[提要] 为有效控制住院费用,与其他地方复杂的结算办法和管理模式

提要 为有效控制住院费用，与其他地方复杂的结算办法和管理模式相比，笔者所在的 统筹地区从简单出发，因地制宜，通过事先制订不算规范的内、外科常见病种费用标准， 对参保患者住院费用实行限额结算；难以控制的，则根据病情需要借助动态增费管理手段 来维持和引导。历经 5 年的实践证明，此办法易行、有效，体现了人性化管理理念和简单 实用的工作作风，并且在制度衔接上也为将来可能兴起的 DRGs 付费方式积累了经验。 关于单病种限价结算办法在基层医保的应用与思考 （435500）湖北省黄梅县医保局 李志堂 费用控制是医疗保险管理的核心内容和难点。如何控制住院费用，各统筹地区一般都 是在结算办法和管理手段上做文章。在诸多的付费方式中，按诊断病种付费方式以其具有 科学性、合理性，从上到下受到了普遍关注。表现形式也有几种，有的地方采用的是包干 形式，有的地方实行的是限价( 额) 形式，有的地方部分病种已经在尝试 DRGs（诊断相关分 组）付费。下面，笔者结合黄梅县医保应用单病种限价结算办法的实践，谈谈经验与体会， 供同行们参考。 背景 黄梅县医保制度于 2001 年 1 月建立。启动时实行的是单纯的按服务项目付费方式，加 上比较粗放的管理模式，到 2002 年下半年，医疗费用就出现了过快增涨势头，县内次均住 院费用虚高，医疗资源与医保基金浪费严重，基金支付压力很大，收支几近相抵。为扭转 严峻局势，决定着手转换结算办法，准备尝试单病种限价形式。考虑到制度的稳定性与连 续性，当时采取了渐进式的三步走策略。 具体做法 准备阶段 2002 年下半年，按医院类别与级别，选取县人民医院（二甲综合） 、县中医 院（二甲中医） 、县三医院（一级综合）等三家医院，对 20002002 连续三年的约 6 万个 住院病例进行病种认定和费用统计分析，获取发病率高的常见病临床治愈所需费用的历史 平均值。再对平均费用剔除不合理因素，推算每个单病种的价格，其中对部分外科手术病 种还结合简单成本核算，从而拟订出涉及各个学科（系统）的 108 个常见病种费用标准。 然后组织医院业务院长及医保专家委员会成员（副高以上卫生技术职称）对费用标准进行 论证分析，几经修改，最后发布。以下是当年部分病种标准。 表 1 基本医疗保险单病种费用表( 节录) 标准（元）科别 序号 病 种 二级医院 一级医院 转归 备 注 普外 012 胆囊切除术 2100 1600 治愈 泌外 051 泌尿系结石 1000 800 治愈 发作期保守治疗 泌外 052 肾结石切开取石术 3200 2200 治愈 内科 081 高血压病 3000 1600 好转 期及以上 内科 086 胃十二指肠溃疡 2500 1700 治愈 伴出血、梗阻 注：体内置放材料、输血等费用除外。 试行阶段 2003 年 1 月起，各定点医院收治病人每例费用按基本医疗保险单病种费 用表对号入座。一般病情的常见疾病在规定的时间 730 天内达到临床治愈。出院时， 实际住院费用未超过标准的据实结算；超过限定标准的，超出部分由医院承担。 “住院双限” （指费用与时间）意味着住院治疗无论大小病不再是医院无休止地诊治下 去，它彻底改变了医院挽留病人年头至年尾、医疗迟迟不能终结、费用无限制膨胀、结算 不能及时、拨付工作滞后的局面。它有效遏制了不合理费用上涨势头，增强了医院费用意 识，减轻了医保和患者压力。但是，它也带来费用结算和医疗管理上的新问题。一方面是 2 病情复杂严重患者实际费用超过病种限额问题突出，费用分担机制难以奏效，容易造成费 用转嫁；另外一方面，一些医疗行为难以防范，如选择性接纳甚至推诿病人、降低医疗质 量或减少服务数量、分解住院次数、编造病历串换病种、诱导出院或转院等，增加了管理 上的新难度，带来医疗安全问题以及社会负面效应。 完善阶段 2004 年 1 月起，在上述方案的基础上进行改进，引入动态增费手段，重点 解决实际住院费用超标问题。住院管理以“先标准，后病情，放一般，抓特殊 ”为工作思 路，患病单一、病情不复杂不严重的由单病种费用表自动控制，有合并症或并发症、病情 偏复杂偏严重的用人工控制。入院时先按主要诊断确定标准，治疗一段时间如须超过限额 还要继续治疗，由医生填写增费申请表，说明超标原因，估计还需要的费用或治疗时间， 由医保工作人员到医院核实病情后，再确定增加费用的具体额度，出院时病种费用在新标 准下据实结算。同时加强入院登记和住院稽查，把好病种确认关。如一例高血压病患者就 诊县内二级医院，门诊超声心动图、胸片提示有心脏改变，符合入院标准，认定高血压病 种费用限额为 3000 元，治疗 6 天后，医生以患者既往有糖尿病及乙肝也需同时治疗为理由， 要求追加 4000 元，医保机构经查房后发现患者病情当前较稳定，肝功轻度异常，血糖已得 到控制，又没有明显的并发症，商定增加 1000 元，患者治疗共 11 天后康复出院，实际费 用 3885 元，患者支付 960 元，医保当月足额拨付 2925 元，医患双方均表示满意。 根据病情动态增费，控制费用由堵截变为合理疏导，解决了试行阶段存在的问题，也 使地方医保驶入了健康发展快车道。 现状 在不断实践过程中，对基本医疗保险单病种费用表完成了几次修订工作，主要是 调整原有标准、增补一些诊疗手段、扩大病种范围及规模等等。把一些不很常见病种及重 大复杂疾病也逐步纳入了管理范围，到目前为止，病种数已达到 228 个，使单病种费用标 准更加细致全面。以下是部分病种现在的标准。 表 2 基本医疗保险单病种费用表(07 年版节录) 标准（元） 科别 序号 病 种 二级医院 一级医院 转归 备 注 普外 012 胆囊切除术 3400 2400 治愈 腹腔镜下加 600 元 泌外 051 泌尿系结石 1500 1000 治愈 发作期保守治疗 泌外 052 泌尿系结石震波碎石 3000 治愈 一级医院未开展 泌外 053 肾结石切开取石术 3600 2500 治愈 内科 161 高血压病 3000 2100 好转 期及以上 注：体内置放材料、输血等费用除外。 成效 历经 5 年探索，已由单纯按服务项目付费方式成功转型为有地方特色的按诊断病种付 费方式。目前制度运行平稳，费用控制理想。近几年，二级医院次均住院费用 3000 元左右， 一级医院次均住院费用 2100 元左右，医疗消费水平相对稳定。统筹基金无一年度出现收不 抵支情况，累计结存顺势走高，远期支付能力得到加强，预计超过未来 1.5 年。参保人数 也由 02 年底的 1.2 万人增加到 07 年底的 4.1 万人，覆盖城乡所有用人单位。社会问卷调查 群众普遍反映较好，医院也比较满意，地方医保连年受到同级政府及上级劳动保障部门的 表彰，医保制度得到了落实，改革取得了阶段性成果，和谐医保正逐步形成。 评价 单病种限价结算办法与动态增费管理手段相结合，虽取得了明显的成效，但也存在一 些弊端。 可取之处： 1、对患者病情跟踪管理，保证费用真实，管理与服务到位。能有力防范 3 虚假住院、编造病种、过度医疗等行为的发生，能有效减少基金跑、冒、漏、滴等隐性流 失。2、结算办法对医疗费用可控制性强。它使得住院费用有了最高限额，能够将费用控制 在一个合适的总体水平，如参保人群医疗消费水平与当地社会经济水平不适应，可上下调 控。3、医疗管理手段简单实用，便于操作，管理成本低，适合地方基层。满足有限度的基 本医疗需求，不针对医院过多地方政策设限，按医疗市场规律办事，从疾病入手，以人为 本。 不足之处：1、费用标准自身的准确性及权威性值得商榷。数据基本上是从统计学角度 考虑，与调查样本相关，获得的数据大部分是经验数据，而不是按 DRGs 研究方法获得的 标准数据。2、费用标准需要不断更新维护。现有费用标准与医疗技术的发展和进步会产生 一些矛盾，如医疗仪器设备的升级换代、新技术的采用、新业务的开展等诊疗手段的先进 化以及服务设施条件的改善，医疗服务水平与质量的提升使费用标准显得相对落后；另外， 卫生、物价、医保政策的调整，当地社会经济状况与消费水平这些可变因素，都会对费用 标准造成影响，数据需要适时调整。3、管理手段刚性不足。 解决方法：积累经验，逐个病种逐步完善，最终实现 DRGs 付费。 总结 单病种限价结算办法是一种较先进的、力度较大的控制费用的方法，它使得住院费用 受双线控制，起付线与控制线起到双保险作用，它能调控统筹地区参保人群医疗消费所处 水平，能缓解部分人群看病贵现状，能减轻政府的负担。但它毕竟是一种按诊断病种付费 方式，是一种技术含量、管理水平要求较高的一种支付办法，而县级医保又缺乏专业性管 理与科研人员，短期内不能制订出正式的地方版的 DRGs，目前也难以借鉴外地版本。在 这样的状况下，地方医保机构量力而行，先