植学说 经血逆流学说 月经血：含子宫内膜腺上皮和间质细胞。 逆流：宫腔 输卵管 腹腔 盆腔腹膜 依据：见于先天性阴道闭锁或宫颈狭窄等患者。 直接种植学说 现象：腹壁切口处发现子宫内膜 病史：剖宫取胎术 推测：术时子宫内膜带至切口直接种植所致。 8 淋巴及静脉播散学说 现象：手或大腿的皮肤和肌肉发现子宫内膜 光镜检查：在盆腔静脉、淋巴管中发现有子 宫内膜组织 推测：可能是通过淋巴或静脉播散的结果。 9 病理 1. 异位内膜 随卵巢激素的变化而发生周 期性出血，伴周围纤维组织增生和粘连，以 致在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最后发 展为大小不等的紫蓝色实质结节或包块 。 2. 镜下检查 在病灶中可见到子宫内膜上 皮、腺样结构、间质及出血。但异位内膜反 复出血后，上述典型的组织结构可能被破坏 而难以发现 。 1.卵巢巧克力囊肿 最多见，80%累及一侧卵巢， 50%累及双侧卵巢。卵巢内含褐 色粘稠陈旧性血，并与周围形成致 密粘连，直径5-25cm不等。 2.宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁 下段:处于盆腔较低或最低处，与经血 中的内膜碎屑接触机会最多，故为内 膜异位症的好发部位。 10 子宫内膜异位, 子宫浆膜 11 12 13 临床表现 (1)痛经和持续下腹痛 (2)月经失调 (3)不孕 (4)深部性交痛 (5)其他特殊症状 继发性痛经是子宫内膜异位症的 典型症状。 时间：经期第一日最剧，以后逐 渐减轻，至月经干净时消失。 程度：与病灶大小不一定成正比 。较大的卵巢异位囊肿疼痛较轻， 而散在的盆腔腹膜小结节病灶反可 导致剧烈痛经。 少数晚期患者诉长期下腹痛，至 经期更剧。 正常妇女不孕率约为 15%，内膜异位症患 者可高达40%。 不孕的原因：组织广 泛粘连和输卵管蠕动 减弱。 1. 腹壁瘢痕，经期疼 痛，包块逐渐增大。 2.卵巢异位囊肿破裂 ，可引起突发性剧烈 腹痛，伴恶心、呕吐 和肛门坠胀。 14 15 16 观察到的临床现象 此病仅见于生育年龄妇女，以2545岁 妇女居多。 初潮前无发病者，绝经后或切除卵巢后 症状逐渐减轻。 妊娠可暂时阻止此病的发展。 17 【治疗】 1.期待疗法 ：适用于病变轻微、症状轻微患者， 随访观察。经期疼痛时，可用吲哚美辛、萘普生、 布洛芬等对症治疗。 2.药物治疗: 采用性激素治疗导致患者较长时间 闭经已成为临床常用药物疗法。 .假孕疗法 .假绝经疗法 .药物性卵巢切除 3.手术治疗： 适应症药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧 或生育功能仍未恢复者;卵巢内膜异位囊肿直径 56cm。 v此病仅见于生育年龄妇女 ，初潮前无发病者，绝经后 或切除卵巢后症状逐渐减轻 。妊娠可暂时阻止此病的发 展。 18 1.假孕疗法： 常用甲羟孕酮205Omg/d连续 6个月，或醋酸炔诺酮5mg/d，连续6个月。 机制：高效孕激素抑制垂体并直接作用于子宫内膜和异位 内膜，导致内膜萎缩和闭经。 2.假绝经疗法：达那唑（200mg，每日2-3次 ，从月经第一日开始，持续用药6个月。) 机制：此药能阻断垂体激素的合成和释放，从而使子宫内 膜萎缩导致患者短暂闭经，故称假绝经疗法。 3.药物性卵巢切除：促性腺激素释放激素激动剂 (GnRHa)-亮丙瑞林缓释剂或戈舍瑞林缓释剂。用药第二 个月后可达到闭经，其疗效与达那唑相近，均可缓解痛经 症状和提高受孕率。 19 【诊断及鉴别诊断】 凡育龄妇女有继发性痛经、进行性加重和不孕史 ，盆腔检查时们及盆腔内有触痛性结节或子宫旁 有不活动的囊性包块，即可初步诊断为子宫内膜 异位症。 辅助检查:腹腔镜检查（是目前诊断子宫内膜异位症 的最佳方法）和活组织病检方能最后确诊 。 鉴别:卵巢恶性肿瘤盆腔炎性包块子宫腺肌 病 20 【预防】 1. 防止经血逆流 先天性生殖道畸形应及时手术治疗。经期不作盆腔检查， 经期禁止性交。 2. 手术操作 剖宫取胎术，纱布垫保护切口;缝合子宫壁避免缝针 穿透子宫内膜层;关闭腹腔后，生理盐水洗净腹壁切口。 输卵管通畅试验，月经来潮前禁作 宫颈糜烂治疗：月经干净后3-7日内进行，以免下次 月经来潮时子宫内膜种植在尚未愈合的手术创面。 人工流产（负压吸宫术）吸管应缓慢拨出，压力缓降 21 助理医师历年考题 64子宫内膜异位症最主要的临床特点 是 A. 经期第12日出现腹痛 B. 两侧下腹剧烈疼痛 C经期腹痛伴发热 D经期腹痛伴肛门坠胀感 E继发性痛经、进行性加重 (E) 22 助理医师历年考题 77 子宫内膜异位症采用性激素疗法 的主要作用是 A镇静。止痛 ，对症治疗 B 调节月经周期 C减轻痛经程度 D促进排卵 E抑制内膜增生 (E) 23 30. 女性38岁,已婚未育，经期腹痛4个月余，呈进 行性加重。妇科检查：宫颈糜烂，子宫正常大 小，后倾，活动欠佳，附件增厚压痛，子宫骶韧 带扪及触痛性结节:最可能的诊断为： A 盆腔结核 B宫颈癌 C慢性盆腔炎 D子宫内膜异位症 E子宫肌瘤 助理医师历年考题 ( D ) 24 31. 女性28岁,已婚3年未孕。既往月经规 律，45/(2830)天，量中，近2年痛经 （+），妇科检查：宫颈糜烂，子宫后 倾，正常大小，活动度差。左侧附件可扪 及8cm8cm6cm囊性肿块，轻压痛。右 附件（-）。B超检查：左侧卵巢囊肿，诊 断为左侧卵巢巧克力囊肿。该患者选用的 治疗方法： A高效孕激素周期疗法 B经期用消炎痛对症治疗 C假孕疗法 D假绝经疗法 E 行左侧巧克力囊肿切除术 助理医师历年考题 （E） 25 28岁不孕妇女,痛经3年且逐渐加重,查子宫后壁有 2个触痛性硬韧结节,右侧附件区扪及超鸭卵大,活 动不良囊性肿物,压痛不明显 1. 本病例右侧附件区囊性肿物最可能是 A卵巢滤泡囊肿 B卵巢黄体囊肿 C卵巢内膜异位囊肿D多囊卵巢综