早期肠内营养联合康复治疗急性缺血性脑卒中临床观察

早期肠内营养联合康复治疗急性缺血性脑卒中临床观察摘要：目的观察急性缺血性脑卒中合并吞咽困难病人早期营养支持联合康复治疗的效果。方法选择急性缺血性脑卒中合并吞咽困难病人64例，随机分为两组。治疗组给予早期肠内营养，并联合康复治疗。对照组采用以牛奶为主要成分的匀浆膳进行早期肠内营养，也进行康复训练。治疗3 周后进行营养状况、吸入性肺炎发生率及神经功能恢复等评估。结果3周后治疗组病人的营养指标高于对照组，神经功能缺损程度恢复优于对照组（P0.05），具有可比性。1.2吞咽困难评估标准洼田饮水试验3级即评定为吞咽困难。洼田饮水试验评分标准：病人端坐饮温开水30 mL，观察所需时间及呛咳程度。1级：能顺利将水咽下；2级：分两次以上咽下不呛咳，或时间延长至5 s以上；3级：能1次咽下，但有呛咳；4级：分2次以上咽下，但有呛咳；5级：频繁呛咳，不能全部咽下。1.3方法1.3.1肠内营养支持治疗组给予肠内营养混悬液（能全力，纽迪希亚公司），按1kCal/mL，20kCal/（kgd）30kCal/（kgd）标准配制，经鼻饲管持续滴注，肠内营养第1天滴速为50 mL/h60 mL/h，观察有无呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道反应，2 d后改为75 mL/h100 mL/h的滴速持续鼻饲滴入，用加热器使营养液的温度维持在 30 40 。第1天用量为500 mL，以后每天增加250 mL500 mL，直至全量，不足液体由外周静脉及鼻饲管注水补充，鼻饲时病人保持头位 3045，持续至鼻饲完毕后 30 min。对照组采用牛奶、鸡蛋羹、肉汤、豆浆、米汤、蔬菜汁、果汁等混制成流食鼻饲，5次/日7次/日，200 mL250 mL，用灌注器经胃管灌注，1次/4 h。1.3.2康复方法两组病人均给予神经内科常规治疗，包括酌情给予脱水、抗血小板聚集、活血化瘀、他汀类药物降脂及稳定斑块等治疗，并给予口腔护理。康复训练包括：声门上吞咽（也叫自主气道保护方法，用于减少吞咽前、中、后误吸）、Mendelsohn 方法（称为门德尔松方法，是用于吞咽时自主的延长并加强喉的上举和前置运动来增强环咽肌打开程度的方法）、屏气发声运动（此法可训练声门的闭锁功能，强化软腭肌力，也能去除残留在咽部的食物）、冷刺激治疗（可有效强化吞咽反射，使吞咽反射易于发生、吞咽有力）、喉内收训练（声门闭合训练）以及舌肌、面颊、唇等吞咽肌的功能训练；Vital Stim电刺激；给予病人必要的心理护理，鼓励病人树立战胜疾病的信心，正确对待自己的疾病，并对病人家属给予必要的健康宣教，使得病人能够在家属的协同下更好地配合训练，吞咽训练由专门培训的康复治疗师进行训练，每次治疗30 min，共治疗 3周。1.3.3观察指标观察两组病人的实验室营养指标，包括治疗前和治疗后3周的血清白蛋白 （ALB）、血清前清蛋白 （PA）、血红蛋白 （Hb），并观察治疗后3周病人吸入性肺炎的发生率及神经缺损程度评分。3讨论急性脑卒中病人合并吞咽困难在临床上经常见到，吞咽困难最主要的并发症是吸入性肺炎及营养不良5，6，营养不良是影响脑卒中预后的独立危险因素。据文献报道，营养不良在急性脑卒中病人中很常见， 发生率为8%35%7。由于营养底物摄入不足，导致代谢功能受限制，脑细胞产生的三磷酸腺苷（ATP）数量下降，凋亡加速。同时由于脑损伤后脑血流灌注不足、巨噬细胞功能加强、自由基增加等，加重脑细胞的缺血、缺氧，从而导致脑功能衰竭。所以，目前提倡脑卒中病人尽早给予肠内营养支持，一是可以改善营养底物不足导致的细胞代谢紊乱及脑组织缺氧；二是可为胃肠上皮细胞直接提供能量，改善肠道局部血流动力学及渗透性，维持形态学和功能上的完整性，改善免疫功能，促进胃肠道激素分泌及胃肠道动力恢复，降低肠源性毒素、细菌对机体的影响，减少菌群异位、多脏器功能衰竭的发生8。国外专家Woien等9和Cahill等10认为，伴营养不良或存在营养不良风险的脑卒中病人在胃肠道功能耐受的前提下，应尽快给予肠内营养支持。本研究对两组病人实施不同的肠内营养支持，比较两组主要营养支持的效果。结果发现入院3周后，两组病人的Hb、 ALB、PA水平均下降，对照组下降更为明显。其可能的机制为：脑卒中伴吞咽困难病人急性发病后的应激反应、高代谢状态、胃肠黏膜屏障损害、消化吸收功能紊乱、蛋白质分解代谢增加及营养支持不足均可导致病人营养状况急剧恶化，合并肺部感染情况时可加剧应激反应程度，增加营养需求。虽然早期的肠内营养支持可在一定程度上改善和保护肠黏膜屏障功能、促进胃肠蠕动功能的恢复及胃肠血流动力学的改善，有利于营养物质的吸收，但其营养吸收功能仍不能满足应激高分解代谢状态下的营养需求。本研究发现，3周后治疗组各项营养指标显著优于对照组，说明早期给予标准肠内营养虽不能完全满足病人需求，但能减缓病人入院后早期营养状况急剧恶化的趋势。Nakajoh等11认为，进行吞咽功能训练和尽早鼻饲，不但可以有效地预防吸入性肺炎的发生，而且可以预防咽下肌群废用性萎缩，最大限度地促进吞咽功能恢复。此外，两组病人吸入性肺炎发生率的比较，早期给予标准肠内营养的支持联合吞咽康复训练可明显减少肺部感染的发生率。同时也发现，入院时ALB水平肺部感染组明显低于无肺部感染组，所以可以推测病人入院时低ALB水平是早期并发肺部感染的重要预测因素。其可能机制为：病人入院前因营养不良等原因存在低蛋白血症情况，在脑卒中应激高代谢状态下，营养支持不足，蛋白质分解增加，导致机体蛋白水平急剧下降，蛋白质的缺乏使得免疫球蛋白合成减少，补体的生成降低，粒细胞趋化和对细菌杀伤力、对细菌调理能力等功能下降，以及淋巴细胞总数减少。Dziedzic等12研究发现低蛋白血症通过降低细胞免疫造成感染率升高，是导致卒中病人发生肺部感染的独立预测因素。营养不良是影响病人神经功能和生活能力的重要原因之一。2005年FOOD13试验也证实：早期管饲（1周内）能减少卒中病人死亡和不良转归的风险。本研究结果显示，入院第3周后治疗组NIHSS评分显著低于对照组，提示脑卒中后神经功能缺损恢复程度与营养状况呈正相关。总之， 在脑卒中急性阶段提供早期营养支持能改善病人的营养指标，尽早进行综合吞咽训练及早期鼻饲可降低肺部感染率，有利于改善病人的预后。但也发现多数接受早期肠内营养的病人，其营养指标仍有不同程度的下降，重症病人尤为明显，说明早期营养支持仍未完全达到病人的需求。因此，针对严重卒中病人的营养支持是否应该采用肠内营养和肠外营养相结合的序贯营养支持法，还有待于进一步研究证实。参考文献：1Martino R，Foley N，Bhogal S，et al.Dysphagia after stroke：Incidence，diagnosis，and pulmonary complicationsJ.Stroke，2005，36（12）：27562763.2Whelan K.Inadequate fluid intakes in dysphagic acute strokeJ.Clin Nutr，2001，20（5）：423428.3陈清棠.全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管病的诊断要点J.中华神经科杂志，1996，29（6）：379381.4Fischer U，Arnold M，Nedeltchev K，et al.NIHSS score and arteriographic findings in acute ischemic strokeJ.Stroke，2005，36（10）：21212125.5White GN.Dysphagia：Causes assessment treatment and managementJ.Geriatrics，2008，63（5）：1520.6郝冬琳，王利惠，严玲.早期吞咽训练对脑卒中后吞咽障碍的疗效观察J.中国全科医学，2009，12（12）：2153.7Westergren A，Karlsson S，Andersson P，et al.Eating difficulties，need for assisted eating，nutritional status and pressure ulcers inpatients admitted for stroke rehabilitationJ.J Clin Nurs，2001，10（2）：257269.8Ha L，Iversen PO，Hauge T.Nutrition for elderly acute stroke patientsJ.Tidsskr Nor Laegeforen，2008，128（17）：19461950.9Woien H.Nutrition of the critically ill patient and effects of implementing a nutritional supportalgorithm in ICUJ.J Clin Nurs，2006，15（2）：168177.10Cahill NE.Nutrition therapy in the critical care setting：What is “best achievable” practice？ An international multicenter observational studyJ.Crit Care Med，2010，38（2）：395401.11Nakajoh K，Nakagawa T，Sekizawa K，et al.Relation between incidence of pneumonia and protective reflexes in poststroke patients with oral or tube feedingJ.J Intern Med，2000，247（1）：3942.12Dziedzic T，Slowik A，Szczudlik A.Nosocomial infections and immunity：Lesson from braininjured patientsJ.Crit Care，2004，8（4）：266270.13Dennis MS，Lewis SC，Warlow C，et al.Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients（FOOD）：A multieentre randomized controlled trialJ.Lancet，2005，365：764772.located