劳动保障知识问答

劳动保障法律法规知识问答 医疗保险政策 一、 用人单位按什么标准缴纳基本医疗保险费？ 答：用人单位缴纳的基本医疗保险费包括两个部分： 一是以本单位全部职工教费基数之和作为缴费基数，按 8%缴费 基本医疗保险费； 二是以上年度全市职工平均工资的 50%为本单位退休人员缴纳一 次性的基本医疗保险费。 二、个人按什么标准缴纳基本医疗保险费？ 答：1.职工个人以本人上年度月平均工资作为缴费基数，按 2% 的比例缴纳基本医疗保险费。职工月平均工资低于上年度全市职工月 平均工资 60%的，以上年度全市职工月平均工资 60%作缴费基数；超 过上年度全市职工月平均工资 300%的，以上年度全市职工月平均工 资的 300%作缴费基数。职工没有个人上年度月平均工资的，以本年 度月平均工资作为缴费基数；没有本年度月平均工资的，以当月工资 作为缴费基数。 2.已按国家规定办理退休手续的退休人员，个人不缴纳基本医疗 保险费。 3.灵活就业人员的基本医疗保险费和基本养老保险费应合并缴纳， 市地税、邮政部门实行两费的“一票征收” 。灵活就业人员缴费帐户 资金不足缴纳当月基本医疗保险费和基本养老保险费的，不能单独划 分基本医疗保险费或基本养老保险费，其基本医疗保险或基本养老保 2 险均以欠费处理。 灵活就业人员基本医疗保险费以上年度全市职工月平均工资为缴 费基数，按 6%的比例缴纳。 三、什么是基本医疗保险统筹基金起付标准？ 答：统筹基金起付标准就是通常所说的“门槛” ，是指统筹基金 支付之前，按规定必须先由个人负担一定数额的医疗费用。只有超过 “门槛”的费用，才能由统筹基金按比例支付。 我市统筹基金起付标准按医疗机构的不同等级确定，并根据情况 适时调整，目前确定为：三级医疗机构 800 元；二级医疗机构 600 元； 一级医疗机构 400 元；定点社区卫生服务中心 300 元。参保人员（职 工、退休人员和灵活就业人员）在同一保险年度内住院或门诊紧急抢 救达到二次（含二次）以上时，起伏标准减半。 四、什么是统筹基金最高支付限额？统筹基金最高支付限额怎么 确定？ 答：统筹基金最高支付限额就是通常所说的“封顶线” ，是指在 一个保险年度内统筹基金可累计支付给每一名参保人员医疗费用的最 高限额。超过最高支付限额的医疗费用不属统筹基金支付范围，通过 大额医疗保险解决。 我市统筹基金最高支付限额标准按上年度全市职工年平均工资的 4 倍左右确定。 五、统筹基金如何支付住院、门诊紧急抢救的医疗费用？ 答：参保人员住院、门诊紧急抢救医疗费用在统筹基金起付标准 3 以上，最高支付限额以下的部分，由统筹基金按以下比例支付，个人 也要负担一定比例的费用： 三级定点医疗机构：统筹基金支付 84%（退休人员 87.2%） ，个 人自付 16%（退休人员 12.8%） ； 二级定点医疗机构：统筹基金支付 87%（退休人员 89.6%） ，个 人自付 13%（退休人员 10.4%） ； 一级定点医疗机构：统筹基金支付 90%（退休人员 92%） ，个人 自付 10%（退休人员 8%） ； 定点社区卫生服务中心：统筹基金支付 92%（退休人员 93.6%） ， 个人自付 8%（退休人员 6.4%） ； 六、基本医疗保险可在门诊治疗的部分重症疾病、慢性疾病有哪 些？待遇如何？ 1、门诊治疗的部分重症疾病： 统筹基金支付比例序号 病种 在职职工 退休职工 年度支付限额 1 慢性肾功能衰竭需作 肾透析治疗 82% 85% 30 万元（与住院、门 诊紧急抢救合并计算） 2 恶性肿瘤化学治疗和 放射治疗 80% 85% 30 万元（与住院、门 诊紧急抢救合并计算） 3 肾移植术后抗排异 80% 85% 30 万元（与住院、门 诊紧急抢救合并计算） 4 高血压期（有心、 脑、肾并发症之一者） 治疗 80% 85% 5000 元 5 糖尿病（合并感染或 有心、肾、眼、神经 并发症之一者）治疗 80% 85% 5000 元 4 6 重症精神病 80% 85% 2000 元 2.可在门诊治疗的部分慢性疾病 统筹基金支付比例序号 病种 在职职工 退休人员 年度支付限额 （元） 1 慢性重症肝炎、肝硬变 60% 65% 5000 2 帕金森氏病及帕金森氏综 合症 60% 65% 1500 3 系统性红斑狼疮 60% 65% 3500 4 慢性再生障碍性贫血 60% 65% 10000 3.同时患有两种以上（含两种）可在门诊治疗部分慢性疾病的支 付比例不变，每增加一种疾病，支付限额在所患疾病最高支付限额基 础上增加 1000 元。 4.患有门诊治疗部分重症疾病中高血压期伴并发症、糖尿病伴 并发症、门诊治疗重症精神病患者同时患有可在门诊治疗部分慢性疾 病的，在享受门诊重症疾病的有关待遇基础上，每患有一种上述规定 的门诊治疗部分慢性疾病，统筹基金按门诊治疗慢性疾病规定的比例 在一个保险年度内限额支付 1000 元。 七、大额医疗保险怎样支付参保人员的医疗费用？ 答：参保人员在一个保险年度内住院、门诊紧急抢救、门诊治疗 部分重症疾病、门诊治疗部分慢性疾病，其符合基本医疗保险规定的 医疗费用累计超过 45000 元以上时，进入大额医疗保险支付，由大额 医疗保险基金和参保人员按以下比例分段累加，共同负担： 1、4.5 万元以上至 10 万元（含 10 万元）的部分，大额医疗保险 基金支付 94%，参保人员自付 6%； 2、10 万元以上至 20 万元（含 20 万元）的部分，大额医疗保险 5 基金支付 96%，参保人员自付 4%； 3、20 万元以上的部分，大额医疗保险基金支付 98%，参保人员 自付 2%。 在一个保险年度内，大额医疗保险基金支付给每个参保人员的医 疗费用最高数额为 30 万。 八、参保人员（职工、退休人员和灵活就业人员）如何缴纳大额 医疗保险费？ 答：大额医疗保险费由职工、退休人员和灵活就业人员按每人每 月 7 元的标准缴纳。 九、什么是基本医疗保险“三大目录”？ 答：1.基本医疗保险药品目录 参保人员就医用药必须符合湖北省基本医疗保险药品目录和 武汉市基本医疗保险医院制剂目录的管理规定。医疗保险药品分 为甲类药品和乙类药品两大类。 参保人员使用属于甲类药品的医疗费用按基本医疗保险、大额医 疗保险规定的比例办理；使用乙类药品的医疗费用应由参保人员个人 先自付 10%后，再按基本医疗保险、大额医疗保险规定的比例办理。 不符合基本医疗保险药品目录的药品费用，基本医疗保险、大额 医疗保险不予支付。 2.基本医疗保险诊疗项目目录 基本医疗保险诊疗项目是指临床诊疗必需、安全有效、费用适宜 的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、 6 治疗项目。医疗保险诊疗项目分为基本医疗保险支付费用的诊疗项目、 基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目。 参保人员使用属于基本医疗保险支付费用的诊疗项目按基本医疗 保险、大额医疗保险规定的比例办理；使用属于基本医疗保险支付部 分费用的诊疗项目应先由个人自付 10%的费用后，再按基本医疗保险、 大额医疗保险规定的比例办理。 参保人员使用符合基本医疗保险规定的体内置换人工器官、体内 置放材料，其中属国产的，由个人自付 35%，统筹基金或大额医疗保 险基金支付 65%；属进口的，由个人自付 50%，统筹基金或大额医疗 保险基金支付 50%。 不符合基本医疗保险诊疗项目目录的诊疗费用，基本医疗保险、 大额医疗保险不予支付。 3.基本医疗保险医疗服务设施目录 基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，在诊断、 治疗和护理过程中必需的生活服务设施。 不符合基本医疗保险医疗服务设施目录的服务设施费用，基本医 疗保险、大额医疗保险不予支付。 十、职工、退休人员享受基本医疗保险待遇的条件有哪些？ 答：用人单位及其职工按规定缴纳基本医疗保险费 1 个月后，职 工和退休人员开始享受基本医疗保险待遇；未按规定缴纳基本医疗保 险费的，不得享受基本医疗保险待遇。 职工缴纳基本医疗保险费的年限（含视同缴费年限和实际缴费年 7 限）男性累计满 30 年、女性累计满 25 年的，按规定办理退休手续后 可享受退休人员基本医疗保险待遇。缴费年限不满本条规定年限的， 退休时由用人单位、职工本人按规定一次性补足应缴纳的基本医疗保 险费。 十一、基本医疗保险基金不予支付的医疗费用有哪些？ 答：1.我市基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范 围和支付标准