ICU深静脉血栓的预防ppt课件

ICU病人深静脉血栓的预防 1 VTE=DVT+PE 深静脉血栓深静脉血栓 (Deep Vein Thrombosis, DVT) 近端近端 DVT 膝盖以上静脉膝盖以上静脉 腓静脉血栓腓静脉血栓 膝盖以下静脉膝盖以下静脉 肺栓塞肺栓塞 (Pulmonary Embolism, PE) 静脉血栓栓塞 Venous Thrombo Embolism (VTE) 2 静脉血栓栓塞的流行病学（ 国外） DVT流行病学（外科各专业） 2004 ACCP 7 普外 25% 妇科 16% 髋关节置换 50-60% 膝关节置换 40-84% 多发性创伤 50% 心肌梗塞 24% 脑外科 22% 脊髓损伤 67-100% 中风 55% 3 DVT 总发病率 30%， 15%在四肢近端 PE 50 下肢近端的 DVT可发展为 PE 15 总发病率 致命性 PE 15 高危手术病人 尸解证明， 20%ICU病人的 PE临床没有诊断出来 ICU病人的静脉血栓栓塞（综述） 北京军区总医院 ICU（韩文斌） ICU病人 VTE的确切发病率尚不清楚，临床观察和前瞻性研究认为在 5 33 之间 4 5 沉默的杀手 大多数的 DVT是没有症状的 n 只有 25%的 DVT病人有临床症状。 n 临床症状多为呼吸困难，气促，胸痛，晕厥，咯血等，不明显，不典型。 n 在成年病人的常规尸解中检出 1.5-30%的病例有血栓。 n 众所周知 DVT很可能没有症状而首发表现就是致命的肺栓塞。 n 下表 OMEARA 1998 From the “Department of Orthopedic Surgery” PE引起的死亡人数 195 死前有 DVT症状的百分比 37（ 19%） 入院时有 PE临床症状的人数 4（ 2） 6 血栓造成的危害 n 美国每年有 600,000DVT病人， 50,000到 200,000死于 PE。 n DVT 3年后血栓后综合症的发生率为 35%-69%， 5年后的发生率为 49%-100%。 n DVT导致的静脉瓣功能不全仍然会导致再次发生 DVT。 n 在美国 DVT的发病率仅次于冠心病和高血压居第三位。 目前在美国 深静脉血栓导致的死亡位列死亡原因的前十位。 7 血栓造成的影响 深静脉血栓 腿部深静脉内血凝块的形成和发展 慢性静脉血流不足 腿部深静脉的静脉瓣损伤会导致压力升高，浅 表静脉内升高的压力导致血管永久性的扩张 栓子 通过尸解从髂静脉脱落的栓子 静脉溃疡 腿部静脉扩张和静脉瓣功能不正常导致组织坏 死 脚部静脉炎 脚部静脉炎症 8 The Fate of DVT 9 血栓的形成 Virchow(1840)三元图 n 血液淤滞 血液循环流速减慢。 静脉血液淤滞发生在术中及延长的 术后卧床时间 。 n 血管壁损伤 发生在手术肢的操 作过程中如全膝或全髋成型术中要 扭曲血管。静脉血液郁积也会造成 静脉扩张和内皮细胞损伤。 n 凝结改变 术后血液中促凝血酶 原激酶和纤维蛋白原水平升高，损 伤组织处表面凝结被激活都导致了 血液的高凝状态。 10 DVT的常见部位 DVT常见部位 左髂静 脉股静脉 股深静 脉末端 位于内收肌 管的腘静脉 腓肠肌肌 内静脉 胫骨后静 脉 11 深静脉血栓的预防方法 n 药物方法 有出血副作用 n 低分子肝素（ LMWH） n 低剂量肝素（ LDH） n 口服抗凝剂 n 物理（机械）方法 方便，安全，无副作用 n 早期活动，抬高下肢 n 梯度压力弹力袜（ ES） n 间歇充气压力泵（ IPC） 12 机械方法在术中及术后高危时段能有效 预防 DVT 机械预防有效 DVT 风险程度 时间（小时） 手术 PACU 住院 出院 家 0-2 2-29 29-72 72+ 13 药物预防的缺陷 出血副作用 伤口或关节出血 硬膜外血肿 “由于使用低分子肝素作为外科手术， TKR， THR及脊髓外科手术后 DVT预防 方法，此类并发症的发生率为 90%。 ” 耽误时机 “血栓 50在术中形成，术中和术后当日发生率最高。 ” OMeara 全髋成形术 “手术当日是危险性最高的时段，低分子肝素在这段时期不能作为预防方法。 ” Woolson and Knudson 2001 Chest Guidelines 14 “ 抗凝剂只能改变血液高凝状态，不能 解决血液淤积和血管壁损伤的血栓形 成因素。 ” Virchows Triad 血栓的形成 Virchow(1840)三元图 15 深静脉血栓的预防方法 血流 缓慢 凝结 改变 血管壁 损伤 使用不同预防方法对三因素的作用 血流缓慢 血管壁损伤 凝结改变 间歇充气压 力泵 梯度压力袜 间歇充气压 力泵 梯度压力袜 药物 16 物理（机械）预防 无创，安全，方便，有效 。 17 预防型 TED压力袜 SCD压力泵 TED压力袜 +SCD压力泵 院外护理型 TED压力袜 KENDALL系列产品 18 SCD Response System -系统组成 : - 7326I型机器 -管路装置 (与机器同 时提供 ) - 一次性使用的 SCD 腿套 (需另外订货 ) 19 1.加快血液流速血液淤滞 2.增加纤溶活性凝结改变 人体工程学设计 20 血流速度峰值和血流速度的稳定性 Jansen心血管外科杂志 连续梯度圆周压力压迫更多的肌肉，所以能将血流速 度稳定在较高水平，较高的平均血流速度保证了被清 除的血液容量的增加。 21 增加纤维蛋白溶解活性 n Jacobs创伤杂志 n 通过测量纤维蛋白降解产物 FbDP和 FgDP的多少来衡量 SCD压 力系统对纤维蛋白溶解的作用，结果显示两者有直接联系。 n Salzman外科年鉴 n 观察术后第一天的纤维蛋白溶解指数发现，连续梯度压力比单腔 或多腔单一压力更能激活纤维蛋白溶解活性。 n Tarnay美国外科杂志 n 受到压迫的肌肉越多，纤维溶解活性越大。 22 压力模式 梯度压力 (45, 40,30mmHg) 连续压力 圆周压力 Nicolaides美国外科杂志 n理想的压力模式为踝部 45mmHg，小腿 30mmHg，大腿 20mmHg。 n但是，由于个体差异，这个压力模式应该再略微增加（如 45， 40， 30mmHg） 。 专利设计 静脉再充盈时间测定（ VRD） 23 SCD抗血栓压力泵产品特点 间歇冲气压力系统 专利设计独有的静脉再充盈时间检测可以根据不同 病人制定不同的压力循环频率 ,可以最大量的清空 腿部血液 . 连续压力 :清空腿部血液 ,避免小腿血液逆向流动 ,保 证血流速度稳定在一个较高的水平 ,移动更多的血 液 ; 圆周压力 :清空静脉瓣后的血液 ; 梯度压力 :保证血液单向流动 ; 血液流速比基准值提高 250%. 24 1、 ICU，骨科，普外科，妇科，整形外科，神外，泌尿外等； 2、卧床或制动时间超过 72小时； 3、年龄超过 60岁； 4、多发性创伤特别是盆腔、髋部或下肢骨折，脊髓损伤导致截瘫，偏瘫； 5、大中型手术中及术后； 6、静脉血管损伤如静脉曲张、静脉炎患者； 7、血液粘稠度增高者如严重感染、脱水患者； 8、血液高凝状态； 9、既往有深静脉血栓或肺栓塞病史者； 10、合并有心衰、呼衰、中风或恶性肿瘤等各种高危因素的患者群。 适用范围 25 禁忌症 1、 在腿套区域有下列疾患的： A， 皮炎 B， 坏疽 C， 近期进行皮肤移植、静脉结扎 2、严重的动脉硬化或缺血萎缩性血管疾病 3、由充血性心衰引发的下肢大面积水肿或肺水肿 4、下肢严重变形 5、怀疑有深静脉血栓存在 26 使用方法 n 内科患者入院后立即使用，连续 使用，直到出院； n 外科患者手术中及手术后使用， 连续使用，直到病人能自主活动 。 27 使用方法 28 T.E.D. 抗栓袜 29 T.E.D. - 并非如此简单 “ 尽管梯度压力弹力袜外表看上去很简单，但是其中 的设计却很复杂，对于技术细节的关注可以得到有 效的预防方法。 ” J. Caprini, MD 30 低压袜（预防型） 1.压迫静脉防止静脉扩张以防止血管壁损坏压迫静脉防止静脉扩张以防止血管壁损坏 2. 加快血液流速血液淤滞 31 关于 TED袜的压力梯度对增加血流速度的有效性 n 题目：降低静脉血液淤滞的加压方式：一 项针对制动卧床病人下肢的研究 n 作者： Sigel B, et al. n 研究目的：确定梯度压力袜最适宜的压力 ，同时对比梯度加压与均匀加压。 n 结论：大腿长型 T.E.D.* 袜使股静脉血流比 基础值增加了 138%，因而减轻了血液淤滞 。压力梯度 18, 14, 8, 10, 8对卧床不能活动 的住院病人最为适用 。 32 TED压力模式 大腿中部 小腿 大腿上部 膝盖 脚踝 TED特点之一 1.最适合卧床病人的梯度压力 ，被证明可以增加血流速度至少 138% 。 （ Archives of Surgery Vol. 110, February 1975 ）33 n 通过特定的梯度压力促进腿部的血液回流， 减少 血栓形成，同时也可减轻水肿、静脉曲张的疼痛和 不适。 n 压迫静脉防止静脉扩张以防止血管壁损坏 34 TED特点之二 TED编织方法 35 经纬编织法 n 横向：莱卡弹力丝环行编织（弹性大） n 纵向：尼龙 （弹性小，无压力，不会对横向压力造成影响） 36 TED过紧保护安全设计 TED特点之三 膝部针脚变化处腿弯压力减轻处 三角连接片压力缓冲处 37 大腿根部的双层三角连接片 n 避免大腿止血带作用，确保股静脉的血液流动。 n 确保袜子不会滑落，保证各个部位压力模式。 38 T.E.D. 压力袜的临床应用 预防型 /护理型 治疗型 压力梯度： 18 14 8 10 - 8mmHg 踝 - 小腿 - 膝 -大腿中部 -大腿上部 适用范围 术后制动或长期卧床的病人 预防深静脉血栓，或 治疗轻 、中度水肿、静脉曲张，腿 部保健。 压力梯度： 30 - 20mmHg 踝 - 小腿 适用范围 治疗重度静脉曲张，及长时 间乘坐交通工具不能活动； 腿部健美。 39 最佳解决方案 抗凝剂或压力袜与 SCD压力系统联合使用相对于单独使用能降低 DVT和 PE的发生率 作者 病人类型 -对照组 - 方法 DVT/PE -实验组 - 方法 DVT/PE Risk Reduction Ramos et al.11 心外 Heparin 4% Heparin + IPC 1.5% 0.001 62% OReilly et al.12 THR GCS +（ LMWH or Warfarin） 17.5% GCS + （ LMWH or Warfarin） + IPC 6.9% 0.001 61% TKR GCS + （ LMWH or Warfarin） 42.1% GCS + (LMWHWarfarin) + IPC 23.2% 0.001 45% Turpie et al.13 腹部 外科 Fondaparinux14 4.6%14 Fondaparinux + IPC 1.7%13 63% Lacut et al.15 内科 GCS 15.9% GCS + IPC 4.7% = .03 70% 观 察目 标 是 PE的 发 生率 . 40 SCD压力系统临床有效性相关文献压力系统临床有效性相关文献 北大医院北大医院 袁训芝袁训芝 吴新民吴新民 n 标题 间歇充气装置和压力梯度长袜预防大手术后下肢深静脉血栓形成 n 实验目的 评价围术期使用梯度压力袜（ TED） 和间歇充气压力泵（ SCD） 预防 深静脉血栓的可靠性。 n 研究对象 胸外科（肺癌、食管癌等）、泌尿外科（包括肾癌、输尿管癌、前列 腺癌、膀胱癌等）及肝胆外科（肝癌、胆囊癌、胰腺癌及胆管探查 等）患者。 n 病例数 共 240例，其中对照组 60例，实验组 180例（ TED组、 TED+术前术后 SCD组及 TED+术后 SCD组各 60例） n 检测方法 美国百胜 Du3型高分辨率床旁彩色多普勒超声，行双下肢深静脉血管 超声检查 41 SCD压力系统临床有效性相关文献 北大医院 袁训芝 吴新民 n DVT发生率（术后 38天） 外科大手术后使用 GCS与 IPC联合能有效降低下肢 DVT发生率，从而降低肺栓塞 的 发生率。 组别 对照组 TED组 TED+术后SCD组 TED+ 全程SCD组 DVT发生率 49.3% 30% 23.3% 15% 42 内科 的高危险性情况 高危的内 科病人 重症监护病人 严重充血性 心力衰竭 急性呼吸系 统疾病 急性感染性疾病 癌症 心肌梗死 急性神经系统疾病 (如，卒中 ) 43 外科 的高危险性情况 下肢血管手术 颅脑手术 胸部手术妇科手术 肿瘤手术 腹部手术 关节置换 高危的外科手术 44 ICU病人血栓形成危险因素 VTE是一种多因素疾病，组织和内皮损伤、血 流异常及血液成分改变均为诱发血栓的常见 原因。多数 ICU病人有一种以上血栓形成的危 险因素。 凝血系统功能异常 内皮损伤和引发多脏衰的 许多原因，如感染、毒素、炎症因子、恶性 肿瘤、糖尿病。创伤和手术同时也可导致炎 症和应激反应，改变血液成分，甚至引起血 小板增加，纤维蛋白原增高，凝血因子水平 上升；还可使纤溶酶原活性下降，纤溶功能 降低。 45 ICU病人血栓形成危险因素 血流淤滞 血液流变学和动力学改变 ICU病 人血流淤滞、血液浓缩、血黏度增加等很 常见。病情危重、低血压、呼吸未正压通 气（ PEEP）、腹内压增加、血管扩张、静 脉压升高和继发性右心衰，都可使血流减 慢，加重静脉淤滞。已经证明，机械通气 、活动受限、使用股静脉导管、镇静和肌 松药等都是 ICU病人血栓形成的特殊危险因 素。 46 ICU病人血栓形成危险因素 遗传因素 近年发现了许多新的静脉血 栓栓塞遗传因素，包括凝血因子和蛋 白 C及蛋白 S系统异常，在 VTE病人遗 传性危险因素可能高达 50；这些因 素使血栓形成的危险增加 l0倍。当遗 传因素与获得性危险因素同时存在时 ，血栓形成的可能性更大。 40岁以下 VTE病人，既往有血栓形成家族史， 要考虑遗传问题。 47 危险因素评分表 -ACCP 6 48 血栓危险因素评估 * 1分因素 2分因素 3分因素 5分因素 肥胖 年龄 41-60岁 静脉曲张 小手术 (45分钟 ) 小型外科手术 大手术史（ 1月） 妊娠或产后（ 1月） 肠道炎性疾病 腿部肿胀（趋势） 口服避孕药或者激素替 代治疗 年龄超过 60岁 恶性肿瘤（现在或以前） 大手术（ 45分钟） 腹腔镜手术（ 45分钟） 持续卧床（ 72小时） 石膏固定（ 1个月） 中心静脉通路（ 1个月） 既往 DVT/PE病史 血栓家族史 年龄超过 75岁 LeidenV/活化蛋白 C缺乏 大手术伴其他危险因素，如心梗 ，充血性心衰，脓毒病，严重肺病 （肺功能异常如 COPD） 内科病人伴其他危险因素（卒中 ，心梗等） 先天性或获得性血栓形成倾向 如果是，种类： 其他危险因素： 选择性大的下肢关节成形术 髋、骨盆或腿部骨折（ 1月 ） 卒中（ 1月） 多发性创伤（ 1月） 急性脊髓损伤（ 1月） 总 分： IPC=间 歇充气 压 力 泵 ； GCS=梯度 压 力袜； LMWH=低分子肝素； LDUH=低 剂 量肝素 低危 （ 1分） 中危 （ 2分） 高危 (3 4 factors) 甚高危 (5 or more factors) 无须特别措施 尽早活动 IPC或 LDUH或 LMWH或 GCS GCS和 IPC或 LDUH或 LMWH GCS和 IPC + （ LDUH或 LMWH） 危险因素分级推荐预防方案 * * Based on: GP Claggett, MD et al: Prevention of Venous Thromboembolism. Chest 1998; 114:531S-560S; 1997 International Consensus Statement: Prevention of Venous Thromboembolism, Guidelines According to Scientific Evidence; and Caprini JA, Arcelus JI et al: Clinical assessment of venous thromboembolism risk in surgical patients. Semin Thromb Hemost 1991; 17 (suppl3): 304-312. Preliminary draft submitted for publication. 49 预防 DVT/PE的成本效益分析 * 结果： o每 1,000个病人诊断和治疗 DVT和 PE的成本（见右图） o低分子肝素每千人节约 = $57,947 o SCD+ T.E.D. Stockings每千人节约 = $157,647 结论： o“预防不仅挽救生命，还能节约金钱。 ” o SCD压力系统和 T.E.D. 袜联合使用比使用低分子肝素成本节约 3倍并且没有出血 并发症。 o 防胜于治 。 1000名患者的成本效益分析（ US$） * Nicolaides, a. et al. Cost-Effectiveness of LMWH and Intermittent Pneumatic Compression with Graduated Elastic Compression Stockings as Prophylaxis for DVT. American Venous Forum. Poster presentation. 2005 50 参考文献： 1. Geerts, W.H., et al. Prevention of Venous Thromboembolism: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic And Thrombolytic Therapy. CHEST. 2004; 126: 338S 400S. 2. OMeara, P.M., et al. Prophylaxis for Venous Thromboembolism in Total Hip Arthroplasty: A Review. ORTHOPEDICS. February 1990; 13: 173-178. 3. Reitman, R.D., et al. A Multimodality Regimen for Deep Venous Thrombosis in Total Knee Arthroplasty. THE JOURNAL OF ARTHROPLASTY. 2003; 18: 161-168. 4. Planes, A., et al. Total Hip Replacement and Deep Vein Thrombosis. JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY (British). January 1990; 72-B: 9-13. 5. OBryne, Margaret. Post-Thrombotic Syndrome After Orthopaedic Surgery. TECHNIQUES IN ORTHOPEDICS. 2004. 19(4): 347-357. 6. Maynard, M., et al. Progression and Regression of DVT after Total Knee Arthroplasty. CLINICAL ORTHOPEDICS AND RELATED RESEARCH. December, 1991. 7. Based on: GP Claggett, MD et al: Prevention of Venous Thromboembolism. Chest 1998; 114:531S-560S; 1997 International Consensus Statement: Prevention of Venous Thromboembolism, Guidelines According to Scientific Evidence; and Caprini JA, Arcelus JI et al: Clinical assessment of venous thromboembolism risk in surgical patients. Semin Thromb Hemost 1991; 17 (suppl3): 304-312. Preliminary draft submitted for publication. Provided as an educational service by The Kendall Company. 8. Hooker, J.A., et al. Efficacy of Prophylaxis Against Thromboembolism with Intermittent Pneumatic Compression After Primary and Revision Total Hip Arthroplasty. THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY, INC. May 1999; 81-A: 690-696. 9. Woolson, S.T., et al. Deep Venous Thrombosis Prophyxis for Knee Replacement : Warfarin and Pneumatic Compression. THE AMERICAN JOURNAL OF ORTHOPEDICS. April 1998: 299-304. 10. Carprini, J.A., et al. A Comprehensive, Combination-Treatment Approach to Thrombosis Prophylaxis Following Total Knee Arthroplasty. American Venous Forum. Poster presentation, 2005. 11. Ramos, R., et al. The Efficacy of Pneumatic Compression Stockings in the Prevention of Pulmonary Embolism After Cardiac Surgery. CHEST. January 1996; 109: 82-85. 12. OReily, R.F., et al. The Prevalence of Venous Thromboembolism After Hip and Knee Replacement Surgery. MJA. Feb