慢性病管理工作

慢性病管理工作培训教材 高血压患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内 35 岁及以上高血压患者. 原发性高血压 发病原因不明的高血压称为原发性高血压，它是以体循环动脉压增 高为主要表现的临床综合征，是多种心脑血管疾病的重要病因，影响 重要脏器（心、脑、肾）的结构与功能，最终导致这些器官功能衰竭。 原发性高血压，大都需要终身治疗。 二、服务内容 （一）高血压筛查与确诊 1.对辖区内 35 岁及以上常住居民，首诊病人测量血压。 2.第一次收缩压140mmHg 和（或）舒张压90mmHg,非同日 3 次 三次测量高于正常，可初步诊断为高血压。 必要时，转诊到上级医院确诊。对已确诊的原发性高血压患者纳 入管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量 1 次血压 高血压筛查的方法 随机性 筛查 就医：在医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者； 重点人群筛查 35 岁及以上居民首诊测血压；高危人群筛查，如超重、肥胖等高危人群。 人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压的测量和询问，发 现患者。 健康体 检 ，在居民健康体 检或单位组织的健康体检时查出的高血压 患者，特别是无症状的高血压患者。 通 过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。 高血压的转诊 测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压180mmHg 和 （或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力 模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压 高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理 后紧急转诊。 （二）高血压患者随访 乡镇卫生院、村卫生室每年要提供至少 4 次面对面的随访。每次 随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，做好随访记录。 随访中需要转诊高血压 患者 1.按治疗方案用药 2-3 月，血压不达标者； 2.血压控制平稳的患者再度出现血压升高并难以控制； 3.血压波动很大，临床处理困难者； 4.随访过程中出现新的严重临床疾患； 5.服药后出现不能解释或处理的不良反应； 6.高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难者。 （三）高血压患者的分类干预 1、对血压控制满意（收缩压140mmHg 且舒张压90mmHg ）、无 药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行 下次随访时间。 2、对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140mmHg 和（或）舒 张压90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必 要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2 周内随访。 3、对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及 出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。 4、对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活 方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时 应立即就诊。 （四）高血压患者的健康体检 对于原发性高血压患者每年应至少进行 1 次较全面健康检查，可 与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查，并对 口腔、视力、听力、运动功能等进行粗侧判断。具体内容参照城乡居民 健康档案管理服务规范健康体检表。 三、服务流程、 （一）高血压筛查流程图 （二）、高血压患者随访流程图 四、考核指标 高血压患者健康管理率年内已管理高血压人数年内辖区内 高血压患病总人数100%。 辖区内高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数*成年人 高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本 省（全国） 近期高血压患病率指标 ）（我省 2002 年高血压患病率 22%，09 年全国高血 压患病率 2425% ） 健康管理的要求：建档并随访 1 次。 高血压患者规范管理率按照要求进行高血压患者管理的人数/ 年内管理高血压患者人数*100%。 管理人群血压控制率最近一次随访血压达标人数/已管理的高 血压人数*100%。 规范管理的要求：4 次随访、1 次体检、档案资料及时更新、完整、真实。 高血压的非药物治疗 1 坚持预防为主。 2 非药物治疗有轻度降压作用。 3 具体内容：合理膳食、限盐少脂、适量运动、控制体重、戒烟限酒、 心理平衡。 慢病档案管理工作标准 落 实 慢病管理制度 掌握辖区重点慢性病患病情况，要求有分类登记，底数清。 每月对慢病管理情况进行统计分析，由专人汇总上报。 慢性病筛查工作标准 对 来 诊或 访视的 35 岁以上居民首诊监测血压，首诊血压监测率 95%； 对 50 岁以上来 诊或 访视居民每诊监测血压，血压监测率90%； 每年为 60 岁以上老人提供 1 次慢病筛查服务，以村为单位记录筛查 登记，筛查率70% 。 高危人群干预工作标准 对筛查出的高危人群和重点慢性病患者分类登