变态心理学老年期精神障碍

变态心理学 变态心理学变态心理学 1 老年期精神障碍 2 第一节 概述 一、老龄化问题 人口统计学家预测，世界性的人口老龄化 问题即将到来 随着人口老龄化，老年人的心理健康问题 将越来越重要 3 中国正迈入老龄化社会，生育率低、人口结构老化、社保 制度滞后已成未来发展的重大隐患。谁来养活中国？已执 行 30年的计划生育政策是否调整，是否应放开二胎管制， 无疑都需在新的人口环境和发展背景下重新考量。 相关报道 学者：中国未来劳力缺口将超 1亿应容纳亚非国家大量移民 北京老年人口百分比已达 15% 老龄化趋势越来越明显 社科院报告称 7年后劳动人口负增长 民工工资将快速上升 石齐平：人口老化对中国长期发展是个大问题 4 老年期精神障碍为常见病 国外总患病率为 10%20% 陈学诗报告 5.8% 老年痴呆、抑郁症是主要疾病 神经症、精神分裂症、偏执性精神障碍 和物质依赖、躁狂症等 5 6 二、生理易感性 1 器官老化导致的生理改变 生理活力与强度的降低，个体患生理疾病的可能性增 加。 锻炼并不能完全阻止自然进程，可以延缓。感觉的敏 锐性，尤其是视力衰退。 2 大脑结构功能的改变 80岁的个体大脑容量和重量将有 10%的下降，损失了神 经元，最明显的损失发生在黑质和颞叶区域。 3 激素分泌水平的变化 甲状腺激素和生长激素的分泌逐渐减少，性激素的分 泌减少。 7 三、心理易感性 1 认知发生改变 两大方面：对新信息存储的能力下降；对视觉和听觉刺激反 应速度下降。 2 情绪健康受到影响 大学期间的心理因素，能够显著预测到 6岁时的心理状况。 负性应激事件对抑郁症的影响，家族史 3 社会支持的失去 朋友、爱人的去世以及与邻居、同事接触机会减少 4 积累的只是和经验有积极影响 65岁以后的人大部分无须面对工作的挑战和抚养孩子的压力 不愿意再冒险，过有规律的生活 8 老年期常见综合征 意识障碍： 谵妄 智能损害综合征： 痴呆 遗忘综合征： (Korsakoffs syndrome) 人格改变 精神病性症状（如幻觉、妄想等） 情感障碍综合征 分离（转换）综合征 神经症样综合征 9 第二节 谵妄 （ Delirium ） Delirium: 是一组表现为快速发作的、 随时间波动的、对治疗有快速反应的认 知障碍。尤以意识障碍为主要特征。 急性起病、病程短暂、病变发展迅速 与痴呆一样，可出现记忆缺陷、感觉缺 陷、定向障碍和沟通问题。 10 谵妄通常急性起病，症状变化大，通常持续数小 时或数天，典型的谵妄通常 10至 12天可完全恢复 ，但有时可达 30天以上。有些患者在发病前可表 现有前驱症状，如坐立不安、焦虑、激越行为、 注意涣散和睡眠障碍等，前驱期持续约 1 3天。 在社区中，谵妄较少见，但在住院病人中，特别 是在老年病房、急诊室和重症监护病房中，谵妄 却很常见。住院病人的谵妄发生率一般在 10 30 之间，而在全麻外科手术后，谵妄发生率可 高达 50 。引起谵妄的易感因素有：老年、儿童 、有脑损伤史者和酒精依赖者。 11 临床表现 1意识障碍有明显的昼夜节律变化，表现为昼轻夜重。 患者白天交谈时可对答如流，晚上却出现意识混浊。 2 定向障碍 包括时间和地点的定向障碍， 严重者会出 现人物定向障碍。 3 记忆障碍 以即刻记忆和近记忆障碍最明显，患者尤对 新近事件难以识记。 4 睡眠 -觉醒周期不规律， 可表现为白天嗜睡而晚上活 跃。好转后患者对谵妄时的表现或发生的事大都遗忘 。 5 感知觉障碍尤其常见 ，包括感觉过敏、错觉和幻觉。 患者对声光特别敏感。错觉和幻觉则以视错觉和视幻 觉较常见，患者可因错觉和幻觉产生继发性的片段妄 想、冲动行为。 情绪波动常见，包括焦虑、抑郁和愤 怒等。 12 可能原因 1、药物： 疾病和药物之间可能存在交互作用，所以很难 确定病因。 中毒、物质成瘾、抗焦虑和抗抑郁药、脑外伤 等等。 2、年龄： 3、其他： 睡眠剥夺、缺乏运动、过度的压力和 应激生活事件 心理社会应激如亲人丧亡或迁移到陌生的环境 等对谵妄发生具有诱发作用。 13 治疗 病因治疗 是指针对原发脑部器质性疾病的治疗。 支持治疗 一般包括维持水电解质平衡，适当补充营养 。而安静的环境与柔和灯光可减少因光线不足产生的 错觉，并可避免因光线过强而影响睡眠。 对症治疗 是指针对患者的精神症状给予精神药物治疗 。为避免药物加深意识障碍，应尽量给予小剂量的短 期治疗。抗精神病药如氟哌啶醇，因其嗜睡、低血压 等副作用较轻，可首先考虑。有肝脏疾病者和酒精依 赖者应避免使用氯丙嗪，以免引起癫癎发作。睡眠障 碍者可给予适量苯二氮类药以改善睡眠。 14 第三节 痴呆和遗忘症 痴呆（ dementia）是指认知功能全面的、 逐渐的衰退，经常伴有抑郁、兴奋和冷 漠等心理和情绪上的变化。 临床上以缓慢出现的智能减退为主要特 征，伴有不同程度的人格改变，但没有 意识障碍。 因起病缓慢，病程较长，故又称为慢性 脑综合征 。 15 1）失语症（包括说、写和阅读的失调） 2）失用症， 3）失认症， 4）整合功能失调（计划、组织、有序、 概括等）。 DSM-IV诊断标准 ：符合下列 4条中 的一条，同时伴有记忆损坏。 16 临床表现 痴呆的发生多缓慢隐匿。 认知功能障碍： 记忆减退是常见症状。 近记忆障碍，随着病情的进一步发展， 远记忆也受损，严重者出现虚构 的形式 来弥补记忆方面的缺损。 思维缓慢、贫乏，对一般事物的理解力 和判断力越来越差，注意力日渐受损 可出现时间 地点和人物定向障碍。 17 人格改变：通常表现兴趣减少、主动性差、情 感淡漠、社会性退缩，但亦可表现为脱抑制行 为，如冲动、幼稚行为等。 情绪症状包括焦虑 易激惹 抑郁和情绪不稳 等，并可有 “ 灾难反应 ” 即当患者对问题不能 做出响应和对工作不能完成时，可能出现突然 放声大哭或愤怒的反应。有些患者会出现坐立 不安、漫游、尖叫和不恰当的、甚至是攻击性 行为。 也可出现妄想和幻觉。 18 社会功能受损：对自己熟悉的工作不能 完成；晚期生活不能自理，运动功能逐 渐丧失，甚至穿衣 洗澡、进食以及大 小便均需他人协助。 19 CNS变性疾病 阿尔茨海默病 、额 -颞叶痴呆、亨廷顿病、克 - 雅氏病、 帕金森病、路易体痴呆 颅内疾病 占位性病变：肿瘤、慢性硬膜下血肿、慢性脑 脓肿； 感染：脑炎、脑膜脑炎、神经梅毒、艾滋病痴呆；创伤： 脑外伤 代谢障碍和内 分泌障碍 内分泌障碍：艾迪生病、库欣综合征、高胰岛素血症、甲 状腺功能低下、垂体功能减退、甲状旁腺功能亢进、甲状 旁腺功能减退；肝功能衰竭、肾功能衰竭、肺功能衰竭、 慢性电解质紊乱、血卟啉病 肝豆状核变性、维生素缺乏：维生素 B1、烟酸、叶酸、维 生素 B12等缺乏 血管性疾病 血管性痴呆 中毒、缺氧 酒精、重金属、一氧化碳、药物、缺氧等 痴呆的原因 20 一、阿尔茨海默病 阿尔茨海默病 (Alzheimers disease， AD) 是 1907年首先由德国一 位精神病和神经病理学 家阿尔茨海默 阿勒斯 所描述，并以它的名字 命名 。 原称老年性痴呆，是一 种多发于老年前期 (65岁 以前 )和老年期 (65岁以后 )的中枢神经系统进行性 慢性变性疾病。 DR. ALOIS ALZHEIMER (1864-1915) 21 Alzheimers disease,AD 定义：是一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病。多 起病于老年期，潜隐起病，病程缓慢且不可逆，临床上 以智能损害为主。 早发型： 65岁，即老年性痴呆。 流行病学 ： 65岁患病率约 5%， 80岁 20%以上。 AD占所有痴呆例数的 50-70%。 发病率与年龄呈正相关 女性多于男性 22 随着世界人口的老龄化，该病现已成为老年人 的常见病、多发病。 65岁以上人群中患病率为 7 10。一般于起病后 2 8年内死于感染、 衰竭，且发病年龄越晚存活时间越短。目前对 本病尚无确切有效的治疗措施。 阿尔茨海默病累及了世界上成百万的人。仅美 国，据估计就有超过四百万人患此病，且此病 是继心脏病、癌症和脑中风后，在美国成年人 死因中居第四位。故有科学家预言，下一世纪 人类面临最严重的疾病将是阿尔茨海默病 。 23 24 临床表现 认知功能障碍 非认知性精神症状 高级皮层功能受损：失语、失认、失用 分型：轻度、中度和重度 Alzheimers disease,AD 25 近记忆障碍常为首发症状 常有时间定向障碍 计算能力减退、思维迟缓，思考问题困难 早期患者对自己记忆问题有一定的自知力， 伴有轻度的焦虑和抑郁 随记忆力和判断力减退，不能胜任复杂工作 个人生活基本能自理。 Alzheimers disease 轻度 26 Alzheimers disease 中度 不能独自生活，记忆障碍日益严重 有时因记忆减退而出现错构和虚构，远记忆 力也受损，不能回忆自己的工作经历和生日 有时间、地点定向障碍，迷路 言语功能障碍明显，讲话无序，内容空洞 命名不能、失认、失用，不能正确地以手势 表达，无法做出连续的动作，难以完成家务 ，生活料理困难，需督促或帮助。 27 Alzheimers disease 重度 记忆力、思考及其他认知功能严重受损 语言 表达能力进一步退化，有自发言语，内 容单调，不可理解，最终丧失语言功能 活动 逐渐减少，逐渐丧失站立行走能力，卧 床，大、小便失禁 晚期患者可出现原始反射如强握、吸吮反射 等。神经系统体征是肌张力増高，肢体屈曲 。 进行性病程，一般经历 810年左右，最后发 展为严重痴呆，常因褥疮、骨折、肺炎、营 养不良等继发躯体疾病或衰竭而死亡。 28 Alzheimers disease， AD 轻度 中度 重度 记忆障碍 近记忆 近远记忆，错构、虚构 严重损害 计算力 减退 加重 丧失 言语功能 完好 障碍，失命名、失认 严重损害至丧失 人格改变 缺乏主动性 情绪波动不稳 无完整人格 孤独，自私 本能活动亢进 对人冷漠 情感淡漠 情绪不稳 精神病性 无 被偷窃感，嫉妒妄想，幻觉 / 藏污纳垢 社会功能 能完成熟悉的 不能工作 日常事物 完全需要照顾 基本能自理 基本生活需要照顾 29 1994年的 11月 5日， 美国前总统里根向公众 宣布 “我最近被告知我是美 国将患阿尔茨海默病的 人中的一员。目前，我 感觉良好。我打算在上 帝赐予我的有生之年， 一如既往地做我的事情 。我还将和我的爱妻南 希及全家一起在生命的 旅途上行进。我打算多 享受些野外生活的乐趣 并与我的朋友和支持者 们保持联系。 ” 30 l 二年后 不认识熟人 l 六年后 不认识妻子 ；不知自己曾为总统 l 说话、做事困难 l 十年后去世 31 32 【 典型病例 】 阿尔茨海默病 女， 72岁，汉族，已婚，中学文化程度，退休 主诉：进行性记忆和生活自理能力下降 2年 现病史： 2年前开始出现记忆力问题。初时表现为记不住客人的 名字，记不住看过的新闻等。记忆下降逐渐明显，以至重复购买 相同的食品，烧水忘了关火以至将水壶烧干，并发展到遗失贵重 物品包括钱包和存折等。 2月前上街，出现找不到回家的路，以 至家人四处寻找。过去注意仪表，病后却懒于洗澡换衣，最近连 吃饭也要家人督促。 精神检查：衣貌欠整洁，有纽扣扣错。多问少答，回答简单或错 误。记忆力检查提示近记忆很差，如不能回忆早餐内容等。未发 现典型的幻觉、妄想及抑郁、焦虑情绪等，但情感反应较简单、 冷漠。 家族史：患者母亲高龄时也有类似症状，但未经诊断和治疗。 实验室及特殊检查：各项生化指标无阳性发现。 CT发现皮质性脑 萎缩和脑室扩大。 33 34 35 36 二、血管性痴呆（ VD） 血管性痴呆（ vascular dementia， VD）是指各种 脑血管病所造成的脑功能的损害，从而引起人 的智能障碍的一种慢性疾病。 它主要表现为病人的认知、记忆、言语、情感 、性格等方面的精神减退或消失，此病也是危 害老年人健康的一种常见病。 通常由中风（大脑中血液流动的严重阻塞，通 常突然发作）引起。 37 VD发病率与年龄有关，男性多于女性。 导致 VD的危险因素尚不清楚，但通常认 为与卒中的危险因素类似，如高血压、 冠状动脉疾病、房颤、糖尿病、高血脂 、吸烟、高龄、既往卒中史等。 与 AD相比， VD对心理的破坏性似乎更 大。抑郁 38 两个方面的症状 一、它具备某些中风病的症状，常常表现在半 身不遂、口舌歪斜、语言不利、甚至于眩晕、 偏身麻木等等； 二、认知方面的症状类似于 AD，有智力方面 的障碍 因为智力障碍引起了一些表现，一般来讲首先 出现的症状就是一个近记忆的减退，这是首发 的症状。随之而来的，逐渐就可以出现一些情 感的障碍，包括一些精神的抑郁，容易悲伤， 神经科把它叫做情感失控。 39 AD与 VD的鉴别 鉴别点 AD VD 高血压史或反复卒中史 无 有 病程特点 起病缓慢，进行性发展 病情波动，阶梯式恶化 早期症状 人格改变和记忆障碍 情绪不稳，近记忆障碍 等脑衰弱综合征 核心症状 全面性痴呆 以近记忆障碍为主的部 分性痴呆 人格与自知力 自知力丧失较早 人格改变明显 自知力与人格相当长时 间保持完好 神经系统局灶症状体征 早期常无 早期常有 脑影像等检查 弥漫性脑皮质萎缩 多发性梗塞、腔隙性梗 塞，或软化灶 Hachinski缺血指数量表 评分 低于 4分 高于 7分 40 三、额叶性痴呆 神经元不断退化并严重影响到额叶时，就会出 现额叶性痴呆。 轻度的记忆缺陷、注意力不集中、语言问题、 不适宜的社交行为。随着病情的恶化，会出现 更多的认知问题，包括记忆问题和失忆症。 额叶区神经元有显著变化。 额叶性痴呆会伴随阿尔茨海默病、血管性痴呆 、帕金森病等共同出现。 41 四、由帕金森病引起的痴呆 帕金森病是由于大脑皮层下多巴胺神经元恶化 所导致的。每 10万人就有 1个会患此病。发病 在 60岁左右。 临床表现：动作异常、四肢和头部颤抖、肌肉 僵硬、通常无法产生自发运动。 2060%的患者 有痴呆伴随。 认知症状：记忆 帕金森患者受家族因素的影响较高。 42 五、痴呆的原因 1、生物因素 （ 1）神经元异常 阿尔茨海默病出现两种神经异常：神经元内部的蛋白 质聚集导致 神经原纤维缠结 ：把营养物质从胞体传送 到树突和轴突后的异常残余物 神经元之间的蛋白质积聚导致 老年斑 ：是一种逐渐积 聚起来的淀粉状蛋白物质 （ 2） 乙酰胆碱水平低下 乙酰胆碱对记忆很重要，它的减少也许是导致由衰老引起的记忆 衰退的主要原因。 （ 3）铝含量增多 有争议。有人认为，铝在大脑局部区域的聚集引起了与阿尔茨海 默病有关的神经畸形。 （ 4）遗传 43 44 45 46 47 48 2、心理社会因素 （ 1）个人生活方式 物质滥用 （ 2） 脑损伤和营养不良 （ 3） 教育成就 学会某些技能可以帮助病人更好地适应环境。 49 六、痴呆的治疗 治疗的原则是提高患者的生活质量，减轻患者给家庭 带来的负担。 重要环节是维持患者躯体健康，提供安全、舒适的生 活环境，以及药物对症治疗。 包括提供充足的营养、适当运动、改善听力和视力及 躯体疾病的治疗等。尽量使患者处于熟悉的环境，最 好是在家里。房间地板不宜太光滑，室内光线要适当 。厕所要安装扶手。最好有让患者安全活动的空间。 另一方面需教育家庭成员，向他们提供切实可行的帮 助。痴呆患者实际上仍具有一定的学习能力，因此， 可通过非药物治疗使患者生活功能、情绪和行为问题 得以改善。 50 抗精神病药物可用于对抗精神病性症状 、激越行为或攻击行为。 抗抑郁药可用于痴呆伴抑郁的患者，可 明显改善痴呆综合征。但必须注意，使 用应特别谨慎。 心理社会治疗的焦点集中在增强痴呆患 者和家属的生活满意度上。 51 第四节 老年期其他精神障碍 一、老年抑郁 抑郁（ Depression）个体失去某种重视 或追求的东西时产生的情绪状态，其特 征是情绪低落、焦虑、躯体不适为主。 表现有失眠、情感障碍、思维活动障碍 、意志行为障碍、躯体症状。 52 老年人抑郁症影响因素 经济状况 医疗费用支付形式 主要照顾给予者 疾病、日常生活自理能力、认知功能 自尊评价 社会支持 鳏寡老人 53 抑郁护理评估 访谈与观察 心理测验 1、抑郁自评量表 2、老年抑郁量表 3、汉密顿抑郁量表等 54 临床表现 1. 对工作、学习、家庭丧失信心，无价值感 2. 自责自罪与自杀企图和行为 3. 乏力、食欲不振 4. 严重抑郁卧床不动呈木僵状态。 5. 缺乏沟通技巧，缄默不语 6. 入睡困难；早醒，醒后难以再入睡，度日如 年， 7. 自觉脑子迟钝，思路闭塞 55 抑郁护理措施 56 二、老年焦虑 焦虑是个体由于达不到目标或不 能克服障碍的威胁，致使自尊心 或自信心受挫，或使失败感、内 疚感增加，所形成的一种紧张不 安带有恐惧性的情绪状态。 57 焦虑的危害 容易焦虑的老人衰老过程可加快 助长高血压、冠心病的发生 当急性焦虑发作时，可引起脑卒中 、心肌梗塞，或