中华消化病学年度讲坛论文汇编之二(2015 )

中华消化病学年度讲坛论文汇编之二（2015） 2015 Chinese Annual Symposium on Gastroenterology 主办机构：北京大学第三医院 会议时间：2015 年 4 月 24 -26 日 会议地点：北京国际会议中心一层第三会议厅 会场地点：北京市朝阳区北辰东路 8 号 论坛主席：林三仁教授 “2015 消化基础及临床新进展学习班暨第八届中华消化病学年度讲坛” 于 4 月 24-26 日在北京国际会议中心隆重召开。此次会议特别邀请了国内外 多名知名的消化内、外科专家、学者，针对消化病学的热点问题进行了全方位、 深层次、多角度的交流和研讨，使与会者饱飨学科发展的精髓。此次大会的口 号是“剖析消化科学新进展，引领消化领域新潮流”。本文主要以文字的形式 对 2015 年 4 月 25 日上午 10:50 至 12:30 这一时段的精彩内容进行回顾，与 读者共同分享学科盛宴。 大会日程 2015 年 4 月 25 日（星期六） 10: 50-12: 30 主持专家：蒋明德、田字彬、沈薇、 许乐 点评专家：高峰、霍继荣、陈红梅、 王化虹 10:50-11:10 胃肠道疾病分子诊断 李延青 山东大学齐鲁医院 11:10-11:30 肝硬化病理生理新视点 唐承薇 四川大学华西医院 11:30-11:50 胃癌及其癌前变化的临床 问题 房静远 上海交通大学附属仁济医 院 11:50-12:10 胃粘膜萎缩背景下癌前病 变内科干预的策略与评价 唐旭东 中国中医科学院西苑医院 12: 10-12： 30 点评讨论 10 : 50-11：10 胃肠道疾病分子诊断 李延青 山东大学齐鲁医院 胃肠道疾病分子诊断 李延青 山东大学齐鲁医院 胃肠道疾病分子诊断新进展 Molecular Diagnosis 目录 CONTENTS 1. 胃肠道疾病分子诊断：概述 2. 基础分子诊断：新进展 3. 消化内镜分子成像：新方法 4. 靶向治疗：前景与挑战 1、分子诊断：概述 分子诊断，即应用分子生物学方法，检测患者组织或体液中疾病特定分子标 记物的结构或表达水平变化并做出诊断。 分子标记物：蛋白质（上皮粘蛋白、胚胎蛋白、糖蛋白等）、激素、酶、糖 决定簇病毒和肿瘤相关基因。 “理性”的分子标记物 特异性好 灵敏度高 器官特异性 检测浓度疾病分期相关 测定方法精密度和准确度高，操作简便 监测治疗效果和复发 预测预后 刘庆峰,王涛,刘贵建等.肿瘤标记物在消化系统肿瘤诊断中的研究进展J.中华 临床医师杂志（电子版）,2011,05(5):1397-1399. 2、基础分子诊断：新进展 基因水平 蛋白质水平 3、消化内镜分子成像：新方法 消化内镜分子成像： 连接靶向分子和显像标记物（如光学荧光探针），构建病变特异性分子探 针 利用消化内镜技术检测结合于特定病变的分子探针，实现在体实时检测病 变的分子表达水平 内镜分子成像-两个关键要素 分子探针 消化内镜 Barrett T, et al. In vivo diagnosis of epidermal growth factor receptor expression using molecular imaging with a cocktail of optically labeled monoclonal antibodies. Clin Cancer Res 2007; 15;13(22 Pt 1):6639-48. Karstensen JG, et al. Molecular confocal laser endomicroscopy: a novel technique for in vivo cellular characterization of gastrointestinal lesions. World J Gastroenterol. 2014 Jun 28;20(24):7794-800. 分子探针 分子探针构成 probe 靶向性： 高亲和力 高选择性 如何构建分子探针？ 1+2！ 1. 光学荧光物质：异硫氰酸荧光素（FITC） Alexa Flour 488 质粒转染绿色荧光蛋白 GFP 2. 靶向分子标记物：抗体、多肽、纳米颗粒 靶向药物 细菌或细胞 表 1 分子探针类型 类型 短肽探针 抗体探针 肿瘤特异性激 活探针 纳米颗粒探针 优点 免疫原性小 易到达靶向部 位 费用低 特异性高 靶点确定 可标记治疗性 抗体 特定肿瘤激活 优化信噪比 多价靶向性 荧光信号较强 缺点 亲和力各不相 同 潜在免疫原性 需内化 需进一步评估 安全性 生物不相容性 核心 潜在毒性 肾脏清除 Fig. 1 Comparison of different molecular probe classes Goetz M, Wang TD. Gastroenterology. 2010 Mar;138(3):828-33. 结构成像（肿瘤大小，形态） 消化内镜 分子成像（特异性分子标记物表达） 内镜分子成像相关研究 食管：Barrett 食管瘤变 胃：胃癌 结直肠：结直肠癌、结直肠腺瘤、炎症性肠病、艰难梭菌结肠炎 4、靶向治疗：前景与挑战 靶向治疗，即在细胞分子水平上，针对已明确的致癌位点（如细胞受体）， 设计治疗药物，药物进入体内特异地选择位点相结合发生作用，以达到静息或 阻止肿瘤的发生发展过程，促进肿瘤细胞凋亡的特异性治疗。 胃肠道疾病靶向药物 靶向 EGFR：西妥昔单抗、帕尼单抗、吉非替尼 靶向 VEGF：贝伐单抗 靶向 TNF-：英夫利昔单抗、阿达木单抗 靶向细胞周期蛋白：Flayopiridol 赵青川,李洪涛.胃肠道肿瘤靶向治疗药物的临床应用J.中华胃肠外科杂志, 2011,14(5):322-324. 克罗恩病 阿达木单抗（anti-TNF ） CD 患者阿达木单抗治疗患者筛选新方法，协助免疫性疾病的靶向治疗 Atreya R, et al. In vivo imaging using fluorescent antibodies to tumor necrosis factor predicts therapeutic response in Crohns disease. Nat Med. 2014 Mar;20(3):313-8. 结语 基础分子诊断 miRNA、lncRNA 疾病早期诊断及预后判断的新指标 肿瘤耐药的治疗靶标 内镜分子成像 消化道肿瘤、炎症性肠病等疾病 早期诊断 个体化治疗、预测治疗的反应性 对靶向治疗效果进行监测 101: 10-11：30 肝硬化病理生理新视点 唐承薇 四川大学华西医院 肝硬化病理生理新视点 唐承薇 教授 四川大学 华西医院 消化内科 各种慢性或重复性的肝脏损伤及炎症逐渐导致肝纤维化、肝硬化、慢性全 身多脏器功能损害及肝癌，肝硬化在世界范围内呈增加的趋势。探索肝纤维化/ 肝硬化的病理生理机制，一直受到临床医学科学家关注。 从细胞层面上看，肝纤维化/肝硬化的发生机制在各种病因（如病毒、酒精、 代谢等）长期作用于肝脏，一方面直接或间接损害肝细胞；另一方面激活一系 列的相关细胞，通过免疫介导的炎症反应，最终导致细胞外基质（ECM ）的生 成超过降解，过多的 ECM 在肝窦周间隙堆积，导致血窦内血流阻力增加，引 起门静脉高压，同时肝内血流受阻，肝细胞营养障碍从而加重肝细胞损害，两 者相互影响，形成恶性循环。最终，产生肝硬化的两大临床结局-肝功能减退及 门静脉高压。肝纤维化过程中过量的 ECM 由肌成纤维细胞产生，而正常肝脏 组织并不存在肌成纤维细胞。研究发现，肌成纤维细胞主要来源于一下四种途 径：1）肝星状细胞激活转化；2 ）汇管区的固有成纤维细胞分化； 3）骨髓来 源的成纤维细胞或间充质干细胞分化；4）肝细胞 /胆管细胞通过上皮间质转化 （EMT ）。 新近的研究发现，肝纤维化发展过程中炎症反应所产生的炎症介质，如 PGE2、TNF- 、IL-6、TGF-1 等可促使肝细胞通过 EMT 过程，转化为间充质 细胞，产生胶原及环氧合酶-2 选择性抑制剂塞来昔布，可延缓这一过程的进展。 门静脉压力是门静脉阻力与门静脉血流量的乘积。肝硬化时门静脉阻力增 加是发生门脉高压的始动因子，而门静脉血流的增加是维持和加剧门脉高压的 重要因素。肝硬化失代偿的重要临床征象之一为门静脉高压，由此产生诸多严 重临床并发症，如食管胃静脉曲张出血、腹水、肝肾综合征、门-体分流性脑病、 肝肺综合征及门肺高压等。 门静脉阻力增加的解剖学因素有肝纤维化生成、血管生成、肝实质损伤性 消失、再生结节压迫肝窦和肝静脉系统导致肝窦及其流出道受阻等，均可引起 门静脉血管阻力的增加以及肝血窦毛细血管化，最终引起肝功能障碍。功能性 异常因素主要是由于血管内皮功能紊乱引起，包括 NO 减少，血栓素 A2 增加， 去甲肾上腺素、血管紧张素 2 及内皮素增加等血管活性物质失调。门静脉对血 管收缩因子的反应性增强，则会引起门静脉张力持续增加。 11 : 30-11：50 胃癌及其癌前变化的临床问题 房静远 上海交通大学附属仁济医院 胃癌及其癌前变化的临床问题 房静远 上海交通大学附属仁济医院 胃癌及其癌前变化的一些临床问题 上海交通大学医学院附属仁济医院 上海市消化疾病研究所 房静远 目录 CONTENTS 1. 癌前病变的监测 2. 随访和管理 3. 胃癌的预防：成熟和研究中的 1. 癌前病变的监测 有关癌前病变的概念 WHO 胃癌的癌前变化分为癌前疾病（癌前状态）和癌前病变，前者是指与 胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性；后者是指较易转变为癌组 织的病理学变化，主要系指异性增生。 国外学者将上述的癌前疾病和癌前病变统归为广义的癌前病变 （precancerous lesion, precursor lesion），萎缩，肠化和异型增生均属于 此。 国内消化病理学术界尚未应用此广义的癌前病变概念。 Ma JL, et al. Fifteen-year effects of Helicobacter pylori, garlic, and vitamin treatments on gastric cancer incidence and mortality. J Natl Cancer Inst. 2012 Mar 21;104(6):488-92. Wong BC, et al. Effects of selective COX-2 inhibitor and Helicobacter pylori eradication on precancerous gastric lesions. Gut. 2012 Jun;61(6):812-8. Pimentel-Nunes P, et al. A multicenter validation of an endoscopic classification with narrow band imaging for gastric precancerous and cancerous lesions. Endoscopy. 2012 Mar;44(3):236-46. Chronic atrophic gastritis is a progressive disease: analysis of medical reports from Shanghai (1985-2009) Chooi EY, et al. Chronic atrophic gastritis is a progressive disease: analysis of medical reports from Shanghai (1985-2009). Singapore Med J. 2012 May;53(5):318-24. 预测 CAG 数学模型及其多因素回归分析 All the participants received endoscopy and histological examination as well as a standard questionnaire. Multivariate analysis was performed by logistic regression to build the CAG risk model. 63 subjects received another endoscopy after 1-year follow-up and divided into three groups according to the comparison of the histological results (improved, no change and worse). The model showed relatively good discrimination, with an AUROC of 0.888 (95% CI 0.852-0.925). A final probability cut-off score of 0.73 was used to predict the presence (0.73) or absence of CAG (0.73). Sensitivity, specificity, PPV and NPV were 82.8%, 74.7%, 91.8% and 56%, respectively. 扩大样本前瞻性研究 The predicted results of 1418 subjects compared with the histological results were quite similar. There was a significant difference of the scores between three groups who were followed-up for 1 year (F = 3.248, p = 0.046). 模型：CAG 发生危险度 = Y / (1+Y), 其中 Y = exp (0.9829 0.7103 * X1 + 0.8342 * X2 + 1.3059 * X3 - 1.1250 * X4 - 1.1254 * X5 - 1.4227 * X6 + 1.7224 * X7) 参数 X1 性别 （女 1， 男 2） X2 一般健康情况 （健康 1， 普通 2，差 3， 很差 4） X3 胃癌家族史 （有 1， 无 0） X4 除胃癌之外的其他肿瘤家族史 （有 1， 无 0） X5 进餐时饮用汤、水 （是 1， 否 0） X6 喜好口味比较清淡 （是 1， 否 0） X7 饮酒 （是 1， 否 0） Gao QY, Fang JY, et al. A novel model might predict the risk of chronic atrophic gastritis: a multicenter prospective study in China. Scand J Gastroenterol. 2012 May;47(5):509-17. 胃龄 Stomach Age 胃的生物学年龄 真实反映胃衰老程度 同一年龄者可有不同的胃龄 胃龄的大小将依据端粒的长度进行测定，计算 精确胃龄数学模型 X (years) = (11.719 - Y) / 0.174 Y 为 FISH 实验测定的荧光强度值 X 则为精确胃龄 胃龄简易数字模型 胃龄（岁） = 实际年龄 + 年龄 Stomach Age （years） = real age + age age = 1.87 0.45 * X1 3.39 * X2 + 1.72 * X3 + 3.15 * X4 + 13.99 * X5 + 18.62 * X6 16.96 * X7 + 18.16 * X8; X1 -X4 均来自胃镜病理诊断 （无 0， 轻度 1， 中度 2， 重度 3） X1 炎症， X2 活动性， X3 萎缩， X4 肠化 X5 胃癌家族史 （有 1， 无 0） X6 有无合并心血管系统疾病 （有 1， 无 0） X7 有无合并胃食管反流性疾病 （有 1， 无 0） X8 每周进食垃圾食品/饮料的次数 （有 1， 无 0） 不同 age 值的推荐使用范围 胃癌高发地区患者：age0 标准，随访人群范围扩大，减少漏诊率 胃癌一般发病率地区：age3.11 标准，随访人群相对减少，节约医疗费用 Gao QY, Fang JY, et al. Evaluation and clinical significance of the stomach age model for evaluating aging of the stomach-a multicenter study in China. BMC Clin Pathol, 2014; 28:14-29. 关于萎缩-假性萎缩的情况 小凹上皮肠化 淋巴滤泡占位 溃疡/ 糜烂边缘粘膜不算萎缩性胃炎 萎缩是否可逆转的可能预测 可逆 难或不可逆 施尧.慢性胃炎的萎缩诊断标准和分期分级J. 胃肠病学 ,2006,11(4):195-197. AB-HID 染色： 1、AB 阳性为小肠型肠化 2、HID 阳性为大肠型肠化 3、均阳性为混合型肠化 完全型肠化 HE 染色 与小肠粘膜吸收细胞相似，有刷状缘，不分泌粘液，具有潘氏细胞、杯状细胞 和吸收细胞 AB-PAS 染色： AB+PAS- 不完全型肠化 HE 染色 无刷状缘，刷状缘不明显，微绒毛发育不全，胞浆内有粘液分泌颗粒 AB-PAS 染色： AB+PAS+ Fig.2. Morphologic changes in gastric mucosa during gastric carcinogenesis. c,d Moderate atrophy of deep antral glands (gland loss between 30% and 60%), without intestinal metaplasia: (c) H (d) Periodic acidSchiff (PAS) alcian blue staining, 40, highlighting gland loss and a single focus of intestinal metaplasia in the superficial part of the gastric mucosa. e,f Severe atrophy of antral mucosa, with loss of more than 60% of original mucous-secreting glands, replaced by intestinal metaplasia: (e) H (f) PAS alcian blue, 40. A review of the evidence 对所有评估 IM 不同类型主体罹患胃癌的风险的横断面（ n = 14） 研究和 随访 （n =10）研究进行了检索 在 14 项横断面研究中，有 13 项研究表明：相较于其他胃部病变，广泛的 不完整型肠化生在胃癌中有统计意义的显著增高 在 10 项随访研究中， 6 项研究发现不完全型肠化生与罹患胃癌的风险在统 计学上有显著关联 在报道风险高低的研究中，存在不完全型肠化生与完整型或不存在不完整 型相比，罹患胃癌的风险升高 4-11 倍 根据这一全面的综述，大部分科学证据支持 IM 分型对预测 GC 风险的价值 Gonzalez CA, et al. Utility of subtyping intestinal metaplasia as marker of gastric cancer risk. A review of the evidence. Int J Cancer, 2013 Sep 1;133(5):1023-32. 2. 随访与管理 胃癌的早期筛查和检测：常用标志物 灵敏度 临床应用 标志物 截断值 早期 进展期 筛查 进展判断 监测复发 肿瘤抗原 CEA 5.0ng/ml 胃窦（35%）胃体小弯（33%） The highest prevalence of premalignant lesions was found in the incisura (40%), followed by the antrum (35%) and lesser curvature of the corpus (33%). The non-targeted lesser curvature biopsies had a higher yield compared with those from the greater curvature of the corpus. Moreover, despite the low number of cases of gastric dysplasia in this study, it was shown that non-targeted biopsies were important for diagnosing dysplasia or even cancer. 熟悉悉尼方案 推荐 5 块活检：胃窦 2 块（距幽门 3cm 大小弯各 1 块）、胃角、胃体大小 弯各 1 块 可正确诊断 Hp 感染和慢性胃炎，能否充分诊断和分级癌前病变尚有争议 有研究认为该方案容易低估肠化和胃体萎缩 有研究认为在胃癌高发地区该方案可敏感检测出癌前病变 The updated version recommended five biopsies, two from the antrum (3cm from the pylorus, greater and lesser curvatures), one from the incisura, and two from the corpus (one from the lesser curvature, 4cm proximal to the incisura, and one from the middle of the greater curvature); these sites were arbitrarily chosen. Although this biopsy protocol generally correctly establishes H. pylori status and chronic gastritis, the number of biopsies is controversial with regard to adequate staging of premalignant gastric lesions, mainly because of the multifocal nature of these lesions. This multifocal nature affects their detectability, in turn affecting decisions regarding the patients therapy or future surveillance. Dinis-Ribeiro M, Management of precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS): guideline from the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter Study Group (EHSG), European Society of Pathology (ESP), and the Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED). Endoscopy. 2012 Jan;44(1):74-94. 4、活检前后一致性 萎缩、肠化、上皮内瘤变呈局灶性分布 第一次检查发现的病灶，即使标明病变部位，复查时也很难在同一部位准 确钳取 活检准确性和前后一致性严重影响临床监测和疗效评价效果 应对措施 应用放大内镜、染色内镜、NBI、FICE 等筛选上皮内瘤变可疑部位，确定 重点区域 引入“体腔粘膜定标活检钳”，制定操作规范，统一操作 活检同时进行粘膜染色标定，标记存留一年以上便于复查再活检 解决了胃粘膜活检难以准确定位和前后一致性差的难题，利于长期随访复 查或疗效评估 患者耐受性好，胃镜及病理学未发现有明显的炎症反应 5、病理诊断的准确性和一致性 病理医师诊断上皮内瘤变一致性不理想 上皮内瘤变病理医师诊断一致率为 70% 应用三分类系统可能更容易造成诊断差异 一组病例：病理医师诊断为中度异型增生病例中的 51%经病理专家判断为 反应性或化生性病变 重度病变中诊断差异相对较少 重度异型增生病例中 10%被低估为中度异型增生，6%被诊断为癌 Lauwers GY, et al. Evaluation of gastric biopsies for neoplasia: differences between Japanese and Western pathologists. Am J Surg Pathol. 1999 May;23(5):511-8. 原因分析 病理医师诊断上皮内瘤变差异部分来自于一些病理医师诊断经验不足 诊断还不能客观化，所谓轻、中、重度是将活检不同视野差异程度的结果， 对分类分级标准个人尺度不一样，可能有一个等级的差别 对于某些病理医师，鉴别小凹增生性、肠化性病变与低级别上皮内瘤变存 在困难 应对策略 加强培训与学习：提高诊断水平；统一认识，减少分歧 加强病理诊断质量控制：主检医师负责制；随机抽检；集中阅片、集中诊 断 制定异型增生病理组织学诊断和评价技术专家共识 充分掌握国内外研究文献，邀请国内权威临床专家、病理专家、内镜专家 进行讨论，并最终在胃癌前病变的病理诊断及评价方面达成共识 制定病理组织学诊断操作 SOP 制定取材、固定、包埋、切片等环节标准化操作规范（SOP） 提出包埋时将标本用伊红标记后用易透水的滤纸包好，以免包埋过程中遗 失，保证包埋方向的准确性 质量控制：实行主检医师负责制；背对背评价；质量随机抽检等 制定供多中心协助使用的格式统一的病理申请单 病理组织学疗效评价技术要点 病理诊断上排除炎性、修复性增生 参考维也纳共识结合权威病理专家意见，兼顾临床可操作性，仍设立轻、 中和重三级分级标准，便于干预疗效显示。为减少病变程度判别误差，将 判别方式调整为 1-、1+ 、 2-、2+ 、3-、3+等级，各等级间分值各差 0.5 分。 制定病理病变分类分级标准：按程度从轻到重计为 0、1 、2、3 分，从发生 部位多少进行病变范围判断 制定胃粘膜上皮内瘤变组织学形态半定量评价表 4、重要复方干预的探索研究 课题简介 来源：“十二五”科技支撑计划“重大疑难疾病中医药防治研究”项目 “胃癌前病变早期治疗的关键技术研究”（2006BAI04A08） 主要完成单位：中国中医科学院西苑医院、北京大学附属第三医院、首都 医科大学附属北京友谊医院、浙江省中医院、北京中医院大学附属东方医 院、天津中医药大学第二附属医院、首都医科大学附属天坛医院 研究设计 多中心、随机、对照研究 多中心：中、西医 7 家医院 随机：分层区组随机，采用 SAS8.2 软件产生随机编码，西医院药物按随 机数字表编序，统一包装。患者以 2:1 比例按药品编号进入摩罗丹组和叶 酸组。中医院按随机信封顺序纳入患者，按 2:1 比例随机进入辩证方组和 叶酸组 对