肺栓塞的急诊救治ppt课件(1)

肺栓塞的急诊救治肺栓塞的急诊救治 1 相关概念相关概念 n n 肺血栓栓塞肺血栓栓塞 PTEPTE（pulmonary pulmonary thromboembolismthromboembolism ） n n 肺栓塞肺栓塞 PE PE （pulmonary embolism)pulmonary embolism) n n 肺梗死肺梗死 PI PI （pulmonary infarction)pulmonary infarction) n n 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 DVT (deep venous thrombosis)DVT (deep venous thrombosis) n n 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 VTE (venous VTE (venous thromboembolismthromboembolism) ) 2 定义定义 n n PEPE：各种栓子阻塞肺动脉：各种栓子阻塞肺动脉, , 其发病原因为一组疾其发病原因为一组疾 病或临床综合征，包括病或临床综合征，包括PTEPTE、脂肪栓塞、羊水栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞 、空气栓塞等。、空气栓塞等。 n n PTEPTE：为肺栓塞的最常见类型。：为肺栓塞的最常见类型。 n n PIPI：指肺动脉发生栓塞后，其支配的肺组织因血：指肺动脉发生栓塞后，其支配的肺组织因血 流受阻或中断而发生坏死。流受阻或中断而发生坏死。 n n DVTDVT与与PTEPTE为同一种疾病在不同部位、不同阶段的为同一种疾病在不同部位、不同阶段的 表现，二者合称静脉血栓栓塞症（表现，二者合称静脉血栓栓塞症（VTEVTE）。）。 3 PE and DVTPE and DVT 4 肺栓塞特点肺栓塞特点 n n 发病率高发病率高在心血管疾病中仅次于冠心病和高在心血管疾病中仅次于冠心病和高 血压。血压。 n n 易漏诊和误诊易漏诊和误诊国内对肺栓塞的警惕性不高。国内对肺栓塞的警惕性不高。 n n 不经治死亡率高不经治死亡率高可高达可高达20-30%20-30%，死亡率占全，死亡率占全 死亡原因的第三位。死亡原因的第三位。 5 VTEVTE的原发危险因素：的原发危险因素： 抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子异常 高同型半胱氨酸血症 抗心脂抗体综合征 纤溶酶原激活物抑制因子过量 凝血酶原20210A基因变异 因子缺乏 因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗） 纤溶酶原不良血症 蛋白S缺乏 蛋白C缺乏 6 VTEVTE的的继发继发易患因素易患因素 （ESC2008ESC2008急性肺栓塞指南）急性肺栓塞指南） 易患因素 患者相关 环境相关 强易患因素（OR10） 骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素（OR2） 卧床3天 久坐不动 （如长途车或空中旅行） 年龄增长 腹腔镜手术 （如胆囊切除术） 肥胖 怀孕/产前 静脉曲张 易患因素 患者相关 环境相 关 中等易患因素（OR 29） 膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向 7 评价危险因素评价危险因素 8 病理生理病理生理 肺栓塞 肺动脉压力 右心负荷 右心扩大 右心功能 体循环淤血 左心功能 心输出量 低血压、休克 肺血流 肺泡表面活性物质 毛细血管通透性 肺泡萎陷、顺应性 通气/血流失调 低氧血症、低碳酸血症 9 病理：病理： 10 临床表现临床表现 n n 多种多样，缺乏特异性多种多样，缺乏特异性 n n 最常见症状：呼吸困难、气促最常见症状：呼吸困难、气促80-90%80-90% 胸痛胸痛 40-70%40-70% n n 肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血 不足不足30%30%患者同时出现患者同时出现 11 体征体征 1.1.肺动脉高压及右心功能衰竭的体征肺动脉高压及右心功能衰竭的体征 颈静脉充盈或搏动颈静脉充盈或搏动 右心室抬举样搏动右心室抬举样搏动 肺动脉第肺动脉第2 2音亢进音亢进 三尖瓣区返流性杂音三尖瓣区返流性杂音 室性或房性奔马律室性或房性奔马律 心律失常心律失常 2.2.下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、僵硬下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、僵硬 、色素沉着和浅静脉曲张等、色素沉着和浅静脉曲张等 12 我院急诊科资料 北京大学人民医院 1992-2001年63例急诊肺栓塞病人分析 13 ESC2000ESC2000年急性肺栓塞临床分型年急性肺栓塞临床分型 n n 大面积大面积PTEPTE（massive PTEmassive PTE）：低血压和）：低血压和 休克休克 n n 非大面积非大面积PTEPTE（non-massive PTE)non-massive PTE)：不符：不符 合大块标准。合大块标准。 n n 次大面积次大面积PTE PTE (sub-massive (sub-massive PTE)PTE)：临床：临床 出现右心功能不全、或超声心动有右室出现右心功能不全、或超声心动有右室 运动减弱（右室前壁运动幅度小于运动减弱（右室前壁运动幅度小于5mm5mm） 14 20082008年年新版指南建议新版指南建议 以危险分层取以危险分层取代代临床分型临床分型 n急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、 分布及解剖学负荷不呈平行关系。 n急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期死亡 （即住院或发病后30天死亡率）危险程度密切 相关。 n指南建议以“高危、非高危”替代以往“大面 积、次大面积、非大面积”肺栓塞术语。 15 2008年ESC急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征休克 低血压a 右心室功能不全 超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性 a：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上，除外新出现 的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。 16 2008年ESC指南急性肺栓塞危险分层 早期死亡风险危险分层指标推荐治疗 临床表现 右心室功能不全心肌损伤 （休克或低血压） 高危 + a a 溶栓或栓子切除术 (15%) 中危 + + (3-15) + 住院治疗 + 低危( 20ng/mLFDP 20ng/mL 23 心电图：心电图：2007-11-28 2007-11-28 16:1016:10 24 胸部增强胸部增强CTCT 25 结论结论 n n 肺动脉栓塞（累及右肺动脉主干、中叶肺动脉栓塞（累及右肺动脉主干、中叶 及下叶肺动脉，左上、下肺动脉主干及及下叶肺动脉，左上、下肺动脉主干及 分支）分支） 26 Case 2Case 2 n n 刘斌斌，男性，刘斌斌，男性，2020岁，大学生岁，大学生 n n 主诉：胸闷、胸痛主诉：胸闷、胸痛2 2小时伴晕厥小时伴晕厥3 3次次 27 n n 患者患者20042004年年1010月月9 9日日2pm2pm静坐时无明显诱因突感静坐时无明显诱因突感 胸闷、胸痛，伴头晕、心悸及大汗，持续不缓胸闷、胸痛，伴头晕、心悸及大汗，持续不缓 解，随后突然出现晕厥，持续约解，随后突然出现晕厥，持续约2-3min2-3min后自行后自行 恢复，在其后恢复，在其后1010分钟又发生分钟又发生2 2次晕厥，无大小次晕厥，无大小 便失禁，无抽搐及肢体活动障碍，无咯血及呕便失禁，无抽搐及肢体活动障碍，无咯血及呕 血，由血，由120120急送至我院急诊。急送至我院急诊。 28 既往史既往史 n n 患者经常通宵上网，患者经常通宵上网，1 1个月前曾无明显诱个月前曾无明显诱 因出现左下肢肿胀、疼痛，未诊治。因出现左下肢肿胀、疼痛，未诊治。 29 急诊查体急诊查体 查体：查体： T T：36.8 P36.8 P：131131次次/ /分分 R R：24 24 次次/ /分分 BPBP： 117/68mmHg SpO2 95117/68mmHg SpO2 95（鼻导管吸氧（鼻导管吸氧5L/min5L/min） 神志清楚，面色青灰，脉搏细速，双肺未闻及干湿性神志清楚，面色青灰，脉搏细速，双肺未闻及干湿性 罗音，心率罗音，心率131131次次/ /分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及 杂音。腹部无异常体征，双下肢无凹陷性水肿。双小杂音。腹部无异常体征，双下肢无凹陷性水肿。双小 腿周径于髌骨下缘腿周径于髌骨下缘15cm15cm，左侧，左侧38.5cm38.5cm，右侧，右侧38cm38cm。 30 急诊辅助检查急诊辅助检查 血气血气（鼻导管吸氧（鼻导管吸氧5L/min5L/min） ： n n pH 7.349pH 7.349 n n pCOpCO 2 2 30.7mmHg 30.7mmHg n n pOpO 2 2 80.5mmHg80.5mmHg n n HCOHCO 3 3 16.7mmol/L 16.7mmol/L n n BE BE 7.0mmol/L7.0mmol/L n n SaOSaO2 2 95.2% 95.2% 凝血分析：凝血分析： n n PT 13.0s PT 13.0s n n PT-INR 1.19RPT-INR 1.19R， n n FIB 473mg/mLFIB 473mg/mL n n APTT 35.1sAPTT 35.1s 31 送诊途中心电图 32 n n 2004.10.9 4pm2004.10.9 4pm（急诊就诊）（急诊就诊） 33 胸片胸片 34 胸部增强胸部增强CTCT 35 结论结论 n n 左、右肺动脉主干栓塞左、右肺动脉主干栓塞 36 肺栓塞的检查手段肺栓塞的检查手段 vv D-D-二聚体二聚体 vv 血气分析血气分析 vv 心电图心电图 vv 胸部增强胸部增强CTCT vv 超声检查：超声检查：超声心动图，血管彩超超声心动图，血管彩超 vv 胸部胸部X X线平片线平片 vv 肺核素通气肺核素通气/ /灌注扫描灌注扫描 vv 肺动脉造影肺动脉造影 37 D-D-二聚体二聚体 敏感性高，但特异性差。敏感性高，但特异性差。 对于怀疑肺栓塞的急诊病人，对于怀疑肺栓塞的急诊病人，快速快速ELISAELISA 法法检测检测D-D-二聚体是首选的排除方法。二聚体是首选的排除方法。 D-D-二聚体二聚体1.5mm III 、aVF 呈QS型（II导联除外） III 、aVF及或V1V4T波倒置 完全性或不完全性RBBB 胸导联过渡区移至V5（顺钟向转位） QRS波电轴90（电轴左偏） 肺型P波 肢导联低电压 42 病例病例1 1：张先满，就诊时心电图表现典型：窦速，：张先满，就诊时心电图表现典型：窦速， T T ，电轴左偏，顺 ，电轴左偏，顺 钟向转位钟向转位 43 溶栓后心率减慢，胸前导联溶栓后心率减慢，胸前导联T T波倒置波倒置 44 病例2：刘斌斌，120送诊途中心电图为完全性右束支传导 阻滞（2004.10.9 3:25pm） 45 到急诊时到急诊时RBBBRBBB图形消失，图形消失，、aVFaVF及及V V1-3 1-3导联 导联T T波倒置（波倒置（2004-10-92004-10-9，4pm4pm） 46 溶栓后心率减慢，溶栓后心率减慢，V V1-2 1-2导联 导联T T波倒置加深（波倒置加深（2004-10-92004-10-9，9pm9pm） 47 溶栓后第溶栓后第4 4天（天（2004.10.132004.10.13 ） 48 胸部增强胸部增强CTCT扫描扫描 n n 能发现段以上的肺动脉内栓子能发现段以上的肺动脉内栓子 直接征象：充盈缺损直接征象：充盈缺损 间接征象：楔形密度增高影，肺不张，间接征象：楔形密度增高影，肺不张， 肺动脉扩张，远端肺血管分支减少及消肺动脉扩张，远端肺血管分支减少及消 失失 49 n n 目前肺增强目前肺增强CTCT有取代肺核素灌注显像和有取代肺核素灌注显像和/ /或血或血 管造影之势管造影之势 n n 螺旋螺旋CTCT证实肺栓塞的病人不须再做进一步检查证实肺栓塞的病人不须再做进一步检查 即可给予治疗。即可给予治疗。 n n 对螺旋对螺旋CTCT阴性的病人最好的检查、治疗程序仍阴性的病人最好的检查、治疗程序仍 有争议有争议 n n 胸部胸部CTCT阴性者不抗凝治疗有一定风险阴性者不抗凝治疗有一定风险 50 胸部增强胸部增强CTCT 51 胸部增强胸部增强CTCT 52 超声心动图超声心动图 n n 肺动脉高压肺动脉高压 n n 右心扩大 右心扩大 n n 右室舒张末期内径左室舒张末期内径右室舒张末期内径左室舒张末期内径 0.50.5 n n 室间隔运动消失或室间隔与左室后壁呈逆向室间隔运动消失或室间隔与左室后壁呈逆向 运动运动 n n 下腔静脉搏动消失下腔静脉搏动消失 n n 右室室壁运动异常右室室壁运动异常 间接征象： 直接征象：直接看到血栓直接征象：直接看到血栓 53 超声心动图超声心动图 对于怀疑大块肺栓塞的病人，要鉴别心源性休克、对于怀疑大块肺栓塞的病人，要鉴别心源性休克、 心包填塞及主动脉夹层等引起的休克心包填塞及主动脉夹层等引起的休克/ /低血压，最有低血压，最有 效的首选方法为超声心动图。效的首选方法为超声心动图。 对于血流动力学稳定的患者，超声心动图对于其治对于血流动力学稳定的患者，超声心动图对于其治 疗方案的选择具有决定性意义。疗方案的选择具有决定性意义。 超声直接看到血栓与预后不良相关。超声直接看到血栓与预后不良相关。 54 超声心动图发现肺动脉主干血栓超声心动图发现肺动脉主干血栓 55 血管彩超血管彩超 n n PEPE和和DVTDVT为为VTEVTE在不同部位、不同阶段的临床表在不同部位、不同阶段的临床表 现。现。 n n 尸解证实，尸解证实，90%90%的的PEPE来源于下来源于下DVT DVT ，血管造影，血管造影 证实的证实的PEPE病人进行静脉造影发现病人进行静脉造影发现70%70%存在存在DVT DVT 。 n n 对于诊断或怀疑对于诊断或怀疑PEPE的患者，寻找残余的患者，寻找残余DVTDVT是合是合 理的。理的。 56 肺核素肺核素通气通气灌注显像灌注显像 n n 肺扫描在可疑的肺扫描在可疑的PEPE诊断中起着关键的作用诊断中起着关键的作用 n n 一系列大规模研究证实一系列大规模研究证实: :肺扫描的结果应当与肺扫描的结果应当与 相关医师的临床怀疑相结合相关医师的临床怀疑相结合 n n 对于肺灌注扫描不能诊断且下肢无对于肺灌注扫描不能诊断且下肢无DVTDVT的怀疑的怀疑 PEPE的病人，血栓栓塞的危险极低，因此可不用的病人，血栓栓塞的危险极低，因此可不用 抗凝治疗抗凝治疗 57 肺栓塞的核素肺通气灌注扫描肺栓塞的核素肺通气灌注扫描 A BC A：通气扫描 B：灌注扫描 典型征象： 肺灌注缺损与通气显 像不匹配 58 PEPE诊断金标准诊断金标准: :肺动脉造影肺动脉造影 n n 优点：最精确的诊断方法，优点：最精确的诊断方法， 对于大面积对于大面积 栓塞的病人，可以直接在肺动脉近端碎栓塞的病人，可以直接在肺动脉近端碎 栓栓 n n 缺点：介入，有损伤性，缺点：介入，有损伤性， 技术性强，需一定条件技术性强，需一定条件 术后抗凝易引起出血并发症术后抗凝易引起出血并发症 n n 目前逐渐被其他检查取代，目前逐渐被其他检查取代，20082008指南推指南推 荐作为最后检查项目。荐作为最后检查项目。 59 肺动脉造影示主干血栓肺动脉造影示主干血栓 60 Case 3Case 3 n n 患者张英昆，男，患者张英昆，男，5555岁岁 n n 主诉：头晕、胸闷、乏力主诉：头晕、胸闷、乏力2 2天天 n n 2 2日前患者无明显诱因出现头晕、胸闷，伴日前患者无明显诱因出现头晕、胸闷，伴 乏力、大汗，无心悸、胸痛、咳嗽、咯血，乏力、大汗，无心悸、胸痛、咳嗽、咯血， 无恶心、呕吐，卧床休息，舌下含服速效救无恶心、呕吐，卧床休息，舌下含服速效救 心丸后胸闷缓解，仍有头晕、乏力，于心丸后胸闷缓解，仍有头晕、乏力，于20082008 年年1 1月月2 2日就诊于我院急诊。日就诊于我院急诊。 61 既往史既往史 n n 高血压病高血压病1010余年余年 n n 冠心病冠心病 4 4年年 n n 2 2型糖尿病型糖尿病2 2年年 n n 半年前患者曾出现右脚踝红肿痛，行半年前患者曾出现右脚踝红肿痛，行B B超检查超检查 明确为右下肢静脉血栓，于门诊静点通栓灵等明确为右下肢静脉血栓，于门诊静点通栓灵等 药物后好转。药物后好转。 62 查体查体 n n T36.7T36.7，P 80P 80次次/ /分，分，R 16R 16次次/ /分，分，BP BP 120/85mmHg120/85mmHg， n n 心、肺、腹（）。双下肢髌骨上心、肺、腹（）。双下肢髌骨上15cm15cm周径均为周径均为 40cm40cm，左髌骨下，左髌骨下10cm10cm周径为周径为35cm35cm，右髌骨下，右髌骨下10cm10cm 周径为周径为36.5cm36.5cm。四肢肌力。四肢肌力V V级，病理征（级，病理征（- -）。）。 63 辅助检查辅助检查 n n 血常规、心梗三项正常血常规、心梗三项正常 n n 凝血分析：凝血分析：FDP 20ng/mLFDP 20ng/mL，D-D-dimerdimer 1331.85ng/mL1331.85ng/mL，PTPT、FIBFIB、APTTAPTT正常，正常， n n 头颅头颅CTCT：双侧基底节多发腔隙灶：双侧基底节多发腔隙灶 64 心电图：心电图： T T 65 诊治经过（诊治经过（1 1月月2 2日日-1-1月月3 3日）日） n n 双下肢静脉彩超示双下肢静脉彩超示“ “右下肢股浅、右下肢股浅、腘腘静脉静脉 、胫腓干静脉、肌间静脉血栓、胫腓干静脉、肌间静脉血栓。” ” n n 考虑为考虑为“ “右下肢静脉血栓右下肢静脉血栓” ”，给予尿激酶，给予尿激酶2525 万万U U静点静点Qd2Qd2天，速避林天，速避林0.6ml Q12h0.6ml Q12h皮下皮下 注射注射。 66 1 1月月4 4日日 n n 血气分析血气分析:pH 7.443:pH 7.443，PaCOPaCO2 2 37.8mmHg 37.8mmHg，PaOPaO 2 2 71mmHg 71mmHg， BE 1.1mmol/LBE 1.1mmol/L。 n n 胸部增强胸部增强CTCT：左右肺动脉、右上下肺动脉及左上下肺：左右肺动脉、右上下肺动脉及左上下肺 动脉充盈缺损，考虑肺动脉栓塞、肺动脉高压可能。动脉充盈缺损，考虑肺动脉栓塞、肺动脉高压可能。 n n 床旁床旁TTETTE：右肺动脉近段内探及大小约：右肺动脉近段内探及大小约5.01.3cm5.01.3cm大小大小 的回声团块，随血流飘动；肺动脉增宽，右房和右室的回声团块，随血流飘动；肺动脉增宽，右房和右室 扩大，估测肺动脉收缩压扩大，估测肺动脉收缩压70mmHg70mmHg。 67 肺动脉增强肺动脉增强CTCT 68 床旁超声心动床旁超声心动 69 进一步处理进一步处理 n n 1 1月月4 4日日 1818：00 00 予予rtrt-PA 50mg-PA 50mg溶栓，溶栓，随随 后予以普通肝素和华法林抗凝后予以普通肝素和华法林抗凝 。 70 溶栓后溶栓后1212小时小时复查超声心动复查超声心动 n n 右肺动脉近段内异常右肺动脉近段内异常 回声团块消失回声团块消失 n n 估测肺动脉收缩压估测肺动脉收缩压 40mmHg40mmHg 71 急性肺栓塞诊断流程急性肺栓塞诊断流程 n可疑高危高危急性肺栓塞 n可疑非高危非高危急性肺栓塞 72 诊断流程诊断流程( (高危）高危） Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart J 2008；29：2276-2315 73 诊断流程诊断流程( (非高危）非高危） Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart J 2008；29：2276-2315 74 肺栓塞的治疗肺栓塞的治疗 一般治疗一般治疗 溶栓治疗溶栓治疗 抗凝治疗抗凝治疗 特殊情况：妊娠期及产后肺特殊情况：妊娠期及产后肺 栓塞的抗凝问题栓塞的抗凝问题 介入治疗介入治疗 下腔静脉滤网下腔静脉滤网 肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术 75 溶栓治疗溶栓治疗 n n 如果没有绝对禁忌症，对高危如果没有绝对禁忌症，对高危PEPE病人，溶栓治疗病人，溶栓治疗 是一线治疗。是一线治疗。 n n 对非高危对非高危PEPE患者不推荐常规溶栓治疗。但对于一患者不推荐常规溶栓治疗。但对于一 些中危患者全面考虑出血获益风险后可给予溶栓些中危患者全面考虑出血获益风险后可给予溶栓 治疗。治疗。 n n 低危低危PEPE病人不推荐溶栓治疗。病人不推荐溶栓治疗。 76 溶栓治疗的禁忌症溶栓治疗的禁忌症 绝对禁忌证绝对禁忌证 n n 任何发病时间内的出血任何发病时间内的出血 性卒中或不明原因卒中性卒中或不明原因卒中 n n 6 6个月内缺血性卒中个月内缺血性卒中 n n 中枢神经系统损害或肿中枢神经系统损害或肿 瘤瘤 n n 近期（近期（3 3周以内）重大创周以内）重大创 伤伤/ /手术手术/ /头部外伤头部外伤 n n 1 1月内胃肠道出血月内胃肠道出血 n n 已知出血已知出血 相对禁忌证相对禁忌证 n n 6 6个月内短暂缺血发作个月内短暂缺血发作 n n 口服抗凝药口服抗凝药 n n 孕妇及产后孕妇及产后1 1周周 n n 不可压迫的穿刺不可压迫的穿刺 n n 创伤性复苏创伤性复苏 n n 顽固高血压（收缩压顽固高血压（收缩压 180mmHg180mmHg） n n 进展性肝脏疾病进展性肝脏疾病 n n 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 n n 活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡 77 需要注意的几点需要注意的几点 n n 溶栓要以具有诊断意义的客观检查为基础溶栓要以具有诊断意义的客观检查为基础 n n 溶栓治疗的大部分禁忌证对高危肺栓塞病人是相对的溶栓治疗的大部分禁忌证对高危肺栓塞病人是相对的 n n 高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓 n n 导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。 n n 溶栓的时间窗为症状发作后溶栓的时间窗为症状发作后2 2周内。症状出现周内。症状出现4848小时内小时内 溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。 78 溶栓后出血病例 n患者男，71岁。3天前小便后出现意识不清、胸闷，摔 倒后前额触地，持续时间约10分钟，意识逐渐恢复。 n1天前胸闷发作频繁，憋气加重，测血压90/60mmHg, 转 入我院 n急做胸部CT示右肺100%栓塞，左下肺80%。 n入抢救室予以rtPA溶栓，肝素抗凝治疗 79 80 n11-5颈部血肿 11-8颈部血肿 81 溶栓药物及溶栓方案溶栓药物及溶栓方案 链激酶：链激酶：2525万万IUIU静脉负荷，给药时间静脉负荷，给药时间3030分钟，分钟， 继以继以1010万万IU/hIU/h维持维持12-2412-24小时小时 快速给药：快速给药：150150万万IUIU静点静点2 2小时小时 尿激酶：尿激酶：4400IU/kg4400IU/kg静脉负荷，给药时间静脉负荷，给药时间1010分钟，分钟， 继以继以4400IU/kg/h4400IU/kg/h维持维持12-2412-24小时小时 快速给药：快速给药：300300万万IUIU静点静点2 2小时小时 rt rt-PA -PA ： 100mg100mg静点静点2 2小时小时 或或0.6mg/kg0.6mg/kg静点静点1515分钟（最大剂量分钟（最大剂量50mg50mg） 82 表表1 1 溶栓前后生命体征及血气变化（溶栓前后生命体征及血气变化（n=17n=17例）例） 观察项目溶栓前溶栓后P值 SBP（mmHg） 119.923.7 117.416.5 0.605 DBP（mmHg） 75.911.7 73.813.2 0.579 HR（次/分） 107.518.5 89.39.9 0.000 R（次/分） 24.44.4 19.02.60.000 PaCO2 (mmHg)29.36.6 36.16.00.001 PaO2 (mmHg)62.917.7 82.111.00.007 P0.05为差异有显著性，P0.01为差异有高度显著性。 83 肺栓塞的治疗肺栓塞的治疗 n n 溶栓治疗溶栓治疗 n n 抗凝治疗抗凝治疗 特殊情况：妊娠期及产后肺特殊情况：妊娠期及产后肺 栓塞的抗凝问题栓塞的抗凝问题 n n 介入治疗介入治疗 n n 下腔静脉滤网下腔静脉滤网 n n 肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术 84 普通肝素（普通肝素（UFHUFH） n n 静点速度须根据静点速度须根据APTTAPTT调整调整 n n 副作用：出血，血小板降低。副作用：出血，血小板降低。 n n 与与LMWHLMWH相比，肝素血小板减少发生率更高。相比，肝素血小板减少发生率更高。 85 抗凝治疗：普通肝素抗凝治疗：普通肝素 86 肝素引起血小板减少有两种情况肝素引起血小板减少有两种情况 ： n n I I型肝素诱导的血小板减少症：为非免疫机制型肝素诱导的血小板减少症：为非免疫机制 所致，与血栓形成无关，可随着肝素治疗的延所致，与血栓形成无关，可随着肝素治疗的延 续而缓解续而缓解 。 n n HITHIT：或称作免疫性（或：或称作免疫性（或型）肝素诱导的血型）肝素诱导的血 小板减少症，是一种免疫介导的药物反应，多小板减少症，是一种免疫介导的药物反应，多 发生于治疗的发生于治疗的5-155-15天，血小板降低明显，死亡天，血小板降低明显，死亡 率较高。率较高。 87 肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症 （Heparin-Heparin- induced thrombocytopeniainduced thrombocytopenia，HITHIT） n n 血栓形成是血栓形成是HITHIT最常见的并发症，静脉血栓多最常见的并发症，静脉血栓多 于动脉血栓。于动脉血栓。 n n 输注血小板会加重高凝倾向而使病情加重。输注血小板会加重高凝倾向而使病情加重。 n n 如果临床上高度怀疑如果临床上高度怀疑HITHIT则需立即停用肝素，则需立即停用肝素， 并应用另一种凝血酶抑制剂。并应用另一种凝血酶抑制剂。 n n 华法林可用于长期抗凝治疗，但不能单独作为华法林可用于长期抗凝治疗，但不能单独作为 HITHIT时的替代抗凝治疗。时的替代抗凝治疗。 88 低分子肝素（低分子肝素（ LMWHLMWH ） n n 对于非高危对于非高危PEPE， LMWHLMWH与与UFHUFH效果相当。效果相当。 n n LMWHLMWH可缩短住院日及提高病人的生活质可缩短住院日及提高病人的生活质 量。量。 n n 无证据表明无证据表明LMWHLMWH对高危对高危PEPE有效。有效。 89 抗凝治疗抗凝治疗：低分子量肝素和磺达低分子量肝素和磺达 肝素给药方案肝素给药方案 药物药物剂量剂量间隔时间间隔时间 EnoxaparinEnoxaparin 1.0 mg/kg1.0 mg/kg q12 hq12 h （克赛）（克赛）or 1.5 mg/kg or 1.5 mg/kg qdqd TinzaparinTinzaparin 175 U/kg 175 U/kg qdqd （亭扎肝素）（亭扎肝素） FondaparinuxFondaparinux 5 mg (5 mg (体重体重50 kg)50 kg)qdqd （磺达肝素）（磺达肝素）7.5 mg (7.5 mg (体重体重50100 kg)50100 kg) 10 mg (10 mg (体重体重100 kg)100 kg) 90 以下情况推荐普通肝素以下情况推荐普通肝素 n n 血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些 比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的 临床试验临床试验, ,并不包括这些高危患者）。并不包括这些高危患者）。 n n 肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除， 不经肾脏代谢）。不经肾脏代谢）。 n n 高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和 ）。）。 91 华法林华法林 通常大多数病人在肝素治疗的第通常大多数病人在肝素治疗的第1 1或第或第2 2天开始口天开始口 服抗凝剂，必须合并应用肝素服抗凝剂，必须合并应用肝素4-54-5天至天至INRINR达治疗达治疗 水平至少水平至少2 2天。天。 华法林负荷剂量并不比维持剂量能更快达目标华法林负荷剂量并不比维持剂量能更快达目标INRINR ，反而有害，因为可引起暂时性高凝状态。，反而有害，因为可引起暂时性高凝状态。 副作用：以出血最常见，其危险程度同抗凝强度副作用：以出血最常见，其危险程度同抗凝强度 有关。有关。 非出血性副作用以皮肤坏死最重要，与蛋非出血性副作用以皮肤坏死最重要，与蛋 白白C C、蛋白、蛋白S S和恶性肿瘤有关。和恶性肿瘤有关。 92 华法林华法林 n n 2008ESC2008ESC急性肺栓塞指南建议对于年轻小于急性肺栓塞指南建议对于年轻小于6060 岁或者既往健康的院外患者，起始剂量通常为岁或者既往健康的院外患者，起始剂量通常为 10mg10mg；而对于年轻大于；而对于年轻大于6060岁及住院患者，起始岁及住院患者，起始 剂量通常为剂量通常为5mg5mg，以后根据，以后根据INRINR整调剂量整调剂量, ,长期长期 服用者服用者INRINR宜维持在宜维持在2.02.03.03.0之间。之间。 93 抗凝注意事项抗凝注意事项 对于那些临床中度、高度怀疑对于那些临床中度、高度怀疑PEPE的病人，在等待的病人，在等待 明确诊断时，应使用肝素（明确诊断时，应使用肝素（UFHUFH或或LMWHLMWH）。）。 起始单独应用口服抗凝剂无效或更危险。起始单独应用口服抗凝剂无效或更危险。 在稳定的在稳定的PEPE病人可用病人可用LMWHLMWH代替代替UFH UFH ，但高危，但高危PEPE不不 能替代。能替代。 长期抗凝病人须由肝素改为口服抗凝剂。长期抗凝病人须由肝素改为口服抗凝剂。 抗凝时程取决于临床事件的类型和并存的危险因抗凝时程取决于临床事件的类型和并存的危险因 子。子。 94 妊娠期及产后肺栓塞的抗凝治疗妊娠期及产后肺栓塞的抗凝治疗 n n 妊娠时可使用肝素（妊娠时可使用肝素（UFHUFH）抗凝，但长期应用）抗凝，但长期应用 可引起骨质疏松及血小板减少。可引起骨质疏松及血小板减少。 n n LMWHLMWH可用于妊娠的可用于妊娠的DVTDVT病人，但关于病人，但关于PEPE病人无病人无 足够资料。足够资料。 n n 华法林可通过胎盘华法林可通过胎盘, ,而且有可能引起前三个月而且有可能引起前三个月 的胚胎病变。的胚胎病变。 n n 产后哺乳者可口服华法林抗凝。产后哺乳者可口服华法林抗凝。 95 肺栓塞的治疗肺栓塞的治疗 n n 溶栓治疗溶栓治疗 n n 抗凝治疗抗凝治疗 特殊情况：妊娠期及产后肺特殊情况：妊娠期及产后肺 栓塞的抗凝问题栓塞的抗凝问题 n n 介入治疗介入治疗 n n 下腔静脉滤网下腔静脉滤网 n n 肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术 96 介入治疗适应症介入治疗适应症 n n 溶栓疗法有禁忌症或失败的高危溶栓疗法有禁忌症或失败的高危PEPE； n n 有训练有素的介入治疗梯队。有训练有素的介入治疗梯队。 97 介入治疗种类介入治疗种类 n n 导管局部溶栓术导管局部溶栓术 n n 导管血栓吸除术导管血栓吸除术 n n 导管血栓捣碎术导管血栓捣碎术 n n 球囊血管成形术球囊血管成形术 98 肺栓塞的治疗肺栓塞的治疗 n n 溶栓治疗溶栓治疗 n n 抗凝治疗抗凝治疗 特殊情况：妊娠期及产后肺特殊情况：妊娠期及产后肺 栓塞的抗凝问题栓塞的抗凝问题 n n 介入治疗介入治疗 n n 下腔静脉滤网下腔静脉滤网 n n 肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术 99 静脉滤网植入的适应症静脉滤网植入的适应症 n n 有抗凝绝对禁忌症的有抗凝绝对禁忌症的PEPE或或DVTDVT病人病人; ; n n 尽管经过充分抗凝治疗仍发生尽管经过充分抗凝治疗仍发生PEPE或或VTEVTE复复 发发; ; n n 肺动脉取栓术后肺动脉取栓术后 100 静脉滤网植入的有关问题静脉滤网植入的有关问题 n n 抗凝问题：如无禁忌，滤网安置后需进行长期抗凝问题：如无禁忌，滤网安置后需进行长期 抗凝。抗凝。 n n 滤网阻塞问题：滤网阻塞可能是因为它的致血滤网阻塞问题：滤网阻塞可能是因为它的致血 栓形成作用，或因为有效对抗血栓转移所致。栓形成作用，或因为有效对抗血栓转移所致。 n n DVTDVT复发问题：国外研究中，复发问题：国外研究中，2 2年时年时DVTDVT的复发的复发 率滤网组率滤网组(21%)(21%)同传统治疗的非滤网组同传统治疗的非滤网组(12%)(12%)相相 比有显著差异。比有显著差异。 n n 关于可取出滤网，目前尚需进一步研究。关于可取出滤网，目前尚需进一步研究。 n n 可能合并症：腔静脉壁穿孔，滤网移位，静脉可能合并症：腔静脉壁穿孔，滤网移位，静脉 功能不全。功能不全。 101 肺栓塞的治疗肺栓塞的治疗 n n 溶栓治疗溶栓治疗 n n 抗凝治疗抗凝治疗 特殊情况：妊娠期及产后肺特殊情况：妊娠期及产后肺 栓塞的抗凝问题栓塞的抗凝问题 n n 介入治疗介入治疗 n n 下腔静脉滤网下腔静脉滤网 n n 肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术 102 肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术 n n 急性大面积急性大面积PEPE经溶栓或导管碎栓术等方法无效经溶栓或导管碎栓术等方法无效 时，可考虑行外科肺动脉直接取栓术时，可考虑行外科肺动脉直接取栓术 n n 但手术风险较大但手术风险较大, , 死亡率高。死亡率高。 103 非血栓性肺栓塞 n脓毒性栓塞 n脂肪栓塞 n空气栓塞 n羊水栓塞 n肿瘤栓塞 n三硅酸盐栓塞 104 补充：补充：PEPE的心电图诊断实例的心电图诊断实例 105 病例病例4 4：女性，：女性，7676岁，左髋外伤后卧床岁，左髋外伤后卧床2020天，排便后突发天，排便后突发 喘憋喘憋4 4天。上图为天。上图为1 1年前心电图年前心电图。 106 ECGECG：2006-3-32006-3-3 2006-3-3 （入院当天） 107 2006-3-4 2006-3-4 （入院第（入院第2 2天）天） 108 ECGECG比较比较 1年前入院当天入院第2天