医护质量考核标准

医 护 质 量 考 核 标 准 唐 都 医 院 医 教 部 二 八 年 三 月 情 况 说 明 1、考核标准按工作性质和任务不同分为临床科室与非临床科室两部分； 2、本标准设立“单项处罚”项目，即对责任人及责任科室直接进行经济处罚 ； 3、各考核部门根据其承担的考核任务，对照检查内容，负责进行考核； 4、本标准与被考核科室奖金挂钩，按照“ 每扣 1 分即扣罚科室当月应发奖金数的万分之五” 的 标准执行，扣罚奖金数的换算方法为：扣罚的奖金数科室应发奖金总额扣分值0.0005； 5、对当月工作成绩突出的科室或考核部门给予适当奖励，从扣罚经费中支出； 6、每月上旬召开医护质量考核例会，各考核部门通报上一个月的考核情况，会议研究确定处 罚及奖励的科室及部门，由医疗科汇总考核结果，卫生经济科执行； 7、本标准从 2008 年 3 月起执行； 8、本标准由医教部医疗科负责解释。 科室医疗质量考评标准 项目名称 检查标准 经济处罚内容 1、丙级病历 1、扣罚病历书写者 500 元，其上级（中、高 级）医师 各扣 1000 元；2、病历书写者 停止其工作站及处方权。一个月后经质管科考核合格，恢复其工作站及处方权。 3、书写两份以上的进修医生，则立即清退； 2、返修病历 个 人 返 修 病 历 数 或 个 人 病 历 返 修 率 位 于 本 月 全 院 返 修 病 历 前 20 名 的 人 员 ，每 份 返修 病 历 扣 罚 病 历 书 写 者 10 元 ，扣 其 二 线 医 师 20 元 ，扣 其 三 线 医 生 20 元 。 3、因消毒、 灭菌、隔离等原因引起的医院感染 及传染病流行或暴发，并造成严重后果者 扣罚责任科室 50000 元 4、由 于 个 人 行 为 导 致 全 院 军 卫 1 号 系 统 瘫 痪 者 扣罚责任人所在科室 50000 元，扣罚责任人 5000 元 5、出 具 假 报 告 单 者 扣罚责任人 2000 元 6、因 个 人 行 为 导 致 病 历 丢 失 者 扣罚责任人 5000 元 7、因 个 人 行 为 导 致 标 本 丢 失 者 扣罚责任人 5000 元 8、科 室 私 自 收 费 扣罚责任科室 10000 元 9、私 自 使 用 厂 家 或 公 司 投 放 的 设 备 扣罚科室 20000 元 单项处罚 10、在 医 疗 过 程 中 ，收 受 药 品 、医 用 设 备 、医 用 耗 材 等 企 业 或 销 售 人 员 以 各 种 名 义 给 予 的 财 物 （包 括 回 扣 和 提 成 ） 收受的财物全部没收，并扣罚责任科室 20000 元， 扣罚责任人 5000 元 科室医疗质量考评标准 项目名称 检查内容及标准 扣分标准 考核部门 1、门诊诊断与出院诊断符合率 95 每低于标准 1%扣 5 分（不足 1%按 1%计 算） 2、入院与出院诊断符合率 95 每低于标准 1%扣 5 分（不足 1%按 1%计 算） 3、入院三日确诊率 92 每低于标准 1%扣 5 分（不足 1%按 1%计 算） 4、住院抢救成功率 84 每低于标准 1%扣 5 分（不足 1%按 1%计 算） 5、院内感染率 10 每高于标准 1%扣 5 分（不足 1%按 1%计 算） 6、无菌手术甲级愈合率 97 每低于标准 1%扣 5 分（不足 1%按 1%计 算） 7、无菌手术切口感染率 1 每高于标准 1%扣 5 分（不足 1%按 1%计 算） 医疗指标 8、术前平均住院日 5 天 每高于标准 0.1 天扣 1 分 统计室 医疗安全 1、院方负主要责任以上（含主要责任）的一级医疗事故 发生一起扣 500 分 医疗科 2、院方负主要责任以下的一级医疗事故 发生一起扣 300 分 3、发生 2-4 级医疗事故，包括未 经医学会鉴定，通过院内协商解决，但 造成经济损失的医疗纠纷 发生一起扣 200 分 1、不参加学校、医院组织的各类考核、培 训、授 课、会诊等医疗活动 每人次扣 10 分 科室管理 2、科室因管理工作不到位受院级以上通报批评 每次扣 10 分 科室医疗质量考评标准 项目名称 检查内容及标准 扣分标准 考核部门 1、科室人员私自外出行医 每次扣 50 分 2、未经机关批准，科室私自开展检验、检查项目 每次扣 50 分 3、值班人员无故脱岗 每次扣 20 分 4、发生重大医疗问题 24 小时内不报告 每次扣 10 分 5、外籍人员住院 24 小时内未向医教部报告 每次扣 10 分 6、收治疑难危重病人不服从医院协调安排或拒收病人 每次扣 10 分 7、会诊未按规定时间到达 迟到 1 次扣 10 分 8、违反军免管理规定，随意使用不合理检查和药物、搭车开药或使用 自费药未向军免患者告知 每次扣 10 分 9、科室无故取消手术 每台次扣 10 分 医疗管理 10、交接班记录本内容不全 每次扣 10 分 医疗科 11、科室缺少死亡讨论记录本或记录不全 每次扣 10 分 12、科室缺少疑难病例讨论记录本或记录不全 每次扣 10 分 13、科室缺少术前病例讨论记录本或记录不全 每次扣 10 分 14、未按规定收治传染病病人 每次扣 10 分 15、不执行首诊负责制 每次扣 10 分 16、丢失标本、损坏标本、丢失存档患者医学资料 发现一次扣 100 分 17、无故对急诊患者不及时进行检查或推萎 发现一次扣 10 分 18、正常上班时间随意少开窗口 发现一次扣 20 分 19、违反其他有关医疗工作法规、制度 每次扣 10 分 注：第 16、17、18 条仅限非临床科室 科室医疗质量考评标准 项目名称 检查内容 扣分标准 考核部门 1、出诊人员迟到早退或中途脱岗 发现 1 次扣 5 分 2、安排进修生出门诊 发现 1 次扣 10 分门诊管理 3、专家未出诊且无同级别人员代诊 发现 1 次扣 5 分 门诊部 4、因服务不到位造成患者投诉 每起扣 5 分 5、门诊诊断证明书写不规范或内容不符合管理规定 发现 1 次扣 10 分 6、开具虚假门诊诊断证明或门诊病历记录不真实，引起纠纷 发现 1 次扣 20 分 7、门诊日志填写不完整 发现 1 次扣 1 分 8、出诊时间接待医药代表 发现 1 次扣 10 分 1、急诊会诊未按规定时间到达（10 分钟） 迟到 1 次扣 10 分 急诊管理 2、推诿、拒收急诊患者 发现 1 次扣 10 分 急诊科 科室医疗质量考评标准 项目名称 检查内容 扣分标准 考核部门 1、借阅病历丢失 每份扣 250 分 2、借阅病历导致内容不完整、破损的 每份扣 200 分病案管理 3、借阅病历超过规定时限 1 月 每份扣 10 分 统计室 1、因科室管理不到位造成欠费 欠费每 100 元扣 2 分,1500 元扣 30 分 费用管理 2、科室多收费或重复收费 每五项扣 1 分，50 项扣 10 分 住院处 3、科室漏费、延迟记费超过 24 小时 每五项扣 1 分，50 项扣 10 分 1、违反医疗收费价格规定引起患者举报 查实 1 起扣 20 分 2、药品、耗材违规加价 发现一次扣 20 分 3、医疗收费项目重叠收费 发现一次扣 5 分 4、医疗收费套收 发现一次扣 5 分 5、医嘱与费用清单不符 发现一例扣 5 分 6、未打印一日清单 发现一例扣 5 分 价格管理 7、其他违规收费 发现一例扣 5 分 卫经科 1、不 按 规 定 操 作 电 脑 导 致 信 息 紊 乱 、丢 失 ，费 用 错 误 发现一次扣 5 分 2、下 达 医 嘱 、办 理 转 科 手 续 操 作 不 及 时 、不 准 确 发现一次扣 5 分 3、出院病历 3 天、死亡病历 7 天未按时提交病历 每份扣 5 分 4、科 室 床 位 信 息 设 置 错 误 ，加 床 病 人 出 院 后 未 及 时 删 除 床 位 信 息 等 发现一次扣 5 分 网络管理 5、私自安装工作外软、硬件或传播游戏软件 发现一次扣 50 分 网络中心 科室医疗质量考评标准 项目名称 检查内容 扣分标准 考核部门 1、违反医保管理规定，被省市医保机构扣罚，给医院造成不良影响和 经 济损失 发现一次扣 30 分 2、办理一次出入院；同病种住院间隔不到 15 天，造成不良结果者（患者 投诉、被医保中心扣罚等） 发现一次扣 20 分 3 省 级医保和合作医疗、以及外地和其他各 类医疗保险人员（包括离 休人员）自费药超过本次住院药品总费用的 10%，市医保自费药超 过本次住院总费用的 4% 发现一次扣 10 分，每增加 10%加扣 5 分 4、 对 医保与合疗患者使 用 医 保 药 品 目 录 以 外 药 品 ，未 签 署 医 患 协 议 书 发现一次扣 10 分 5、对 医保与合疗患者无 适 应 症 用 药 ，做 与 本 疾 病 无 关 的 检 查 及 重 复 检 查 发现一次扣 5 分 医保管理 6、医保与合疗患者出院带药违反唐都医院社会基本医 疗保险工作管理 规定 发现一次扣 5 分 医保办 1、公 开 或 暗 示 向 病 人 （家 属 ）索 要 钱 物 发现一次扣 40 分 2、搭 车 开 药 、做 检 查 或 治 疗 等 发现一次扣 30 分 3、收 受 病 人 （家 属 ）钱 物 发现一次扣 20 分 4、因 责 任 心 不 强 ，医 患 沟 通 不 到 位 ，服 务 态 度 不 好 等 引 起 的 医 患 纠 纷 发现一次扣 10 分 5、患者满意率小于 90% 扣 10 分 服务质量 6、上班时间接待医药代表 发现一次扣 10 分 医德医风 办公室 科室医疗质量考评标准 项目名称 检查内容 扣分标准 考核部门 甲级病案率90% 每低于标准 1%扣 10 分 1、科 室 病 历 返 修 率 20% 每 增 加 1 个 百 分 点 扣 1 分 2、未 在 规 定 时 限 返 还 病 历 每份扣 5 分 3、返修回的病历缺返修通知单 每份扣 5 分 返 修 病 历 4、返修病历未对返修内容进行修改 每份加扣 10 分 医疗文书 （病案） 丙级病历 每份扣罚科室 250 分 1、诊断质量缺陷 每次扣 810 分 2、治疗质量缺陷 每次扣 8 分 3、操作及手术质量缺陷 每次每项扣 10 分 4、病历书写未按时限完成 每次扣 40 分 5、病历书写内容缺陷 每次扣 8 分 6、申请单书写质量缺陷 每次每项扣 10 分 7、报告单书写质量缺陷 随终末病案内容扣分 8、门、急诊病历缺陷 每次每项扣 5 分 9、病案夹内容及管理缺陷 每次每项扣 5 分 医疗质量 10、上级医生查房及谈话、签字等内容缺陷 每次每项扣 5 分 质管科 11、基本操作不合规范 每次每项扣 10 分 12、查房、会诊不规范 每次每项扣 10 分 13、三基训练、各种讨论等记录不完善 每项扣 10 分 14、三基训练、各种考评成绩不合格 每项扣 10 分 15、值班医生不了解病危、病重及重点病人情况 每次扣 5 分 16、出具假报告单 发现一次扣 300 分 17、报告单丢失 发现一次扣 100 分 18、私自涂改检查结果 发现一次扣 100 分 19、不按申请单要求私自扩大检查项目 发现一次扣 50 分 20、检查部位、项目错误，与申请单不符 发现一次扣 30 分 21、报告单发送不及时 发现一次扣 20 分 22、报告单签名字迹潦草、打印不清楚 每项扣 20 分 23、报告单无签名 发现一次扣 20 分 24、诊断报告描述不规范或明显有误 发现一次扣 20 分 医疗质量 25、报告单患者一般情况缺项 每项扣 5 分 质管科 注：第 16-25 条仅限非临床科室 科室医疗质量考评标准 项目名称 检查内容 扣分标准 考核部门 一般 项目 缺 患 者 姓 名 、年 龄 （儿 科 应 写 明 岁 、月 、天 ）、性 别 、科 别 、ID 号 （住院 病 人 须 写 住 院 号 、床 号 ）、日 期 、临 床 诊 断 、医 师 签 名 等 缺一项扣 1 分 1、不用蓝（黑）墨水笔书写，字迹不清楚 每张扣 2 分 2、处方内容有涂改，修改无医师附签 每张扣 2 分 3、自行编制药品缩写名或用代号，使用药品商品名 每张扣 2 分 4、药品剂量及使用数量不使用阿拉伯数字，无注明单位， 剂型， 并无加以说明（如粉剂、胶囊、注射液或软膏等） 每张扣 2 分 正 文 5、药品用法未写明口服、皮下注射、肌肉注射、静脉注射或静滴、 外用等，并无注明每次剂量及每日用药次数 每张扣 2 分 1、处方书写合格率 98 每低于标准 1%扣 2 分 2、不执行处方管理规定，开具大处方（急诊 3 天量、门诊 7 天量、 慢性病一月量） 每张扣 5 分 3、每张处方超过 5 种药品 每张扣 2 分 4、无处方权的进修、实习医师开具的处方无上级具有处方权的医 师签字 每张扣 10 分 医疗文书 （处方） 处 方 管 理 5、二类精神药品不合格处方 每张扣 10 分 药剂科 6、麻醉药品不合格处方 每张扣 20 分 7、病 人 有 明 确 药 物 过 敏 史 ，医 生 知 情 仍 开 具 过 敏 药 物 处 方 引 起 纠 纷 每张扣 20 分 8、麻 精 药 品 专 用 病 历 不 按 规 定 书 写 （病 史 、身 份 证 复 印 件 、用 药 ） 每张扣 20 分 科室医疗质量考评标准 项目名称 检查内容 扣分标准 考核部门 A 类设备（8 万） 发现一次扣 100 分 1、违反设备管理规定，造成仪 器设备丢失 A 类以下设备（8 万） 发现一次扣 50 分 2、仪器设备无管理制度 发现一次扣 50 分 3、仪器设备无专人负责管理 发现一次扣 30 分 4、科室私自处理报废设备 发现一次扣 20 分 5、仪器设备无交接手续 发现一次扣 20 分 设备管理 6、新购仪器设备未登记 发现一次扣 10 分 设备科 7、仪器设备无检修、维修、使用 记录 发现一次扣 10 分 8、计量设备无年检合格标签 发现一次扣 10 分 科室医疗质量考评标准 项目名称 检查内容 扣分标准 考核部门 1、科室无医院感染管理小组，各 项规章制度不健全 每项扣 5 分 2、进 入 人 体 组 织 、无 菌 器 官 的 医 疗 器 械 、器 具 和 物 品 未 达 到 灭 菌 效 果 每次扣 20 分 3、接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品未达到消毒效果 每次扣 20 分 4、消毒、灭菌效果合格率未达到 100% 每次扣 20 分 5、使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及早 产儿暖箱湿化器等 器材未每日消毒并更换无菌水，无消毒、更换日期，用毕未终 末消毒及干燥密闭保存 每项扣 5 分 6、未严格执行隔离技术规范，根据病原体 传播途径，未采取相应 的隔离措施 每次扣 5 分 7、口 腔 诊 疗 器 械 、内 镜 未 按 消 毒 技 术 操 作 规 范 清 洗 、消 毒 、灭 菌 、监 测 每项扣 5 分 8、重复使用的医疗器械未达到消毒、灭菌效果 每次扣 20 分 9、各种监测资料不齐全，不合格项目无处理措施及记录 每项扣 2 分 10、医院感染病例漏报并未及时补报的 每例扣 10 分 11、医疗废物未分类放置、收集、转运、 转交，登记不齐全 每项扣 5 分 感 染 管 理 12、消 毒 药 械 、一 次 性 医 疗 器 械 和 器 具 证 件 资 料 不 齐 全 ，证 件 超 过 有 效 期 每项扣 10 分 医院 感染 管理 传 染 1、门诊日志项目填写不齐全 每项扣 2 分 感染办 2、甲、乙、丙类传染病报告超过时限（甲类 2h，乙、丙类 24h） 每例扣 5 分 3、传染病疫情漏报并未及时补报的 每例扣 10 分 4、检 验 科 门 诊 体 液 室 对 传 染 病 阳 性 结 果 病 例 未 详 细 登 记 每项扣 5 分 病 管 理 5、放 射 科 照 片 室 对 肺 结 核 阳 性 结 果 病 例 未 详 细 登 记 、上 报 每项扣 5 分 注：感染管理第 12 条仅限药剂科和设备科；传染病管理第 4 条仅限检验科、第 5 条仅限放射科 科室医疗质量考评标准 项目名称 检查内容 扣分标准 考核部门 1、基础护理合格率95 每低标准 1扣 10 分 2、特一级护理合格率95 低于标准扣 10 分 3、健康教育覆盖率 100 每低标准 1扣 10 分 4、健康教育