中医中风病诊疗常规

中医中风病诊疗常规 【定义】 中风又名卒中。因本病起病急骤，症见多端，变化迅速，与风性善行 数变的特征相似，故以中风名之。本病是以卒然昏仆，不省人事，伴 口眼歪斜，半身不遂，语言不利，或不经昏仆而仅以歪僻不遂为症的 一种疾病。 【诊断要点】 1、临床表现：重症具有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木， 口舌歪斜，言语謇涩等特定的临床表现。轻症仅见眩晕，偏身麻木， 口眼歪斜，半身不遂等。多急性起病，好发于 40 岁以上年龄。发病之 前多有头晕、头痛、肢体一侧麻木等先兆症状，常有眩晕、头痛、心 悸等病史，病发多有情志失调、饮食不当或劳累等诱因。 2、病机特点：中风之发生，主要因素在于患者平素气血亏虚。与心、 肝、肾三脏阴阳失调，加之忧思恼怒，或饮酒饱食或房室劳累，或外 邪侵袭等诱因，以致气血运行受阻，肌肤筋脉失于濡养；或阴亏于下， 肝阳暴张，阳化风动，血随气逆，夹痰夹火，横窜经隧，蒙蔽清窍， 而形成上实下虚，阴阳互不维系的危急证候。 【诊断分析步骤】 1、是卒中还是其他疾病：重视发病形式、发病时间，同时注意排除脑 外伤、中毒、癫痫后状态、脑栓塞、高血压脑病、低血糖昏迷、高血 糖昏迷、脑部炎症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。 2、是哪一类型的卒中：是出血性还是缺血性卒中，根据起病方式、临 床表现结合必要的影像学检查来确定。除非有其他原因不能检查或患 者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学 （CT/MRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。 3、缺血性卒中者是否有溶栓治疗指征：脑梗死患者进行溶栓之前必须 进行相应的影像学（CT/MRI）检查。溶栓治疗对血压的要求是既往有 高血压的患者维持血压在 160-180/100-105mmHg 水平；既往无高血压 的患者，血压维持在 160-180/90-100mmHg;当血压高于 200/105mmHg 时，可以考虑谨慎降压治疗。 近年西班牙对 250 例半球缺血性卒中患者发病后 24 小时内的血压波动 情况、ESS、CT 容积及死亡率进行的一项研究，与三个月后的结果做 对照表明。发现发病当日收缩压最低组及最高组和舒张压最低组及最 高组患者病后 3 个月神经功能损失最重，CT 所示梗死体积最大。研究 提出，住院后 24 小时内迅速降压者，倘若收缩压降低超过 30mmHg， 舒张压降低超过 20mmHg，同样早期出现严重神经功能损失且梗死体 积大。因而缺血性卒中急性期的血压在一段时间内应维持在相对较高 的水平，既往有高血压的缺血性卒中患者维持血压在 160-180/100- 105mmHg 水平；既往无高血压的患者，血压维持在 160-180/90- 100mmHg；当血压高于 200/105mmHg 时，可以考虑谨慎降压治疗； 参考：2007 年美国卒中指南的共识是除非收缩压220 mmHg 或平均 血压120 mmHg，不需要使用降压药（I 类，证据水平 C）。 【临床分型】 一、西医分型 1、超早期（36h 内）； 2、急性期（1 个月）； 3、恢复期（26 个月）； 4、后遗症期（6 个月以后）； OCSP 脑梗塞临床分型标准：完全前循环梗死；部分前循环梗死；后循 环梗死； 腔隙性梗死。 二、中医分型 1、中经络：有半身不遂、口眼歪斜、语言不利，但意识清楚。 2、中脏腑：昏不知人，或神志昏糊、迷蒙，伴见肢体不用。中脏腑闭 证属实，证见神志昏迷、牙关紧闭、口噤不开、两手握固、肢体强痉 等。脱证属虚，可见神志昏愦无知、目合口开、四肢松懈瘫软、手撒 肢冷汗多、二便自遗、鼻息低微等。 【中医治疗】 中风的治疗原则：中经络以平肝熄风，化痰祛瘀通络为主。中脏腑闭 证，治当熄风清火，豁痰开窍，通腑泄热；脱证急宜救阴回阳固脱； 对内闭外脱之证，则需醒神开窍与扶正固脱兼用。恢复期及后遗症期， 多为虚实兼夹，当扶正祛邪，标本兼顾，平肝熄风，化痰祛瘀，滋养 肝肾，益气养血并用。 1、中经络：灯盏花细辛注射液 20-40ml 加入 0.9%NS250ml 中静滴或 银杏注射液 10ml 加入 0.9%NS250ml 中静滴。 2、中脏腑闭证：醒脑静 10-20ml 加入 0.9%NS250ml 中静滴；清开灵 40ml 加入 0.9%NS250ml 中静滴； 60 滴/ 分钟，每天一次。 中脏腑脱证：参麦注射液 40ml 加入 0.9%NS250ml 中静滴。 3、针灸治疗 (1)风火上扰清窍，痰热内闭清窍：百会、人中、足三里、太冲等。 (2)痰湿蒙塞心神，元神败脱，心神散乱：百会、气海、足三里。 (3)以昏迷为主：人中、神聪、内关、涌泉、太冲。 (4)以半身不遂：合谷、曲池、足三里、三阴交、太冲。 4、辨证论治 (1)中经络 风痰入络：肌肤不仁，手足麻木，突然发生口眼歪斜，语言不利， 口角流涎，舌强语謇，甚则半身不遂，或兼见手足拘挛，关节疫痛等 症，舌苔薄白，脉浮数。 方剂：真方白丸子加减。常用药：半夏、南星、白附子、天麻、全蝎、 当归、白芍、鸡血藤等，水 800ml 煎煮，每天 2 剂。 风阳上扰：平素头晕头痛，耳鸣目眩，少寐多梦，突然发生口眼歪 斜，舌强语謇，或手足重滞，甚则半身不遂，舌质红或苔腻，脉弦细 数或弦滑。 方剂：天麻钩藤饮加减。常用药：天麻、钩藤、珍珠母、石决明、桑 叶、菊花、山栀、牛膝等，水 800ml 煎煮，每天 2 剂。 阴虚风动：平素头晕耳鸣，腰酸，突然发生口眼歪斜，言语不利， 手指润动，甚或半身不遂，舌质红苔腻，脉弦细数。 方剂：镇肝熄风汤。常用药：白芍、天冬、玄参、枸杞、龙骨、牡蛎、 龟板、牛膝、当归、天麻等，水 800ml 煎煮，每天 2 剂。 (2)中脏腑 闭证 痰热腑实：素有头痛眩晕，心烦易怒，突然发病，半身不遂，口舌 歪斜，舌强语謇或不语，神识欠清或昏糊，肢体强急，痰多而黏，伴 腹胀，便秘，舌质暗红，或有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦滑或弦涩。 方剂：桃仁承气汤加减。常用药：桃仁、大黄、芒硝、枳实、黄芩、 瓜蒌、牛膝、丹皮等，水 800ml 煎煮，每天 2 剂。 痰火瘀闭：素有头痛眩晕，心烦易怒，突然发病，半身不遂，口舌 歪斜，舌强语謇或不语，神识欠清或昏糊，肢体强急，痰多而黏，伴 腹胀，便秘，面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，苔黄腻，脉弦滑而数。 方剂：羚羊钩藤汤。常用药：羚羊角、钩藤、珍珠母、石决明、胆星、 竹沥、半夏、黄连、菖蒲等。 痰浊瘀闭：素有头痛眩晕，心烦易怒，突然发病，半身不遂，口舌 歪斜，舌强语謇或不语，神识欠清或昏糊，肢体强急，痰多而黏，伴 腹胀，便秘，面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，苔白腻， 脉沉滑缓滑。 方剂：涤痰汤。常用药：半夏、茯苓、橘红、竹茹、郁金、菖蒲、胆 星、天麻、钩藤、僵蚕等，水 800ml 煎煮，每天 2 剂。 脱证：突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多， 大小便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉细弱或脉微欲绝。 急用大剂参附汤合生脉散。常用药：人参、附子、麦冬、五味子、山 萸肉等，水 800ml 煎煮，每天 2 剂。 （3）恢复期 风痰瘀阻：口眼歪邪，舌强语謇或失语；半身不遂，肢体麻木，苔 滑腻，舌暗紫，脉弦滑。 方剂：解语丹。常用药：天麻、胆星、天竺黄、半夏、陈皮、地龙、 僵蚕、全蝎、远志、菖蒲、桑枝、丹参等，水 800ml 煎煮，每天 1 剂。 气虚络瘀：肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀 斑，苔薄白，脉细涩或细弱。 方剂：补阳还五汤。常用药：黄芪、桃仁、红花、赤芍、归尾、川芎、 地龙、牛膝等，水 800ml 煎煮，每天 1 剂。 肝肾亏虚：半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，或偏瘫， 肢体肌肉萎缩，舌红脉涩。 方剂：左归丸合地黄饮子。常用药：干地黄、首乌、枸杞、山萸肉、 麦冬、石斛、当归、鸡血藤等，水 800ml 煎煮，每天 1 剂。 【西医治疗】 一、脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临 床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为 核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善 脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。重点是急性期的分型治疗， 腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死不宜降压低于 160-180/90-100mmHg，应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。中国 指南建议多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好 48 小时内） 开始使用阿司匹林，推荐剂量阿司匹林 150300mg/d，4 周后改为预 防剂量。 二、急性脑出血的内科治疗 1、一般治疗：（1）卧床休息（2）保持呼吸道通畅（3）吸氧（4）鼻 饲（5）对症治疗（6）预防感染（7）观察病情。 2、调控血压：血压200/110mmHg 时，在降颅压的同时可慎重平稳 降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或 180/105mmHg 左右； 收缩压在 170200mm