肺穿刺PPT医学课件

CT导引下穿刺技术的临床应用导引下穿刺技术的临床应用 主要包括两方面内容主要包括两方面内容 经皮穿刺活检经皮穿刺活检 鉴别诊断鉴别诊断 明确病理类型明确病理类型 CT导引下介入治疗：导引下介入治疗： 中、晚期肺癌的局部治疗中、晚期肺癌的局部治疗 包裹性积液、积气的穿刺抽吸引流包裹性积液、积气的穿刺抽吸引流 病理示：低分化腺癌 肺结核，影像表现类似肿瘤 一、概况一、概况 病人数量逐年增加（病人数量逐年增加（ 2004年年 10例例 /月月 2014 年年 100例例 / 月）月） 临床诊疗的需要（鉴别诊断、肿瘤的病理临床诊疗的需要（鉴别诊断、肿瘤的病理 分型、基因突变检测）分型、基因突变检测） CT设备的发展，以及穿刺针的结构和性能设备的发展，以及穿刺针的结构和性能 不断改进，使该项技术的准确性大大提高不断改进，使该项技术的准确性大大提高 ，操作更简便易行，并发症的发生率大为，操作更简便易行，并发症的发生率大为 降低降低 二、二、 适应症适应症 肺部结节或肿块性病变 经正规抗炎治疗或经一定时间观察后病变无变化或稍 有增大时 肺内多发性结节，不能确定是原发或是转移性肿瘤， 是多源性肿瘤，还是肺肿瘤的肺内转移 从影像学观察肺内为转移瘤，寻找原发灶提供线索 已知影像学诊断为肺恶性肿瘤，但需有组织学分型， 以便为化疗、放疗或手术治疗提供依据 肺内其他病变 肺部炎症：穿刺活检为了取得病原学诊断 三、禁忌症三、禁忌症 绝对禁忌绝对禁忌 肺血管性病变，如动脉瘤、动静脉血管畸形肺血管性病变，如动脉瘤、动静脉血管畸形 有严重出血倾向，血凝机制障碍且不能纠正者有严重出血倾向，血凝机制障碍且不能纠正者 恶病质者恶病质者 相对禁忌症相对禁忌症 肺气肿、肺纤维化、肺心病病人、陈旧性心肌肺气肿、肺纤维化、肺心病病人、陈旧性心肌 梗塞者梗塞者 四、导向设备和器械四、导向设备和器械 CT机机 穿刺针穿刺针 体表定位装置体表定位装置 CT机机 三代螺旋三代螺旋 CT基本能满足需要基本能满足需要 MSCT 扫描及重建速度快，缩短检查时间扫描及重建速度快，缩短检查时间 ，同时三维重建，可以更直观显示针尖与，同时三维重建，可以更直观显示针尖与 周围结构及病变的关系周围结构及病变的关系 瞬时瞬时 CT透视扫描机透视扫描机 瞬时瞬时 CT透视扫描机是一种高档螺旋透视扫描机是一种高档螺旋 CT机。机。 它具有每秒扫描它具有每秒扫描 6 8 帧图像的速度帧图像的速度 ,可连续可连续 曝光曝光 ,电视监视器可即时观察活检针的行径电视监视器可即时观察活检针的行径 方向方向 ,并附有特制的并附有特制的 X 线滤器和持针器线滤器和持针器 优点：准确性高优点：准确性高 缺点：需穿防护铅衣缺点：需穿防护铅衣 , 需使用持针器。使用持需使用持针器。使用持 针器后控制穿刺针进针方向不够灵巧针器后控制穿刺针进针方向不够灵巧 Pinpoint 系统系统 组成部分：组成部分： 激光定位激光定位 重建三维图像立体定位重建三维图像立体定位 机械手机械手 其优越性为其优越性为 定位、定点精确定位、定点精确 操作方便操作方便 术者和助手可免受放射线的损伤术者和助手可免受放射线的损伤 穿刺针穿刺针 穿刺针的种类：穿刺针的种类： 根据穿刺针的外径大小，可将穿刺针分为：根据穿刺针的外径大小，可将穿刺针分为： 粗针（粗针（ 1419G） 细针（细针（ 2023G） 超细针（超细针（ 2425G） 常用的为常用的为 18（ 1.2mm） -20G 根据取材方式的不同分为两大类根据取材方式的不同分为两大类 抽吸针：抽吸针： 属于细针范畴，口径较细，对组织损伤小，属于细针范畴，口径较细，对组织损伤小， 并发症少，但它只能获取细胞学标本并发症少，但它只能获取细胞学标本 切割针：切割针： 针径较粗，针芯前端设有小槽，可获取组织学标针径较粗，针芯前端设有小槽，可获取组织学标 本。但对组织损伤较大，并发症相对较多本。但对组织损伤较大，并发症相对较多 半自动活检针半自动活检针 可复用活检枪柄及活检针可复用活检枪柄及活检针 一次性活检枪一次性活检枪 MaxCore 使用方法使用方法 持枪 激活 穿刺 击发 收获样本 继 续 取 样 穿刺针的选择穿刺针的选择 根据病变的大小、位置以及病变的性质等根据病变的大小、位置以及病变的性质等 选用合适的穿刺针选用合适的穿刺针 大多选用切割针，对肺内良性和恶性病变大多选用切割针，对肺内良性和恶性病变 的诊断准确率都高，并发症的发生率并不的诊断准确率都高，并发症的发生率并不 高高 体表定位装置体表定位装置 -同轴定位针同轴定位针 同一部位多次取 样 建立无癌通道 （种植） 用于 CT定 位 省 时 ，定位更准确 如果不使用同 轴针 ： 增加合并症的危 险 耗 时 且 CT下操作困 难 ： 同同 轴轴 定位定位 针针 Coaxial Needle 中空的外通道 带 内套管 针 有适用于 Magnum和 Max Core针 的所有 规 格 型号 3个关 键 特性 超薄壁（ 仅 大于活 检针 1个 G） 重量 轻 ，不移位 锐 利、有斜角，易于通 过 致密 组织 同同 轴轴 穿刺穿刺 针针 穿刺 定位 活检 取样 引导活检 针 /枪 继续 定位 同轴针定位穿刺同轴针定位穿刺 五、五、 操作技术和方法操作技术和方法 1、穿刺前准备、穿刺前准备 常规实验室检 血常规 凝血常规 心电图检查 穿刺前尽量做 CT增强扫描，排除血管病、 以免误穿血管 签署穿刺活检知情同意书 2、 CT扫描及体位选择扫描及体位选择 螺旋扫描，层厚螺旋扫描，层厚 25mm 一般可采用仰卧位、俯卧位或侧卧位一般可采用仰卧位、俯卧位或侧卧位 原则原则 方便操作方便操作 减少患者的不舒适感减少患者的不舒适感 减少并发症减少并发症 变换体位减少对正常肺组织的损伤变换体位减少对正常肺组织的损伤 仰卧位 左侧卧位 术后少量气胸病理：中分化腺癌 侧卧位避免损伤乳腺 病理示：低分化腺癌 动脉旁小结节 男， 65岁。左肺低分化腺癌术后 2年，发现左下肺结节 1月 穿刺病理 :中低分化腺癌 前纵隔肿块 中纵隔肿块，术前须强化，避免伤及大血管 3、操作要点、操作要点 平静呼吸状态下屏气后再穿刺，必要时在术前训平静呼吸状态下屏气后再穿刺，必要时在术前训 练呼吸，使呼吸幅度一致练呼吸，使呼吸幅度一致 小病灶穿刺时需调整呼吸幅度，以避开肋骨、肩小病灶穿刺时需调整呼吸幅度，以避开肋骨、肩 胛骨等骨性结构胛骨等骨性结构 穿刺针的调整在胸壁内胸膜外进行，尽量避免反穿刺针的调整在胸壁内胸膜外进行，尽量避免反 复穿刺胸膜复穿刺胸膜 复查复查 CT并确认针尖位于病灶边缘并确认针尖位于病灶边缘 穿刺过程中应随时复查穿刺过程中应随时复查 CT ，及时发现并发症，及时发现并发症 穿刺结束后再复查穿刺结束后再复查 CT，了解有无气胸或出血（肺，了解有无气胸或出血（肺 内及胸腔出血）内及胸腔出血） 进入胸膜腔前调整针尖方向进入胸膜腔前调整针尖方向 穿刺点位置略低，取材时向头侧倾斜针头， 避免损伤正常肺组织 术后复查，无异常。 病理示：中分化鳞癌 调整呼吸幅度调整呼吸幅度 吸气过度 吸气不足 吸气合适 穿刺病理：肺结核 六、穿刺活检的临床意义 六、穿刺活检的临床意义 鉴别诊断鉴别诊断 明确病理诊断（类型）明确病理诊断（类型） 国内、外报道胸部穿刺活检总准确率为 80.9%95.6% 假阴性 国内文献报道为 614% 一般认为结核、炎性肉芽肿、错构瘤等属于 相对 肯定的阴性结果 对于炎性细胞浸润、出血坏死组织、纤维结缔组 织、肺泡上皮细胞或支气管黏膜上皮等，属于非 特异性的阴性结果 影像学上怀疑肿瘤者，行二次穿刺是必要的 穿刺病理示慢性炎症，消炎治疗 2周无变化 手术证实为肿瘤 提高穿刺准确性的措施 术前训练病人呼吸，取得病人的积极配合 针对具体病例选择适宜的穿刺针 准确定位 熟练掌握操作技术：应采取多点、不同方 向分别取样，适当增加穿刺次数 结合 CT增强， PET/CT扫描图像，穿刺时尽 量避开坏死区 需要病理科医师的密切配合 PET/CT 七、并发症及其处理 1 、 气胸 气胸是胸部穿刺活检常见的并发症 国外报道为 10%35%，少数报道为 9%61% 。国内报道为 6.7%25% 影响气胸的发生的因素： 慢性阻塞性肺部疾患（肺纤维化、肺气肿） 病灶离胸壁之间的距离、病灶的大小 经过胸膜腔的穿刺次数 穿刺针直径过粗、操作不熟练 穿刺过程中或术后的剧烈咳嗽 穿刺后气胸 麻醉后气胸 穿刺后进展 抽气后复查 病理：低分化腺癌 麻醉后少量气胸，术后抽气不缓解 病理示：低分化腺癌 减少气胸发生的措施 尽量减少穿过胸膜的次数 咳嗽较重时，术前应用止咳药物，术后避 免剧烈咳嗽 术后限制性体位 穿刺活检术前或术中吸 100%氧气 气胸的处理原则 少量气胸 （肺组织压缩 30%以下），患者无明显 临床 症状，一般勿需特殊处理，但应卧床休息， 严密观察。一般 12周即能自行吸收 气胸 30%，病人症状有加重趋势时可采取即时 抽气疗法，取得较好效果，方法是在锁骨中线第 2 前肋间行胸膜腔穿刺排气即可见效 极少数大量气胸、大量血气胸或张力性气胸时 ， 需进行胸腔闭式引流等处理 2、出血 咯血： 亦是较为常见的并发症，一般发生在穿刺 过程中或穿刺活检完成后，发生率多为 5%左右， 少数报道达 47%。多数患者是咳痰带血、或咳鲜 血，一般勿需特殊处理即可自行好转，咳血较多 时可适当应用止血药物 胸腔内大出血、大咯血： 是严重的并发症，少见 。须严密观察出血情况，观察生命体征变化，采 取积极治疗措施，必要时采取手术治疗 术后咯血 胸腺瘤术后 5年，穿刺后病人咯血约 50ml 病理示：术后复发 术后血胸 定位针 术后左侧胸腔积液，密度 较高 术后一月复查，左侧胸腔 积液吸收 3 、 种植转移 多数作者认为穿刺介入技术不会导致肿瘤 播散和种植。 Tao报告 2591例经皮穿刺活检 未发生肿瘤种植。 Sinner等报告用 1821G 针穿刺胸部 1264例，穿刺点至少 3个，仅 1 例于活检部位出现肿瘤种植。 Engzell等报 道 626例恶性肿瘤穿刺活检未出现种植。国 内张雪哲等报道均未发现此现象 病 例 介 绍 胸膜活检 胸膜结核 曲霉菌感染 治疗 7个月后复查 肺内厚壁空洞 咳嗽，发热 2月余。 病理：干酪性结核 肺内多发斑片 女， 56岁，反复胸闷 3年，近期加重。穿刺病理：中低分化腺癌 肺内转移瘤 腺泡状软组织肉瘤转移 局限性胸膜肥厚及肺内小结节 胸膜局部增厚病理示：腺癌转移 左肺门肿块，人工气胸 定位针至胸膜 下 少量注气复 查 大量注气复查 术后抽气复查 病理示：小细胞 肺内小结节 定位针 术后局部渗出，说明穿刺针经过 肿块。病理示：小细胞肺癌 呼吸运动对病灶位置的影响 吸气不足，病灶位于穿刺针上 方。适当深吸气后位于同一层 面。 病理示：中分化腺癌 肺门肿块 肺门肿块，术后无异常。病理示：中分化腺 纵隔活检示慢 性炎症 右肺门肿块， 靠近肺动脉 定位针 术后针道少量渗出 病理示小细胞肺癌 弥漫性大 B细胞淋巴瘤 治疗 4个月后复查，病灶吸收 心脏旁炎