【精品课件教案ppt】 直接凝血酶抑制剂 诺保思泰-临床应用进展

直接凝血酶抑制剂 诺保思泰临床应用进展 哈尔滨医科大学附属第一医院 血管外科 刘冰 抗凝血药的种类 间接凝血酶和间接Xa因子抑制剂： 普通肝素 低分子肝素，磺达肝葵钠 直接凝血酶和直接Xa因子抑制剂： 水蛭素 比伐卢定 阿加曲班（诺保思泰） 利伐沙班 维生素K抑制剂 华法林 两类抗凝药物的不同作用位点 XII XI IX IXa VIIIa Ca2+ PF3X Va Xa Ca2+ PF3 F1+2 VIIa+III 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白 内源性凝血途径外源性凝血途径 AT(抗凝血酶) TAT(凝血酶-抗凝血酶复合体) 两类凝血酶抑制剂作用机制 FPA FDP、D-D 间接凝血酶抑制剂 肝素、低分子肝素 直接凝血酶抑制剂 阿加曲班 纤溶酶 肝素的局限性 肝素是一种凝血酶间接抗凝剂，优点是起效快， 抗凝作用强，所以大、中剂量应用是需要定时实 验室严格监测凝血指标。 个体敏感差异，抗凝血酶(ATIII)水平和某些干扰 凝血指标等的影响,实验室检查有时难以起到指导 安全应用肝素的作用 肝素诱发血小板减少综合症（HIT)也有致命危险 ，大出血和致命性出血者也会见到 ，有点令人“ 惊恐”之感，严重影响肝素的临床应用 。 王嘉桔等 Chinese Journal of Thrombosis and Hemostasis 2007 13 (4) 直接凝血酶抑制剂阿加曲班概述 诺保思泰（化学名：阿加曲班Argatroban）是由日本三菱化 学和神户大学于1978年共同研制合成的直接凝血酶抑制剂,阿 加曲班于1990年获得批准应用临床，其适应症有： 慢性动脉闭塞症 抗凝血酶缺乏时的体外循环 脑血栓急性期 2000年被美国FDA批准用于治疗肝素诱发的血小板减少症及 血栓症（HIT/HITTS） 组织因子 凝血酶原凝血酶 诺保思泰 血小板聚集纤维蛋白形成血管收缩 血纤维蛋白原 血纤维蛋白 聚合体 稳定血纤维蛋白 纤维蛋白溶酶 分解（迅速）分解（缓慢） 正反馈增强凝血 瀑布反应 选择性抗凝血酶的作用机理 与凝血酶独特的结合方式 电镜下照片 分子量：527 阿加曲班对凝血酶高度选择性 丝氨酸蛋白酶 酶活性阻碍浓度 Ki(uM) 凝血酶（人） 凝血酶（牛） 胰蛋白酶（牛） Xa因子（牛） 血纤维蛋白溶酶（牛） 血浆血管舒缓素（牛） 0.039 0.019 5.0 210 800 1500 Kikumoto,R.,et al.:Biochemistry,23,85(1984) Okamoto,S.,et .:Biochem.Biophys.Res.Commun.101.440(1981) 健康成人(一次用药) 长泽洋等：临床药理12.359（1981） 血药浓度的变化 给 6 例健康成人分别静脉滴注诺保思泰 6mg， 发现APTT迅速延长, 30分钟后基本 达到峰值. 静脉滴注肝素2000U时,发现APTT延 长缓慢,120分钟后亦未达到峰值. 与肝素相比,诺保思泰所导致的APTT 延长的个体差异较小。 抗凝血作用迅速 静脉滴注 肝素 2, 000U/2小时 诺保思泰 6mg/2小时 220 180 140 100 80 0 30 60 120 150 180 240 360 活 化 部 分 凝 血 活 酶 时 间 延 长 率 (%) 时 间（分钟） 平均值标准差 n=6 福武胜幸，他：循环器科，29（2）：190-196 ，1991 对APTT的影响 抗凝血酶作用具有可逆性 给5例健康成人静脉滴注诺保思泰 9.0mg/3 小时，重复进行三次后， 发现 每次 PTT 都在滴注开始迅速升高 ，并达到峰值。 滴注结束后则迅速恢复正常。 使用后如并发出血，立即 停药后可减少出血倾向。 诺保思泰 9mg/3小时 n=5 时 间（小时） 部 分 促 凝 血 酶 原 激 酶 时 间 （秒） 100 50 0.1 0 0 2 4 24 26 28 48 50 52 72 阿 加 曲 班 血 浆 中 药 物 原 形 浓 度 (/ml) 连续给药时对PTT的影响 16)长泽 洋，他临床药理12(3):359-375,1991 用药量 （mg/30分钟） APTT（秒）出血时间（分） 9.0mg用药前 用药后 55.97.4 128.9 13.3（2.31倍） 4.2 1.8 3.5 2.7 （0.83倍） 4.5mg用药前 用药后 56.1 2.9 110.1 10.8 （1.96倍） 3.1 0.6 3.3 0.8 （1.06倍） 2.25mg用药前 用药后 58.2 4.9 91.2 7.4 （1.57倍） 2.4 0.3 2.7 0.4 （1.13倍） 1次给药时凝血时间的延长 长泽洋 等：临床药理，12，359（1981） 对凝血时间的影响 对凝血块内凝血酶的影响 N,Christopher et al.:Thrombosis and Haemostasis 72(3):381-386,1994 （nM） N,Christopher et al.:Thrombosis and Haemostasis 72(3):381-386,1994 对凝血块内凝血酶的影响 0.0010 0.0100.101.00010.000(U/ml ) 皮肤微循环血流量的增加 杉原浩等：医学和药学 31，811（1994） ABI值的改善 赤速道等：医学和药学 30，409（1993 ） ABI=踝部动脉血压/ 同侧上臂肱动脉血压 用法用量：诺保思泰10mg，每日1次，每次2-3小时静点 阿加曲班的作用特点 分子量小 无抗原性 半衰期短 临床易于监控 抗凝作用可逆，使用安全 主要由肝脏代谢, 严重肾衰患者也可使用 抗凝作用起效快。在静点10mg后30分钟活化部分凝血活酶 时间(APTT)延长即达到高峰。 不仅可以抑制游离凝血酶，同时因为分子量比较小而容易 进入血栓，直接灭活与纤维蛋白结合的凝血酶。有较好的 量效关系和耐受性。 药物相互作用小，不需要调整剂量。 诺保思泰的半衰期短,1530分钟,停药后在24小时内 APTT即可恢复到用药前的水平。它清除的半衰期3951分 钟。但其抑制凝血酶产生的活性作用却能持续较长时间。 诺保思泰是在肝脏内代谢，不受肾功能的影响，因而当肾 功能不全时不需减量应用。 阿加曲班的作用特点 王嘉桔等 Chinese Journal of Thrombosis and Hemostasis 2007 13 (4) 慢性动脉闭塞症的临床疗效 诺保思泰的临床应用 动脉粥样物质不断扩大 Clin Cardiol 2002; 25: 3 - 10. 慢性动脉闭塞症（ASO）的疾病特点 阿加曲班肝素低分子肝素 分子量52712000约5000 AT依赖非依赖依赖依赖 作用部位IIaIIa 、 XaXa 作用方式可逆不可逆不可逆 作用强度强非常强强 剂量反应曲线缓慢急剧缓慢 半衰期15-30分钟受剂量影响110分钟 抗原性+ 抗凝药物比较 继发血栓形成 外周动脉管腔狭窄 完全阻塞 慢性动脉闭塞症的治疗 q 控制危险因素：戒烟、降压、调脂、控制血糖等 q 抗血小板 q 抗凝治疗 q 改善微循环 q 降纤治疗 q 溶栓治疗 q 血运重建：介入和外科治疗 q 其它 Clin Cardiol 2002; 25: 3 - 10. ASO抗凝血酶治疗的适应症 慢性动脉闭塞症（ASO、TAO） （四肢溃疡、静息痛及冷感 门诊患者 门诊随访患者的保守治疗 住院患者 不适合手术患者的保守治疗 进行血运再建术，血管内手术 （PTA等）患者的术后管理 选择性凝血酶直接抑制剂 诺保思泰 注射剂 阿加曲班用法阿加曲班用法 、用量、用量 成人每次1支（相当于阿加曲班10mg） 用输液稀释后，每天2次，每次进行2-3小时 静脉滴注 应视年龄、症状不同、适当地增减药量 总体改善率74.5%（日本） 总体改善率（ %） n=153人 田边达三等：临床医药，2，1635 不同症状的改善率 田边达三等：临床医药，2，1635 症状（病例数） 中国协和医科大学北京协和医院 ，北京安贞医院 1999 总体有效率（中国） 有效改善下肢溃疡(中国) 北京协和医院、安贞医院1999 ASO患者PTA术后的抗凝治疗 诺保思泰的临床应用 ASO患者PTA术后的抗凝疗法 东京大学 第二内科 东丸贵信 对 象：闭塞性动脉硬化症患者22例 PTA术病变部位 Laser angioplasty +balloon angioplasty(BA) laser angioplasty+BA +direct atherctomy(DA) balloon angioplasty direct atherctomy(DA 6例 3例 10例 3例 髂 总 动 脉 10例 股 总 动 脉 4例 股 浅 动 脉 6例 腘 动 脉 2例 方法：诺保思泰10mg 2次/日，术后静点7天 ASO患者PTA术后的抗凝疗法 结 果：在22个病变处实施PTA，有19个病成功了， 随访的17例患者中16例event free, 1例有new lesion 再实施PTA 22 lesions 3 lesions 2 lesions1 lesions 2 lesions 1 lesion1 lesion1 lesion16 lesions 17 lesions 19 lesions Success Event free New lesion PTA Re-PTAbypass Medicalbypass 东京大学 第二内科 东丸贵信 对糖尿病性皮肤溃疡合并ASO的 肾透析患者的疗效 病 例：50岁 女性 诊 断 名：闭塞性动脉硬化症，糖尿病性皮肤溃疡 合 并 症：糖尿病性肾功能衰竭 病 史：右第2趾尖部出现水泡1个月，来院就诊时右第2趾尖部出现坏死性的出血性水泡， 同时伴有肿胀，青紫。 PGE1 20ug/日点滴，抗生素点滴，抗生素软膏外用。 4周后，坏死性出血性水泡有改善，但形成了溃疡， 深部肉芽组织生长差，未形成上皮。 临床经过：口服及外用药不改变，停用PGE1，为了改善微循环障碍开始静脉滴注 诺保思泰20mg/日。 使用2周后先是病变部生成肉芽组织，后又产生了 上皮，趾尖部的皮肤颜色良好，青紫也有改善。 使用3周后溃疡仅残留痂皮，基本愈合。 使用诺保思泰22日，出院时已完全愈合。 不良反应：本药物未出现不良反应 对糖尿病性皮肤溃疡合并ASO的 肾透析患者的疗效 入院时 治疗开始时 治疗2周时 治疗3周时 出院时 对DVT的抗凝治疗效果 93.3% 73.45% 80.53% 总有效率 50 100 疼痛肿胀下肢沉重感 冲击疗法：阿加曲班20mg静滴Bid*5天 （d1d5）。 阿加曲班20mg静滴qd*5天（d6d10) 。 一般疗法：阿加曲班20mg静滴qd*10天（大于70岁严重的心肺疾病）。 同时行凝血功能监测。 N: 94例 病程大于10天以上。 用其它治疗