中国糖皮质激素临床使用教育

中国糖皮质激素临床使用教育(CHANGE) 活动 08-09 总结推广峰会 报道 刘扬 2009 年 2 月 21 日，由中华医学会内科学分会主办、辉瑞制药公司独家赞助的中国糖皮质激素临床使 用教育（CHinA National Glucocorticoid Education，CHANGE）活动 0809 总结推广峰会暨糖皮质 激素规范化使用内科高峰论坛在广州举行。会议由中华医学会内科学分会主任委员沈悌教授和前任主任委 员王海燕教授共同主持。 CHANGE 活动自 2008 年 7 月正式启动以来，先后在北京、上海、广州等地开展了一系列城市巡讲工 作。为使更多临床医师能在未来的 CHANGE 项目中受益，特举行本次推广总结大会，其中，儿科专业的加 入成为本次 CHANGE 活动的亮点之一。现撷取本次峰会部分精彩内容，以飨读者。 CHANGE 项目 2008 年度总结 沈悌教授在总结 2008 年 CHANGE 项目时谈到，随着糖皮质激素（以下简称 GC）临床应用范围不断扩 大，新种类和剂型不断涌现，其使用方法亦逐渐多样化。由于缺乏 GC 使用指南，临床常见“滥用“ 、“误用“ 或“ 惧用“GC 的现象，因此，如何规范应用 GC 亟待交流与推广。 基于上述现状，在中华医学会内科学分会倡导及辉瑞制药公司独家赞助下，由内分泌、呼吸病学等学会 积极参与的中国糖皮质激素临床使用教育活动于 2008 年 7 月全面启动。在历时近半年的 15 座一线城市巡 讲中，CHANGE 项目覆盖了 15 个临床科室、4000 余名临床医师；与会临床医师课后问卷成绩较课前普 遍提高。此外，CHANGE 项目还引起不同专科、各级医师对 GC 正确应用的重视，并由此衍生出有关 GC 临床应用的各地小型学术活动。 2008 年 CHANGE 活动的成功运行，将推动 2009 年 CHANGE 活动继往开来。 糖皮质激素应用 规范很重要 糖皮质激素（GC）是由肾上腺皮质束状带合成与分泌的一类激素总称，其药理作用十分广泛，包括抗炎、 免疫抑制、影响代谢、抗休克等。GC 在风湿、肾脏、呼吸、内分泌、血液等多种系统疾病治疗过程中发挥 关键作用。 由于作用广泛，GC 也是一柄双刃剑，使用不当时其副作用亦广泛累及人体各系统，且多与使用疗程、 剂量、药物种类、用法及给药途径等密切相关。因此临床应用 GC 时，应以“规范化为基础的个体化治疗方 案“ 为原则，根据疾病种类、治疗目的、病情程度等因素，对药物种类、使用剂量、给药途径、疗程等进行 合理选择。 本次峰会现场调研结果显示，加强有关 GC 类药物知识的学习十分必要（图 1）。 糖皮质激素应用 选择很重要 目前，临床应用的 GC 药物种类繁多。但各类药物间的临床疗效与安全性存在显著差异，主要表现在起 效速度、抗炎活性、对下丘脑-垂体- 肾上腺（HPA）轴的抑制作用、类盐皮质激素作用及对肝功能不全患者 的影响等方面。 GC 类药物选择应从临床疗效与安全性两方面考虑。长效 GC 生物半衰期长，对 HPA 轴作用强且持久， 易干扰人体生理性皮质醇分泌的 24 小时生物节律，因此仅适用于短期治疗和其他 GC 类药物反应不佳或无 效时。短效 GC 如氢化可的松几乎无 HPA 轴抑制作用，但其抗炎活性弱，且盐皮质激素样作用较强。 与上述两种药物相比，中效 GC 甲泼尼龙（甲强龙?/ 美卓乐? ）起效迅速，抗炎活性平稳强大，长期服用 安全性高，因而是较理想的临床治疗选择。其药理学特性与优点包括： C6甲基化使甲泼尼龙亲脂性增 加，组织穿透性增强，可快速到达作用部位； 甲泼尼龙的 C11 羟基化使其无需经肝脏转化，从而不增 加肝脏负担，亦不会因肝脏原因而影响药物疗效； C1=C2 双键使甲泼尼龙抗炎活性增强，而盐皮质激 素样作用减弱，水钠潴留等不良反应较少； C9未氟化使甲泼尼龙对 HPA 轴抑制作用弱、肌毒性小且 盐皮质激素样作用进一步减弱； 甲泼尼龙的血浆蛋白结合率与剂量呈线性相关，临床可依据线性关系预 测由于激素剂量改变而引起的血浆游离 GC 变化，进而判断药物剂量变化对患者病情的影响； 甲泼尼龙 血浆清除率较稳定，血浆清除率不会随用药时间延长而增加，因此长期应用疗效稳定； 清晨 1 剂顿服的 使用方法，既可最大限度降低甲泼尼龙对 HPA 轴的抑制作用，又不影响其疗效； 甲泼尼龙免疫抑制强 度优于其他同类药物（图 2）。 图 1 本题正确答案为（C ），而 86.3%的与会者选择了错误答案 图 2 不同糖皮质激素抗炎强度与免疫抑制强度相关性研究。结果提示, 甲泼尼龙免疫抑制强度优于其他 GC 类药物 糖皮质激素类药物在各学科中的应用 风湿性疾病 所有自身免疫性及炎症性疾病均可应用 GC 控制其活动性，最常见的有系统性红斑狼疮、系 统性血管炎、（皮）肌炎、类风湿关节炎等。需注意的是，经典 GC 应用禁忌证（包括严重精神疾病、活 动性溃疡及新近胃肠手术、糖尿病、妊娠期、重症高血压、耐药性细菌及真菌感染不能控制者和水痘、皮 质醇增多症、骨质疏松等），在治疗风湿性疾病时则变为相对禁忌证，根据患者病情可酌情应用 GC。 肾脏疾病 免疫系统异常是众多肾脏疾病的重要共同发病机制。由于确切而强大的抗炎与免疫抑制作用， GC 在肾脏病治疗中应用广泛。GC 的疗效很大程度取决于肾脏病的病因及病理类型，剂量大、疗程长是 GC 治疗肾脏病的特点之一。故临床治疗应严格掌握适应证，遵守疗程与方案，密切预防并监测 GC 副作用 的发生。 呼吸系统疾病 用 GC 治疗呼吸系统急症时，需遵循“3L“原则，即用药不可太晚（Late）、剂量不可太 低(Low)、疗程不可太长(Long)。此外，还应注意多静脉用药及药物配伍禁忌等。如并发感染，应同时采 取抗感染（抗结核）治疗措施。短期治疗时，选择起效快、抗炎能力强、排泄快的激素（如甲泼尼龙）； 治疗时间一般10 天；无激素依赖者可很快停药。长期治疗时，选用抗炎能力强且 HPA 轴抑制力较弱的激 素（如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙等）；清晨 1 剂顿服或隔天疗法；维持治疗时选择最小维持剂量。治 疗呼吸系统疾病理想的 GC 应具以下特点：肺泡上皮衬液中的分布容积大、浓度高及滞留时间长，肺沉积 率高，且抗炎能力强而水钠潴留少的激素（如甲泼尼龙）。 血液系统疾病 因具免疫抑制及骨髓造血刺激功能，GC 在血液系统疾病的治疗中占重要地位，是自身免 疫性溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜(ITP)、特发性嗜酸性粒细胞增多症首选治疗药物，也是急性淋 巴细胞白血病、淋巴瘤及多发性骨髓瘤的主要治疗药物。研究显示，甲泼尼龙治疗成人 ITP 的疗效与静脉 注射免疫球蛋白相似，起效显著快于口服皮质醇，且无副作用。 消化系统疾病 GC 是控制克罗恩病病情活动最有效的药物，适用于中、重症患者或对氨基水杨酸制剂无 效的轻型患者。消化系统疾病使用 GC 的适应证还包括，溃疡性结肠炎、自身免疫性肝炎、药物性肝炎、 酒精性肝炎、重症急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、嗜酸细胞性胃肠炎、结核性腹膜炎等。对可能出现 消化系统不良反应的高危患者（60 岁；长期服用阿司匹林等药物；有消化道溃疡史；幽门螺杆菌阳性）， 在使用 GC 前需采取胃黏膜保护措施。 感染性疾病 GC 可减少感染所致严重炎性反应，预防由于渗出、粘连引起的后遗症等。感染性休克时， GC 可增加血管平滑肌对拟肾上腺素类药物的反应性；改善微循环，缓解重要脏器缺氧状态；对抗毒血症， 控制过高体温；改善糖、脂肪、蛋白质代谢，促进三磷酸腺苷（ATP）生成，纠正能量低下所致细胞水肿等。 严重休克伴急性肾上腺皮质功能减退时，GC 可起替代补偿作用。 儿科疾病 儿童的病理生理特点决定了患儿除与成人在使用剂量方面存在差异外，还具其特异性。首先， 长期、全身应用 GC 可抑制生长发育，导致身材矮小，故尽量用短效或中效 GC，避免长效 GC(如地塞米松) ；如需长期使用，应补充钙剂和维生素 D，并在用药期间监测不良反应的发生。其次，明确 GC 非解热镇 痛类药物，勿当退热药使用。最后，儿童计划免疫频繁，应注意 GC 的免疫抑制作用对计划免疫效果的影 响。 峰会参会专家对 GC 及 CHANGE 活动的期望 图 3 您认为未来 5 到 10 年内，临床使用糖皮质激素的前景如何？ 图 4 您觉得 CHANGE 项目目前需要考虑的最主要问题是什么？ CHANGE 授课内容简介 题目 内容 编者 GC 临床总论 GC 的来源、分类、生理学和药理学作 用、适应证、禁忌证以及 GC 使用总原 则 中华医学会内分泌学分会主任委员曾正陪教 授 GC 临床应用对策 不同 GC 的剂型和特 点 如何合理选择 GC 适应证、剂量、疗程 及药物 化学结构差异及由此带来的不同 GC 间 药效学和药代动力学的差异；GC 制剂 的特点和给药途径；GC 用药注意事项 中华医学会内分泌学分会主任委员曾正陪教 授 中国药学会医院药学专业委员会主任委员李 大魁教授 北京协和医院王强教授 GC 在不同疾病领域 中的合理应用 GC 在呼吸疾病中的合理应用 中华医学会呼吸病分会主任委员 内科学分会副主任委员刘又宁教授 中国人民解放军总医院呼吸科胡红教授 GC 在风湿疾病中的合理应用 GC 在肾脏疾病中的合理应用 GC 在感染疾病中的合理应用 GC 在血液疾病中的合理应用 GC 在消化疾病中的合理应用 GC 在内分泌疾病的合理应用 GC 在儿科疾病中的合理应用 中华医学会内科学分会秘书长曾小峰教授 中华医学会内科学分会副主任委员赵明辉教 授 中华医学会内科学分会副主任委员施光峰教 授 北京大学人民医院血液病研究所江滨教授 中华医学会内科学分会副主任委员厉有名教 授 中华医学会内分泌学分会主任委员曾正陪教 授 中华医学会儿科学分会名誉主任委员何晓琥 教授 中华医学会儿科学分会青年委员李彩凤教授 CHANGE 项目 2009 年计划总览 图 5 2009 CHANGE 执行路线图 中华医学会内科学分会秘书长曾小峰教授向与会专家介绍了 CHANGE 活动 09 年总体计划： 继续医学教育 根据 08 年 CHANGE 项目会场反馈建议，核心组专家对讲义进行及时修改与更新； 教育形式以课件培训+分组讨论 +经典病例分享为主； 对 CHANGE 大课堂进行扩容，增加城市巡讲 数量； 启动“旗手计划“ ，对中青年专家进行系统培训，为 CHANGE 活动培养后续讲者； 开展“ 院内 大课堂“活动，将 CHANGE 活动延伸至各级医疗机构内部。 网络教育中心 线上授课，学习 CHANGE 课件，并通过自测题目等方式获取学分证书； 互动答疑， 专家以留言板的形式对会议现场及线上问题进行解答； 热点专题，向网络学员征集激素治疗相关病例及 评论，并有机会获得纪念品及专家点评； 文献资料，通过检索，可得到所需 GC 相关研究资料、论著等。 通过以上形式多样的教育活动，预计 2009 年 CHANGE 大课堂学员将增至 60008000 人次，院内大 课堂学员达到 1000012000 人次，并借助网络覆盖国内更多的临床医师。 曾小峰教授指出，以医院为单位的学术活动，即 CHANGE 院内大课堂和网络教育中心，是 09 年 CHANGE 项目的创新点及重要组成部分，希望广大内科医师积极参与。 大会总结 王海燕教授指出，CHANGE 项目作为 GC 临床使用教育平台，将 GC 相关知识在全国范围内进行了以多 学科为背景、从理论到临床实践的系统梳理与充分交流。随着细胞毒等药物的迅速发展，通过科学联合用 药