15.小儿肺高压的诊治进展 ppt课件

小儿肺高压的诊断和治疗进展小儿肺高压的诊断和治疗进展 广东省人民医院心儿科广东省人民医院心儿科 张张 旭旭 正常肺循环的压力和阻力正常肺循环的压力和阻力 正常肺循环处于低压低阻状态，正常肺动正常肺循环处于低压低阻状态，正常肺动 脉收缩压为脉收缩压为15-30 mmHg15-30 mmHg，平均压为，平均压为10-20 10-20 mmHgmmHg，肺血管阻力，肺血管阻力 30 mmHg 30 mmHg 肺动脉平均压（肺动脉平均压（mean mean Pulmonary Pulmonary Arterial Arterial PressurePressure，mPAPmPAP） 20 mmHg 20 mmHg 肺动脉舒张压（肺动脉舒张压（diastolic diastolic Pulmonary Pulmonary Arterial Arterial PressurePressure，dPAPdPAP） 15 mmHg 15 mmHg 肺高压的定义肺高压的定义 WHOWHO定义：定义： mPAPmPAP在安静状态下在安静状态下 25 25 mmHgmmHg，在活动时，在活动时 30 30 mmHgmmHg；如诊断为肺动脉高压，则还需要：肺毛；如诊断为肺动脉高压，则还需要：肺毛 细血管楔压（细血管楔压（Pulmonary Pulmonary Capillary Capillary Wedge Wedge PressurePressure ，PCWPPCWP） 15 15 mmHgmmHg，以及肺血管阻力（，以及肺血管阻力（ Pulmonary Pulmonary Vascular Vascular ResistanceResistance，PVRPVR） 240 240 dyndyn s s cmcm-5 -5。该定义适用于成人和儿童。 。该定义适用于成人和儿童。 儿科患者：肺动脉收缩压与体循环收缩压之比（儿科患者：肺动脉收缩压与体循环收缩压之比（ Pp/PsPp/Ps） 0.3 0.3。 肺高压的程度表达肺高压的程度表达 以以sPAPsPAP评价：评价： 轻度：轻度：30 mmHg 0.75Pp/Ps 0.75 肺血管阻力（肺血管阻力（PVRPVR）的评估）的评估 肺小动脉阻力：能比较准确的反应肺血管阻肺小动脉阻力：能比较准确的反应肺血管阻 力，是最常用的反映肺血管床状况的参数力，是最常用的反映肺血管床状况的参数 。 正常：正常：47-160 47-160 dyndyn s s cm-5cm-5（0.6-2 0.6-2 WoodWood单单 位）位） 轻度升高：轻度升高：160-400 160-400 dyndyn s s cm-5cm-5（2-5 2-5 WoodWood 单位）单位） 中中- -重度升高：重度升高： 400 400 dyndyn s s cm-5cm-5（5 5 WoodWood单位）单位） 肺血管阻力（肺血管阻力（PVRPVR）的评估）的评估 全肺阻力：也是反映肺血管阻力和肺血管床状况的全肺阻力：也是反映肺血管阻力和肺血管床状况的 指标之一，未考虑肺毛细血管楔压的高低，精确指标之一，未考虑肺毛细血管楔压的高低，精确 性不如肺小动脉阻力。性不如肺小动脉阻力。 正常：正常：200-300 200-300 dyndyn s s cm-5cm-5（2.5-3.7 2.5-3.7 WoodWood单位单位 ） 轻度升高：轻度升高：300-440 300-440 dyndyn s s cm-5cm-5（3.7-5.5 3.7-5.5 WoodWood 单位）单位） 中中- -重度升高：重度升高： 450 450 dyndyn s s cm-5cm-5（5.6 5.6 WoodWood单单 位）位） 肺血管阻力（肺血管阻力（PVRPVR）的评估）的评估 肺循环阻力与体循环阻力之比（肺循环阻力与体循环阻力之比（Rp/RsRp/Rs）：）： 正常：正常：Rp/Rs 90%90% 钙拮抗剂钙拮抗剂 抗凝抗凝 正性肌力药物：洋地黄类正性肌力药物：洋地黄类 循证依据：循证依据： 在在1717名肺动脉高压伴右心衰竭患者中进名肺动脉高压伴右心衰竭患者中进 行的非对照性单剂量研究，发现心输出量行的非对照性单剂量研究，发现心输出量 轻度改善；轻度改善； 根据慢性心力衰竭患者洋地黄研究的观根据慢性心力衰竭患者洋地黄研究的观 察结果推断察结果推断 利尿药利尿药 常用袢利尿剂（速尿）和醛固酮拮抗剂（常用袢利尿剂（速尿）和醛固酮拮抗剂（ 安体舒通）安体舒通） 适应证：适应证：PHPH合并右心衰时减少容量负荷合并右心衰时减少容量负荷 循证依据：没有对照研究数据；从慢性心循证依据：没有对照研究数据；从慢性心 力衰竭患者的观察中推断。力衰竭患者的观察中推断。 吸氧：维持吸氧：维持SaO290%SaO290% 循证依据：没有对照研究数据循证依据：没有对照研究数据 肺动脉高压不是一种肺实质性疾病，而是肺动脉高压不是一种肺实质性疾病，而是 由于肺脏的血液灌注减少导致症状产生，由于肺脏的血液灌注减少导致症状产生， 补充氧气对于肺动脉高压患者的氧饱和度补充氧气对于肺动脉高压患者的氧饱和度 影响非常小（海平面），但对于居住在海影响非常小（海平面），但对于居住在海 拔较高地方的人群可能有一定帮助拔较高地方的人群可能有一定帮助 减少缺氧性肺血管收缩减少缺氧性肺血管收缩 帮助缓解症状，尤其是对于疾病晚期患者帮助缓解症状，尤其是对于疾病晚期患者 钙拮抗剂钙拮抗剂 适应证：适应证：急性血管反应试验阳性的患者急性血管反应试验阳性的患者 可选药物：可选药物：长效硝苯地平、地尔硫卓、氨氯地平长效硝苯地平、地尔硫卓、氨氯地平 等，维拉帕米由于具有较强的负性肌力作用而不等，维拉帕米由于具有较强的负性肌力作用而不 推荐使用推荐使用 作用机制作用机制: :抑制抑制Ca2+Ca2+内流入血管平滑肌细胞，导致内流入血管平滑肌细胞，导致 肺动脉血管舒张；必须有可作用的平滑肌细胞肺动脉血管舒张；必须有可作用的平滑肌细胞( (“ “ 可扩张的可扩张的” ”) )；不清楚在；不清楚在PHPH中有无疾病修正作用中有无疾病修正作用 剂剂量：大量：大剂剂量，逐步个体化加量（量，逐步个体化加量（心心绞绞痛的痛的剂剂 量），可能增加不良反量），可能增加不良反应应的的风险风险 ( (肺水肺水肿肿, ,系系统统性性 低血低血压压, ,右心室衰竭右心室衰竭) ) 循证依据：循证依据：2 2个非对照研究，个非对照研究，1 1个回顾性研究个回顾性研究 抗凝治疗抗凝治疗 推荐药物：华法林推荐药物：华法林 作用机制：抑制维生素作用机制：抑制维生素K K依赖性凝血因子的合成，依赖性凝血因子的合成， 也可能有直接的抗血小板作用，可防止已经存在也可能有直接的抗血小板作用，可防止已经存在 肺脏小动脉中的血栓形成或扩大，对已经形成的肺脏小动脉中的血栓形成或扩大，对已经形成的 血栓的溶解没有直接作用，也不会逆转已经存在血栓的溶解没有直接作用，也不会逆转已经存在 的损伤。的损伤。 治疗目标：治疗目标：INR 2.0-2.5INR 2.0-2.5 副反应：出血副反应：出血 循证依据：华法林改善循证依据：华法林改善IPAHIPAH患者的生存率（小规患者的生存率（小规 模、非控制的前瞻性和回顾性研究）模、非控制的前瞻性和回顾性研究） 靶向特异性治疗靶向特异性治疗 NONO PDE-5PDE-5抑制剂抑制剂 PGI2PGI2及其衍生物及其衍生物 内皮素受体拮抗剂（内皮素受体拮抗剂（Endothelin-1 Endothelin-1 Receptor AntagonistReceptor Antagonist，ETRAETRA） NONO 吸入途径给药吸入途径给药 剂量易掌控剂量易掌控 在在IPAHIPAH和和CHDCHD相关相关PHPH，吸入，吸入NONO改善气体交改善气体交 换，选择性降低肺血管阻力换，选择性降低肺血管阻力 长期给药：负反馈引起长期给药：负反馈引起NONO耐受，撤药反应耐受，撤药反应 PDE-5PDE-5抑制剂抑制剂西地那非（西地那非（sildenafilsildenafil ） 优点：扩张肺血管，不增加优点：扩张肺血管，不增加PCWPPCWP；增强吸；增强吸 入性入性NONO的效果；的效果；NONO撤药过程中预防撤药过程中预防PHPH反反 跳跳 缺点：有下调效应，长期使用尚待评估缺点：有下调效应，长期使用尚待评估 副反应：头痛、面色潮红、消化不良、鼻副反应：头痛、面色潮红、消化不良、鼻 出血出血 循证依据：循证依据：SUPERSUPER试验试验 SUPERSUPER试验试验 Sildenafil Use in Pulmonary HypertensionSildenafil Use in Pulmonary Hypertension 随机双盲安慰剂控制随机双盲安慰剂控制 对象：对象：IPAH,CTDIPAH,CTD相关相关PAH,CHDPAH,CHD术后的术后的PAHPAH 时间：时间：1212周周 剂量：剂量：20-80mg tid20-80mg tid 结论：改善结论：改善6MWD6MWD、FCFC、血流动力学、血流动力学 前列环素及其衍生物前列环素及其衍生物 前列环素前列环素依前列醇（依前列醇（epoprostenolepoprostenol） 衍生物：衍生物： 贝前列素（贝前列素（beraprostberaprost） 曲前列素（曲前列素（treprostiniltreprostinil） 伊洛前列素（伊洛前列素（iloprostiloprost） 依前列醇依前列醇 与与NONO有协同效应，有协同效应，NONO无效时可能有效无效时可能有效 可应用于可应用于NONO撤药过程中撤药过程中 给药方法：中心静脉置管持续给药给药方法：中心静脉置管持续给药 剂量：起始剂量：起始2ng/kg/min,2ng/kg/min,逐渐增加至逐渐增加至25-25- 40ng/kg/min40ng/kg/min 副反应：面色潮红、恶心腹泻、皮疹、头副反应：面色潮红、恶心腹泻、皮疹、头 痛、下颌痛、骨骼肌肉痛痛、下颌痛、骨骼肌肉痛 依前列醇的循证依据依前列醇的循证依据 IPAHIPAH： 开放标签、随机试验开放标签、随机试验 改善改善FCFC、6MWD6MWD、血流动力学、生存率、血流动力学、生存率 CTDCTD相关性相关性PAHPAH： 多中心、开放标签、随机试验多中心、开放标签、随机试验 显著改善显著改善6MWD6MWD和血流动力学，不增加死亡率和血流动力学，不增加死亡率 CHDCHD、HIVHIV、门脉高压相关性、门脉高压相关性PAHPAH： 观察性研究观察性研究 贝前列素贝前列素 口服前列环素衍生物口服前列环素衍生物 循证依据：循证依据： 随机、双盲、安慰剂控制试验随机、双盲、安慰剂控制试验 3-63-6个月改善个月改善6MWD6MWD，9-129-12个月无明显改善个月无明显改善 曲前列素曲前列素 给药途径：皮下注射、静脉注射给药途径：皮下注射、静脉注射 副反应：注射部位疼痛或红斑、头痛、恶副反应：注射部位疼痛或红斑、头痛、恶 心、腹泻心、腹泻 曲前列素的循证依据曲前列素的循证依据 1212周多中心、随机、安慰剂控制试验周多中心、随机、安慰剂控制试验 对象：对象：IPAHIPAH、CTDCTD或或CHDCHD相关性相关性PAHPAH 轻度增加轻度增加6MWD6MWD，剂量相关性，剂量相关性 另一项开放标签的研究另一项开放标签的研究 改善改善6MWD6MWD和血流动力学和血流动力学(mPAP,PVR,CI)(mPAP,PVR,CI) 伊洛前列素伊洛前列素 吸入途径给药吸入途径给药 每天给药每天给药6-96-9次次 副反应：咳嗽、面色潮红、头痛、下颌痛副反应：咳嗽、面色潮红、头痛、下颌痛 长期应用效果尚不确切长期应用效果尚不确切 单药治疗下，单药治疗下，IPAHIPAH患者患者1 1、2 2、3 3年无病存活年无病存活 率分别为率分别为5353、2929、20%20% 伊洛前列素的循证依据伊洛前列素的循证依据 多中心、随机、安慰剂控制的试验（多中心、随机、安慰剂控制的试验（AIRAIR） 时间：时间：1212周周 对象：对象：IPAHIPAH，CTDCTD、食欲抑制剂或无法手、食欲抑制剂或无法手 术的慢性肺血栓栓塞症相关性术的慢性肺血栓栓塞症相关性PHPH 结论：改善结论：改善6MWD6MWD和和FCFC，不伴有临床状况，不伴有临床状况 的恶化的恶化 ETRAETRA 非选择性非选择性ETRAETRA：波生坦（：波生坦（bosentanbosentan） 选择性选择性ETRAETRA：sitaxsentansitaxsentan，ambrisentanambrisentan 波生坦波生坦适应证和禁忌证适应证和禁忌证 适应证：适应证： WHO FC III-IVWHO FC III-IV级的级的IPAHIPAH患者或硬皮病相关性患者或硬皮病相关性 PAHPAH患者患者 禁忌证：禁忌证： 中重度肝损害（转氨酶中重度肝损害（转氨酶3ULN3ULN） 孕妇孕妇 1212岁以下儿童岁以下儿童 禁忌与禁忌与CsACsA或格列本脲联用或格列本脲联用 波生坦波生坦用法用量用法用量 成人：起始成人：起始62.5mg bid62.5mg bid，4 4周后周后125mg bid125mg bid 儿童：儿童： 10-20kg10-20kg：起始：起始31.25mg qd31.25mg qd，4 4周后周后31.25mg bid31.25mg bid 20-40kg20-40kg：起始：起始31.25mg bid31.25mg bid，4 4周后周后62.5mg bid62.5mg bid 40kg40kg以上同成人以上同成人 1212岁以下儿童用药经验不足岁以下儿童用药经验不足 无无3 3岁以下儿童用药经验岁以下儿童用药经验 波生坦波生坦副反应副反应 肝功能损害（肝功能损害（111