xx人民医院医护质量考核标准

Xx 人民医院医护质量考核标准 重点考核指标 项目 序号 考核指标 奖惩标准 考核部门 1 引起医院感染及传染病流行爆发，并造成严 重后果者 扣科室当月全部奖金 2 经院级或省市鉴定部门鉴定为一级医疗事故， 负全责或主要责任 每起扣科室 500 分 3 私自使用无资格证书和执业证书的人员独立 从事诊疗护理活动 每起扣科室 500 分 4 丙级病历 1. 每份扣科室 500 分，并扣病历书写者 500 分，其二、三线医师各扣 1000 元；2.书写者停工作站及处方权，一个月后经考核合格者予以恢复； 3.书写者为进修生则立即清退。 5 平均住院药费超标 扣科室药费超额部分0.05 6 未按督办单要求完成督办事项 每起扣科室 500 分 医疗科 7 开具大处方(急诊 3 天量，门诊 7 天量，慢性 病 1 月量) 扣当事人 500 元，大于规定量 2 倍，扣 1000 元，大于规定量 3 倍，扣 2000 元，大于规定量 4 倍，扣 3000 元，大于规定量 5 倍，扣 4000 元 药 药剂科 8 患者综合满意度85% 扣科室 250 分（达到 100%给予奖励） 医疗管 理 9 私自收受企业或销售人员以各种名义给予的 财物 扣科室 20000 分，当事人 5000 元 纪委 10 科室私自收费 扣科室 10000 元 11 未经医院批准私自使用院外高质耗材 扣科室 500 分，扣当事人 10000 元 物价管 理 12 违反物价管理规定费用且造成不良影响 每起扣科室 5000 元 经改办 网络管 理 13 由于个人行为导致网络信息系统瘫痪或造成 严重后果 扣科室 50000 分，扣当事人 10000 元 信息科 2 病案管 理 14 导致病历损坏、拆封或丢失者 每份扣科室、责任人各 2000 元 病案室 门诊管 理 15 无故停诊或当天停诊未安排同资历人员出诊 每起扣当事人 500 元 门诊部 16 一级医疗事故负次要、轻微责任 每起扣当事人 300 分 17 二至四级医疗事故（含院级鉴定） 每起扣当事人 200 分 18 值班人员脱岗 每起扣当事人 100 分 19 不服从医院协调安排或拒收病人 每起扣当事人 100 分 20 未经机关批准，科室私自开展检验、检查项 目 每起扣当事人 100 分 21 重大医疗问题不及时报告 每起扣当事人 50 分 22 不执行首诊负责制 每起扣当事人 50 分 23 对急诊患者不及时进行处置或推诿 每起扣当事人 50 分 24 私自外出行医或私自向院外介绍病人 每起扣当事人 50 分当事人 3000 元 25 会诊未按规定时间到达或拒绝会诊 未按时到达每起扣科室 10 分、拒绝会诊每起扣科室 100 分 26 住院总缺席例会、未报医疗月报 一次扣住院总 200 元 27 门诊与出院诊断符合率（标准95%） 98%予以奖励 28 院内感染（标准10%） 每高于标准 1%扣科室 5 分（ 5%予以奖励 29 交接班记录内容不全 每起扣科室 10 分 30 集会迟到或缺席 每人次扣科室 3 分、缺席扣 5 分 31 导致标本丢失或未及时送检 每起扣责任人 500 元 32 违反军免规定，引起纠纷并产生不良影响 每人次扣科室 50 分，责任人 1000 元 33 推诿诊治军人患者 每人次扣科室 50 分，责任人 1000 元 医疗管 理 34 私自收取军人费用或不合理使用药品及耗材 每人次扣科室 50 分，责任人 1000 元 医疗科 护理管 35 瞒报护理不良事件及事故 不良事件扣责任人 100 元，事故扣责任人 500 元 护理部 3 36 护理安全（达标为 100%） 不达标扣责任人 200 元 37 护士长考核（合格率95%） 不合格者每人次扣 200 元 38 护士理论或操作考试（合格率 100%） 不合格者扣 100 元 39 基础护理合格率 100%（合格 95 分） 每低于标准 0.5 分扣科室 1 分（不足 0.5 分按 0.5 分计算） （达到 100 分 予以奖励） 40 特一级护理合格率95%（合格 95 分） 每低于标准 0.5 分扣科室 1 分（不足 0.5 分按 0.5 分计算） 41 健康教育覆盖率 100% 每低于标准 1%扣科室 1 分（不足 1%按 1%计算） 42 健康教育知晓率95% 每低于标准 1%扣科室 1 分（不足 1%按 1%计算） 43 护理病历书写合格率95%（合格 95 分） 每低于标准 0.5 分扣科室 1 分（不足 0.5 分按 0.5 分计算） 44 护理文书合格率95%（合格 95 分） 每低于标准 0.5 分扣科室 1 分（不足 0.5 分按 0.5 分计算） （达到 100 分 予以奖励） 45 病区管理合格率95%（合格 95 分） 每低于标准 0.5 分扣科室 1 分（不足 0.5 分按 0.5 分计算） 46 急救物品完好率100%（合格 100 分） 每低于标准 1 分扣科室 5 分（不足 1 分按 1 分计算） 47 急救器材、设备使用合格率95%（合格 95 分） 每低于标准 0.5 分扣科室 1 分（不足 0.5 分按 0.5 分计算） 48 满意率、满意度 1. 服务对象对护理工作满意率95%，满 意度80（包括手术室、监护室、供应 室、静配中心等） 2. 门诊患者对护理工作满意率85%，满 意度65 分 每低于标准 1%扣科室 1 分（不足 1%按 1%计算） 每低于标准 0.5 分扣科室 1 分（不足 0.5 分按 0.5 分计算，服务对象对护 理工作满意率 100%且满意度 95 分予以奖励；，门诊患者对护理工作满 意率95%且满意度80 分予以奖励） 49 特殊护理单元综合考核合格率95%（合格 95 分） 每低于标准 0.5 分扣科室 1 分（不足 0.5 分按 0.5 分计算） 50 消毒灭菌物品合格率 100% 每低于标准 1%扣科室 1 分（不足 1%按 1%计算） 51 科室间护理质量缺陷监测 1 处不符合扣科室 25 分 理 52 节假日、午夜间护理质量缺陷监测 1 处不符合扣科室 25 分 4 53 违反医院感染、消毒隔离制度者 1 处不符合扣科室 50 分 54 因病历打印质量、书写格式错误、拆封更换 添加病历内容 每换一项内容扣科室 10 分 55 出院病历不完整、缺页等 每项扣当事人 10 分 56 病历首页填写缺陷、错项 1.首页出错、已修改、每项扣科室 1 分；2.首页错误未修改，每项扣科室 5 分；3.首页未修改，但在登记本上划销的，属于虚假修改，每项扣科室 10 分； 57 借阅病例超过时限不归还（标准7 天） 按每天每份 50 元扣借阅病历者 58 超期提交纸质病历（死亡七天内、其它三天 内） 按每天每份 50 元扣主管医生 59 各种检查报告单没有在病历出科前 5 天内补 齐 扣科室 500 元（特殊情况除外） 60 辅诊科室、手术室、急诊室上报工作量不真 实、不及时 扣科室 500 元 61 由于住院处失误导致患者诊断、基本信息错 误 扣住院处 500 元 62 发放住院号时。一人多好或一号多人 扣住院处 500 元 病案管 理 63 发放住院号时跳号，跳跃超过 2000 号 扣住院处 500 元 病案室 64 因责任心不强，医患沟通不到位，服务态度 不好等引起投诉 每起扣科室 50 分，当事人 500 元 65 向病人（家属）索要钱物 每起扣科室 200 分，当事人 5000 元 医德医 风 66 收受病人（家属）钱物 每起扣科室 100 分，当事人 2000 元 纠风办 67 非正常原因导致退药 每次扣责任人 500 元 68 仍使用药敏试验不敏感抗生素 每例扣科室 20 分 药品管 理 69 不按要求开具麻、精药品处方，有关项目填 写不完整 每张处方扣当事 20 分 药剂科 5 70 不具备处方权的医生开具的处方无上级医生 的签字盖章 每张处方扣当事 10 分 71 违反药品禁忌症使用药物 每张处方（每例病案）扣当事 5 分 72 违反抗菌药物分级管理规定 每张处方扣当事 5 分 73 涂改处方内容，处方修改处无医生签名 每张处方扣当事 2 分 74 不适用药品通用名称 每张处方扣当事 2 分 75 药品剂型。规格、用法、用量书写不准确、 不规范、不清楚 每张处方扣当事 3 分 76 不了解患者过敏史，对需做皮试的药品、处 方医师未注明过敏试验及结果的判定 每张处方扣当事 2 分 77 处方用药与临床部相符，无适应症用药 每张处方扣当事 2 分 78 处方用药存在配伍禁忌 每张处方（每例病案）扣当事 2 分 79 每张处方超过 5 种药品或重复用药 每张处方扣当事 2 分 80 开具处方时患者姓名、年龄等基本信息未按 要求填写 每张处方扣当事 1 分 81 超剂量使用药物 每张处方（每例病案）扣当事 2 分 82 肝肾功能异常患者用药不合理 每张处方（每例病案）扣当事人 5 分 83 类切口预防应用抗菌药物不规范 每起扣科室 20 分，当事人 100 元 84 接待医药代表 每起扣科室 50 分，当事人 5000 元 85 开具虚假诊断证明或因病历记录存在问题而 引起投诉、纠纷 每起扣科室 30 分 86 开具假急诊住院证、更改住院证诊断 每起扣科室 20 分 87 出诊人员迟到、早退或中途退岗 每起扣科室 20 分 88 服务不到位造成纠纷、且未得到解决 每起扣科室 5 分 门诊管 理 89 安排无出诊资格的人员出诊 每起扣科室 50 分 门诊部 6 90 门诊日志填写不完整 每起扣科室 1 分 91 一次性耗材重复使用 每起扣科室 50 分 92 治疗使用抗生素病原微生物送检率不达标 30%送检率50%扣科室 5 分，送检率30%扣科室 10 分（送检率 80%予以奖励） 93 反复使用的手术用品清洁、灭菌不符合要求 每项扣科室 10 分 94 灭菌内径灭菌方法及效果不符合要求 每次扣科室 10 分 95 消毒内镜消毒效果不符合要求 1 个不合格扣科室 10 分 96 感染危重病人未做病原学检查 每例扣科室 10 分 97 特殊感染病人未按要求进行处置 每例扣科室 5 分 98 感染手术未按要求进行处置 每例扣科室 5 分 99 灭菌器使用及效果监测不符合要求，没有记 录 每次扣科室 5 分 100 感染管理质量现场检查）标准95 分） 每低 1 分扣科室 3 分 101 复用物品的处理不符合要求 每项扣科室 2 分 102 灭菌、消毒物品管理不符合要求 每项扣科室 2 分 103 医疗用品未做到一人一用一消毒 每项扣科室 2 分 104 每张监护床、新生儿床使用面积不符合要求 扣科室 2 分 105 保护性隔离病人、耐药菌感染病人管理不符 合要求 每次扣科室 2 分 106 洁净设备未按要求管理监督、无记录 扣科室 2 分 107 未严格执行无菌操作规程 每人次扣科室 1 分 108 使用中的注射器、无菌溶媒保存不符合要求 每次扣科室 2 分 109 物品运送不符合要求，无菌。清洁、污染物 品未分开放置 每次扣科室 1 分 感染控 制 110 操作前后、接触病人前后未洗手 每人次扣科室 1 分 感控科 7 111 院内感染病例未按规定上报 每例扣科室 300 分 112 各项微生物学监测不符合标准 每项扣科室 300 分 113 随机抽样监测，全部合格病区（全年） 奖励 114 重症监护病房感染管理合格率98%（全年） 奖励 115 外科抗生素预防使用率60%（每月） 奖励 116 科室自设收费项目 每起扣科室 30 分 117 药品、耗材违规加价 每起扣科室 25 分 118 科室多收费、重复收费、错手或套收 每起扣科室 20 分 119 延迟计费或不计费造成漏费 每起扣科室 15 分 120 收费项目未在医嘱上体现 每起扣科室 5 分 121 每日上午 9：30 前未能将一日清单发给患者 每起扣科室 5 分 物价管 理 122 科室严重违规收费 每起扣科室 100 分 经管科 123 伪造医疗文书或套用医保诊断病种 扣科室 50000 元 124 发现冒名顶替的医保住院患者不及时报告 每例扣科室 10 分 125 未经批准让住院医保患者外购（含门诊）药 品、医用耗材、做检查等 每例扣科室 50 分 126 无故办理出入院手续分解住院及其它违反医 保政策的行为 每例扣科室 30 分 127 拒收医保患者住院或强迫患者自费住院 每例扣科室 30 分 128 未经患者签名同意使用自费药品或进行自费 检查、治疗 每例扣科室 30 分 医保管 理 129 开具与本病疾病无关的药品或进行与本次疾 病无关的治疗 每例扣科室 30 分 医保办 8 130 不及时准确办理医保患者挂号、住院、出科 手续，影响医保工作效率 每例扣科室 30 分 131 私自挪用军用网计算机或更换计算机部件 每起扣科室 150 分 132 违规操作，造成计算机软、硬件或传播游戏 软件 每起扣科室 60 分 133 私自安装工作外软、硬件或传播游戏软件 每起扣科室 100 分 134 私自更改军卫一号软件应用系统以及参数设 置 每起扣科室 100 分 135 私自更改病人信息，造成数据错误 每起扣科室 15 分 136 科室床位属性（在编、非编、加床）设置错 误、加床病人出院后未及时删除床位信息等 每起扣科室 3 分 信息管 理 137 由于操作失误，早晨呢过信息紊乱、错误、 丢失 每起扣科室 2 分 信息科 138 不按规定上报传染病或政府规定的重点检测 疾病 每起扣科室 5 分 139 疫情卡填写有缺漏项和逻辑错误 每例扣科室 5 分 防疫管 理 140 环节科室登记患者信息不详 每例扣科室 5 分 保健室 141 私自使用厂家或公