心肌梗死的新定义及对临床的指导意义

心肌梗死的新定义 及对临床的指导意义 陈宝霞 北京大学第三医院心内科 传统的心肌梗死的定义 WHO定义的心梗标准: l典型心肌缺血症状 l心电图(ECG)异常改变 l血清心肌酶学变化 两者或三者结合 Circulation 1979,59:607 目前状况 l肌钙蛋白(cTn) ：可检测到.1g心肌坏死,敏 感性和特异性更高的生化标志物未被广泛应用 l无创影像学技术：更精确 l操作相关的心肌梗死? l标准不统一：临床实践和科学研究带来困扰 l因此从流行病学调查、临床研究到公共卫生政策 的制定以及临床实践,都需要一个更为精确的心梗 定义。 ESC ACC AHA WHF l基于上述现状,欧洲心脏病学会(ESC)、美 国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA) 和世界心脏联盟(WHF)于2007年10月联合 颁布了全球心肌梗死的统一定义。 Journal of the American College of Cardiology 2007 by the European Society of Cardiology, the American College of Cardiology Foundation, the American Heart Association, and the World Heart Federation Published by Elsevier Inc. Vol. x, No. xx, 2007 ISSN 0735-1097/07/$32.00 doi:10.1016/j.jacc.2007.09.011 l临床上有与心肌缺血相一致的心肌坏死证 据时,应定义为心肌梗死 l满足以下五项标准之一,即可诊断为心肌梗 死 急性心肌梗死定义 急性心肌梗死定义 1、心脏生化标志物(cTn最佳)水平升高超 过参考值上限(URL)99百分位值,同时至少 伴有下述心肌缺血证据之一 l 缺血症状; l ECG提示新发缺血性改变新发ST-T改 变或新发左束支传导阻滞(LBBB); l ECG提示新发病理性Q波形成; l影像学证据提示新发局部室壁运动异常或 存活心肌丢失。 l2、突发心源性死亡(包括心脏停搏):通常伴 有心肌缺血的症状,伴随新发ST段抬高或新 发LBBB,和(或)经冠脉造影或尸检证实的新 发血栓证据,但死亡常发生在获取血标本或 心脏标志物升高之前。 急性心肌梗死定义 l3、与经皮冠脉介入治疗(PCI)相关的心肌梗 死: 基线cTn水平正常者接受 PCI后, 超过URL99百分位值的3倍 急性心肌梗死定义 l4、与CABG相关的心肌梗死:基线cTn水平 正常者接受冠脉搭桥术(CABG)后, 心脏标 志物水平超过URL99百分位值的5倍,同时 合并下述一项: ECG新发病理性Q波; ECG新发LBBB; 冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞; 新出现的存活心肌丢失的影像学证据。 急性心肌梗死定义 l5、病理发现急性心肌梗死。 急性心肌梗死定义 陈旧性心肌梗死定义 满足以下任何一项标准均可诊断为陈旧性 心肌梗死: l1、新出现的病理性Q波(伴或不伴症状)。 l2、影像学证据显示局部存活心肌丢失(变薄 或者无收缩),缺乏非缺血性原因。 l3、病理发现已经愈合或正在愈合的心肌梗 死。 心肌梗死临床分型 l1型由原发冠脉事件(如斑块侵蚀/破裂、裂隙或夹 层)引起的与缺血相关的自发性心肌梗死 l2型继发于氧耗增加或氧供减少(如冠脉痉挛、冠 脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压)导致 缺血的心肌梗死 l3型突发心源性死亡(包括心脏停搏),通常伴有心肌 缺血的症状,伴随新发ST段抬高或新发LBBB,和( 或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据,但死亡 常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前 l4a型与PCI相关的心肌梗死 4b型尸检或冠脉造 影证实与支架血栓相关的心肌梗死 l 5型与CABG相关的心肌梗死 心肌梗死对诊断条件要求 心肌梗死的临床表现 l典型的缺血症状：静息或用力时胸部、上 肢、下颌或上腹部的不适,呈弥散性,非局限 性,非体位性,不受局部运动影响,有时伴随呼 吸困难、大汗、恶心或晕厥,通常持续20分 钟以上。 l不典型的缺血症状 l无症状（通过生化、心电图、影像学技术 发现） 心肌梗死对诊断条件要求 l1病理： 查出长时间缺血所致心肌细胞坏死 l2生化：从血标本测出心肌细胞死亡的标志 l3心电图：显示心肌缺血和损伤电学证据 l4影像：室壁节段运动异常，心肌灌注减少 或缺失 诊断心肌梗死的现代技术诊断心肌梗死的现代技术 病理学特征和分期 l1、性质：凝固性坏死和(或)收缩带坏死 l2、大小：局灶坏死 小面积(小于左室心肌的10） 中面积(左室心肌的1030） 大面积(大于左室心肌的30） l3、部位：前、侧、下、后壁或间隔 病理学特征和分期 4、时间：心肌细胞的完全坏死需要24小时甚至更 长时间（取决于缺血区域的侧支循环、冠脉闭塞 的持续性/间歇性、心肌细胞敏感性） l进展期： 30体表面积者 l过度劳累者 心脏标志物的评价 cTncTn升高的非缺血性心脏病原因升高的非缺血性心脏病原因 lST段抬高 相邻2个导联新发ST段J点抬高:V2-V3导联 男性0.2 mV、女性0.15 mV,和(或)其他 导联0.1 mV lST段压低和T波改变 相邻2个导联新发ST段水平或下斜性压低 0.05 mV,和(或)相邻2个导联T波倒置0.1 mV合并高大R波或R/S1 心电图表现- 急性心肌缺血的急性心肌缺血的ECGECG表现表现( (无左心室肥厚和无左心室肥厚和LBBB)LBBB) lV2-V3导联Q波0.02s 或呈QS型 l两个相邻导联(I、aVL、V6;V4-V6;、 、aVF)中Q波0.03s,深度0.1 mV 或呈QS型 lV1-V2导联R波0.04s以及R/S1合并 直立T波(无传导缺陷) 心电图表现-陈旧性心肌梗死 心电图表现-混淆心梗诊断的ECG表现 假阳性 l 良性的早期复极 l LBBB l 预激 l Brugada综合征 l 心肌炎或心包炎 l 肺栓塞 l 蛛网膜下腔出血 l 代谢异常,如高钾血症 l J点异常 l 导联错位或采用Mason-Likar改良导联系统 l 胆囊炎 心电图表现-混淆心梗诊断的ECG表现 假阴性 l陈旧性心梗遗留Q波和(或)ST段持续抬高 l起搏心律 l LBBB 心电图表现-再发心梗 l缺血症状持续20分钟以上伴有2个以上相邻导 联新发Q波或ST段较之前抬高0.1 mV考虑为 再发心梗 lST段再次抬高也可见于致死性心脏破裂 PCI术中或术后可出现与自发心梗相似 的ECG异常改变。CABG术后也可出现新 的ST-T改变,但不必要诊断为心肌缺血。如 新出现病理性Q波,尤其合并心脏标志物水 平升高、新发室壁运动异常或血流动力学 紊乱时往往提示心肌梗死。 心电图表现-冠脉血运重建 心电图表现-心电图正常 心电图正常不能排除心 肌梗死的诊断（显微结构 ） 影像学检查 超声心动图、放射性核素心室造影、心肌 灌注显像(MPS)、磁共振成像(MRI)、心脏 正电子发射断层显像(PET)和CT等影像学 技术在诊断心肌缺血和急、慢性心梗方面 扮演着越来越重要的角色。 影像学检查 超声心动图:是一项具有良好空间和时间 分辨率的实时成像技术,在评价心肌厚度 、肥厚性和静息运动等方面具有优势。 放射性核素成像技术:放射性核素成像不 能发现小灶心梗（10g）,但仍是目前唯 一直接评价心肌细胞活性的检查手段。其 中ECG门控的核素成像是心肌运动、肥厚 度和整体功能的可靠评估方法。 MRI:心血管系统MRI具有高质量的空间分辨率 和良好的时间分辨率。目前MRI已成为评估心肌 功能的标准方法,而且理论上检测心梗的效力与 超声心动图相似,但在评价急性病症时由于费时 较长而较少应用。顺磁性造影剂的应用有助于评 价心肌灌注,并能增加慢性纤维化心梗的细胞外 间隙。 CT:梗死心肌起初在CT下呈现局灶性左室增强 减弱,而后在MRI钆造影剂对比下呈现增强延迟。 影像学检查 1、超声心动图 l急性缺血损伤后数分钟内可探测、定位、定范围 20%室壁厚度损伤所致阶段性室壁运动异常；也可 能由于陈旧性心梗、急性缺血、心肌钝抑或冬眠引 起。而其他非缺血性疾病也可导致局部存活心肌的 丢失，其诊断急性心梗的阳性预测值50% l可发现急性心梗的并发症 l 疑为心梗时阴性结果有助于排除心梗，9598 的阴性预测价值 l评价多种非缺血性急性胸痛的原因 影像学检查-心梗急性期 2、心电图门控的核素成像 l10g的急性心肌损害可出现心肌灌注缺损 l 疑为心梗时阴性结果有助于排除心梗 影像学检查-心梗急性期 l超声心动图可分析左心室的残余功能，有助于 推断预后 l运动或药物诱发的负荷超声心动图或放射性核 素显像技术可识别缺血心肌和存活心肌 lECG门控的核素成像是心肌运动、肥厚度和 整体功能的可靠评估方法。 l纤维化区域在高分辨率、造影剂增强的MRI显 像下呈延迟增强,从而可鉴别透壁瘢痕与内膜 下瘢痕 影像学检查-心梗愈合期和陈旧期 心肌梗死新定义的影响 l流行病学：会导致MI发病率上升而死亡率下降, 因此新的MI标准打乱了对疾病程度和演变过程 的监测工作，中心机构应以当前生化标志物为 基准的MI标准将从前的与使用最新的AMI标准 得出的数据分析 l临床试验：可能影响临床试验时病人的选择以 及试验的转归，以不同的定义作为终点将妨碍 试验结果的比较 新定义冠心病患者评估意义 诊断特殊类型的心肌梗死，预后不良 l4a型与PCI相关的心肌梗死 4b型尸检或冠脉造影证实与支架血栓相关的 心肌梗死 l 5型与CABG相关的心肌梗死 心肌梗死新定义 冠心病患者评估意义 l微型MI：cTn诊断较CK-Mb诊断增加 23% l大型MI：并发心律失常、心力衰竭、休 克为特点 两者具有连贯性 l新定义有助于诊断ACS ，影响其治疗和 转归 lSTEMI或新出现的LBBB，急诊再灌注梗 死相关血管效果明显，使梗死范围缩小 ，病死率降低，心力衰竭发生率降低。 （PCI或者溶栓，及抗血小板、抗凝治疗） lNSTEMI抗血小板，抗凝治疗