不孕不育实验室诊断

不 孕 不 育 实验室诊断 江西不孕不育医院 / wenku1 内容 l概念 l病因 l诊断：检查 男方检查 女方检查 正常受孕概率 不孕不育症定义 l凡婚后有正常性生活，未避孕，同 居两年而未能受孕者称为不孕不育 症。 发病率 据文献报道，在人群中，大 约有 820% 的夫妇经历了不孕不 育症。 不孕不育的原因 妊娠的必备条件 l 排卵 l 排精 l 受精、受精卵的分裂和输送 l 着床 l 妊娠维持机能 上述任何一个环节发生障碍，都可 以引起不孕不育。 不孕不育的原因 l 单纯女方因素占 40% l 单纯男方因素占 40% l 男女双方共同因素占 10% l 不明原因占 10% 各不同国家及地区略有差异。 WHO 1990年不孕不育病因分布统计： 女性不孕因素（占 40%） l 内分泌因素 l 免疫因素 l 输卵管因素 l 卵巢因素 l 中枢神经系统疾病 l 全身疾病 l 卵巢疾病 l 子宫因素 l 宫颈因素 l 阴道因素 男性不育因素 （占 40%） l 精液异常 l 精子生成障碍 l 先天发育异常 l 全身因素 l 局部因素 l 精子运送受阻 l 免疫因素 l 内分泌功能障碍 l 性功能异常 男女双方因素（占 10%） l 缺乏性生活的基本知识 l 精神过度紧张 l 免疫因素 不孕不育的检查从何入手？ l 不孕不育的环节多而复杂，所以需要做的检 查内容也多而复杂。 l 一般应从男方检查入手 l 男方因素导致不育所占比例不低 l 检查内容比较少（精液、血液） l 无痛苦和伤害 l 比较经济 l 根据男方的检查的结果，为女方制定一个系 统而有序的检查方案。 不孕不育的检查 男性不育检查 l 病史 l 体检 l 精液检查 （临检） -镜检 l 内分泌激素检查 （免疫发光） -E170 l 免疫学检查 :抗精子抗体 （ ELISA） -手工 l 睾丸活检 精液常规检查 （正常精液标准） 正常 临界值 异常 精液量（ ml） 2.06.0 1.52.0 50岁 2.74-19.64 l 4.孕酮 (Prog) 卵泡期 :0.31-1.52 黄体期 :5.16-18.56 绝经期 :0.08-0.78 l 5.雌二醇 (E2) 卵泡期 :24-114 黄体期 :80-273 绝经期 :20-88 l 6.睾酮 (T) l 卵泡期 :0.1-0.75 卵泡期（增生期、排卵前期） l 月经周期的第 6 14天，一般历时 8 10天，此时卵巢内，一些原始卵泡开始 生长发育，称卵泡期。（处于增生期） l 此期由上次月经停止日开始至卵巢排卵日止。 此期卵泡的粒膜细胞在 FSH和 LH的作用下产生 雌激素，在雌激素的作用下，子宫内膜迅速增 殖，血管增生，腺体增宽加长，但不分泌。此 期末，卵巢排卵。如果卵细胞成熟后，因故未 能排出，也将进入下一期。 排卵期 l 女性的排卵日期一般在下次月经来潮前的 14 天左右。为了保险起见，我们将排卵日的前 5 天和后 4天，连同排卵日在内共 10天称为排卵 期。其余除月经期以外的时间称为安全期。 黄体期 l 此期由排卵日算起，到月经到来之前 ,历时 13 14天。卵巢受黄体刺激素的影响，分泌黄体素 ，维持增厚的子宫内膜，以利受精卵著床，若 无受精卵著床，子宫内膜便会崩解，月经周经 随著月经来潮结束。 l 月经周期的第 15 28，此时卵巢内卵泡发育成 熟，并排卵逐渐形成黄体。（处于分泌期） l 在雌激素和孕激素的协同作用下，子宫内膜进 一步增生、血管滋长、腺体开始分泌含糖原的 粘液。这一期末，子宫内膜的增长达到极点， 为受精卵的种植和继续发育准备了条件。 绝经期 l 从现实当中有不少人认为，更年期就是指绝经 期，其实这是含义完全不同的两个医学概念。 更年期是指妇女从性腺功能衰退开始至完全丧 失为止的一个转变时期；而绝经则仅仅是指月 经绝止不行。也就是说，虽然绝经是更年期的 明确标志，但它只是更年期中的一个里程碑， 并不包括更年期的全部过程。 四种激素变化曲线 检查时间与注意事项： l 检查内分泌最好在月经来潮的第三天。但对于 月经长期不来潮而且又急于了解检查结果者， 则随时可以检查，这个时间就默认为月经前的 时间，其结果也就参照黄体期的检查结果。 免疫学检查 l 不孕不育 4项抗体 测定是： 抗心磷脂抗体（ ACA） 抗子宫内膜抗体（ EmAb） 抗精子抗体（ AsAb） 抗卵巢抗体（ AoAb） l 受孕必须具备下列条件： 卵巢排出正常卵子；精液正常并有正常 的精子；卵子和精子能够在输卵管内相遇并结 合成受精卵，受精卵被顺利地输送入子宫腔； 子宫内膜已充分准备适合于受精卵的着床。这 些环节中有任何一个不正常，便能阻碍受孕。 （一）抗心磷脂抗体（ ACA） l 抗心磷脂抗体（ ACA）是一种以血小板和 内皮细胞膜上带负电荷的心磷脂作为靶抗 原的自身抗体。常见于系统性红斑狼疮（ SLE）及其他自身免疫性疾病。该抗体与血 栓形成、血小板、 自然流产或宫内死胎 关 系密切。 ACA产生的相关因素 l 许多因素与 ACA产生密切相关，常见的原因有： （ 1）自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮 （ SLE) 、类风湿性关节炎（ RA）的硬皮病等； （ 2）病毒感染：如腺病毒、风疹病毒、水痘病 毒 、腮腺炎病毒等感染； （ 3）其它疾病：如支原体系统疾病等； （ 4）口服某些药物：如氯丙嗪、吩噻嗪等； （ 5）少数无明显气质性疾病的正常人，特别是老年 人。 ACA的作用机制 l ACA它是一种酸性磷脂的异质性自身抗体 ，其主要通过争夺胎盘血管的磷脂受体， 导致胎盘血管的痉挛缺血，血栓形成，胎 盘栓塞、脱膜血管血栓形成，最终造成流 产 ,死胎。 l ACA阳性 说明可能有抗磷脂综合征，主要表现 为反复发作的血液高凝状态，血栓形成， 血小板减少，常伴反复发生的流产，死胎 。 l ACA阳性的孕妇在妊娠早期易反复流产， 在妊娠中、后期易发生宫内胎儿死亡。 （二） 抗子宫内膜抗体 (EmAb) l EmAb是一种免疫性反应物。 l EmAb能引起子宫内膜免疫病理损伤而影 响受精卵着床 ,也可引起发生早期流产。 l EmAb、 AsAb （抗精子抗体）和 TORCH （病毒抗体）是引起人类 不孕 ,流产 的三个 主要因素。联合检测则更可以提高敏感性 。 EmAb的产生 l 子宫内膜是胚胎着床和生长发育之地，但在病 理状态下，如子宫内膜炎、子宫内膜异位症及 子宫腺肌症等，可转化成抗原或半抗原，刺激 机体自身产生相应的抗体。 l 此外，人工流产刮宫时，胚囊也可能作为抗原 刺激机体产生抗体。 （一旦女性体内有 EmAb存在，便会导致不孕、停孕或 发生流产。不少女性因在初次妊娠时作了人流，而不再怀 孕，这种继发不孕症患者多数是因为体内产生了 EmAb.） EmAb的作用机制 l 当 EmAb由于反复刺激而大量产生达到一定 的含量时，可与自身的子宫内膜组织发生抗 原抗体结合反应，并激活免疫系统引起损伤 性效应，造成子宫内膜组织细胞生化代谢及 生理功能的损害，干扰和妨碍精卵结合，受 精卵的着床和胚囊的发育而导致不孕或流产 。 l EmAb就属于自身抗体，在正常育龄期女性 中也可以检测到，但在不孕症人群中，特 别是患有子宫内膜异位症的女性中更多见 。 l 37%-50%的不孕、流产及子宫内膜异位症 患者 EMAb阳性。 l 在女性免疫性不孕中， EmAb是非常重要的因 素。临床上已显示了抗子宫内膜抗体的检测对 不孕 (不育 )症的诊断和预后具有及其重要的价 值 l 不孕和流产的原因是多方面的， 抗子 宫内膜抗体 和 抗精子抗体 是两个非常 重要的免疫因素。 （三）抗精子抗体（ AsAb） l 男性的精子、精浆，对女性来说皆属特异性 抗原，接触到血液后，男女均可引起免疫反 应，产生相应的抗体， 阻碍精子与卵子结合 ，而致不孕。 男性可以产生抗精子抗体，那么妇女是否也 会产生呢？ l 精子对于妇女来说显然是一种异物。正 常情况下妇女不会产生抗精子抗体，但是 在某种情况下，可能由于女性生殖道的炎 症和损伤，在女性血清和宫颈粘液中也会 产生抗体。这种抗体的存在会阻碍精子穿 透宫颈粘液和受精。 （一些学者对比了妓女和未 婚妇女体液中的抗精子抗体存在情况，发现妓女中的 阳性率为，而未婚妇女中仅有。所以妓 女的怀孕可能性比其他妇女要低得多。） AsAb的作用机制 l 女性生殖道，特别是子宫体内的巨噬细胞 ，在 AsAb阳性时便把精子当作 “异物 ”识别 并大肆进行吞噬。正常情况下，女性的血 液中是没有 AsAb的，但在上述特殊情况 下，女性机体对精子、精液这一抗原进行 “自卫 ”， “一家人不认识一家人 ”，引起免 疫系统产生抗体。 l 抗精子抗体可以引起男女不育。 特别是那些不 明原因的不育夫妇应该查一查是否存在抗精子 抗体。 l 抗精子抗体的存在造成不育的这一事实给人们 以启示：有可能通过制造抗精子疫苗达到免疫 避孕的目的。目前这方面的研制工作已取得了 一些可喜的成果。 （四）抗卵巢抗体（ AoAb） l AoAb是一种靶抗原在卵巢颗粒细胞、卵母 细胞、黄体细胞和间质细胞内的自身抗体， 它的产生可影响卵巢和卵泡的发育和功能， 导致卵巢早衰、经期不规律、卵泡发育不良 ，甚至不排卵产生抗生育效应。因此， AoAb非常容易导致女性不孕，但不排除极 少数特例有怀孕的可能性，只是这种可能性 微乎其微。 AoAb的产生 l 卵巢组织中抗原成分复杂，正常机体具有自 身免疫调节功能，能产生极弱的抗体，帮助 清除体内衰老变性的自身成分。一旦由于感 染、手术等原因使其抗原异常表达，免疫系 统对自身组织产生过度免疫应答，则会产生 过强的体液免疫和细胞免疫反应，所涉及的 组织免疫活性细胞数量增多，导致 AoAb产 生。 AoAb的作用机制 l AoAb是引发存在于卵巢颗粒细胞、卵母细胞 、黄体间质细胞内的一种靶抗原自身抗体。 抗卵巢抗体与抗原抗体结合形成的抗原抗体 免疫反应可以引起卵巢免疫操作，影响卵巢 的正常发育和功能，并可导致卵巢衰竭或卵 泡成熟前闭锁，卵子退化和妨碍细胞分裂， 产生抗生育效应。因此， AoAb也是女性不孕 的主要免疫因素。 l AoAb阳性 AoAb阳性比较复杂