建立农村地区结核病防治体系 预防控制肺结核流行的策略及效果探讨

建立农村地区结核病防治体系 预防控制肺结核流行的策略及效果研究 伏永鹏 马晓燕 姬新芬 张 俐 曹 健 摘 要： 目的 探讨建立农村地区结核病防治体系的运行机制及预防控制肺结 核流行的技术策略和防治模式，为政府决策提供科学依据。 方法 通过世行贷款/英 国赠款、全球基金及 FIDELIS 三个结核病控制项目的 实施，筛选科学有效的防治策 略，回顾 性分析预防控制效果以检验其可行性。 结果 全市肺结核免费筛查范围扩 大 3.6 倍，医疗机构疑似病人 报告率提高 31.5%，全人口初诊病人就诊率提高 202，新涂阳肺结核病人 发现率由 33.3提高到 72.2，新涂阳病人 2 月末痰菌阴 转率由 88.7提高到 93.8，治愈率由 84.1提高到 92.7%；肺结核病人就诊延迟率 由 71.7下降至 40.0%，治 疗中断率由 9.1下降至 4.2%，农村群众结核病防治知识 知晓率由 31.2提高到 65.6，每年可保护健康人群 5.38 万人，7 年累计减少肺结 核病人 37660 人。结论 坚持一个原则，建立一个机制，加强一个建设，落实一个保 障，健全一个网络，实施一个规范，推行四大策略的农村地区结核病防治体系建设模 式，预防控制效果良好，社会效益 显著，为实现我市 结核病防治工作规划目标，提高 结核病防治工作的整体质量发挥了明显推动作用。 关键词: 结核病；防治策略；体系建设 我市位于甘肃省东部，为典型的农村欠发达地区，近 7 年先后实施了世行贷款/ 英国赠款、全球基金及 FIDELIS 三个结核病控制项 目，在开展农村地区结核病防治 体系建设方面积累了较好的工作基础，2007 年受甘肃省科技厅委托，我们就建立农 村地区结核病防治体系预防控制肺结核流行的策略和措施进行了大量尝试和筛选， 并通过预防控制效果的回顾性分析检验了其可行性，报告如下。 基金项目：甘肃省软科学研究计划资助项目（0709ZCRL088） 作者单位：甘肃省平凉市疾病预防控制中心，平凉，744000 作者简介：伏永鹏（1965）男，大学，副主任医师，长期从事结核病防治 - 2 - 1资料与方法 1.1 资料来源：研究组数据来源于平凉市各县区 2003 年2009 年结核病人登记本、 初诊病人登记本、结核病实验室登记本、 结核病人病历等基础资料，并与各 项目报表 资料相核实。对照组数据来自平凉市 19962002 年结核病防治工作报表。 1.2 研究方法：技术策略依据全市结核病防治工作 规划、年度 计划、项目实施方案、 工作总结、工作规范等规划管理资料优化筛选。就 诊率、 发现率、治愈率等技术指标 用研究组和对照组全部数据统计分析，终末值进行 2检验。整群随机抽取课题前后 各 120 名初诊病人和 120 名涂阳病人分析其它主要防治指标，终末值进行 2检验。 1.3 主要技术策略： 1.3.1 坚持一个原则：全市结核病防治工作坚持“以发现病人为前提，宣 传政策为基础， 控制传染为关键，项目管理为核心， 质量控制为保证，全面 实施现代结核病控制 DOTS 策略”的原则。 1.3.2 建立一个机制：建立了“政府领导、部门合作、全社会参与”的工作机制。成立了 专门的领导小组和办公室，组织领导结核病防治工作的开展和项目措施的落实；大 力推行 PPM-DOTS 策略，加强了医疗机构与结防机构的合作；积极与工、青、妇组织 合作，扩大了结核病防治工作基础。 1.3.3 加强一个建设：加强了结防专业机构的能力建设。研究期结防机构数量增加 43.3，专业人员总数增加了 80.6%,专业人员技术熟练程度提高了 24.8；结防机构 设备投入数量增长 4.8 倍，工作用房面积增长 2 倍，X 线和痰涂片检测范围显著扩 大；督导人员增加 3.05 倍，督导次数增加 4.1 倍， 访视病人增加 3.9 人；项目财务和 药品管理能力提高，抗结核药品专人、 专柜、专帐管理，制度健全，帐物相符，设立了 资金专户，配备了业务熟练的会计， 严格按程序审批和使用资金。 1.3.4 落实一个保障: 即落实了结核病防治工作的经费投入。近 7 累计使用项目资金 715.24 万元，比课题实施前 7 年的 121.5 万元增长 5.87 倍，拉动市县内配经费增长 141.6,保证了各项防治工作的正常开展。 1.3.5 健全一个网络：即健全了市、县、 乡、村四级结 核病防治网络。7 年来，全市结防 人员接受国家级培训 22 人次，省级培训 311 人次，市级培训县级 865 人次， 县级培 训乡镇防疫人员 4522 人次，培训村医 10799 人次，结防机构培训综合医疗机构结核 - 3 - 病防治相关人员 725 人次。通过层层培训，健全了市、 县、乡、村四级结核病防治网 络。同时，各 县（区）项目办认真落实项目激励政策，调动了各级结防人员的工作积极 性。 1.3.6 实施一个规范: 2006 年起，全市在总结静宁经验的基础上，比全国提前两年推 行了乡村级结核病防治工作规范，把结核病防治工作的主要内容以工作手册的形式 下发到每个工作人员手中，统一了标准，明确了要求，靠 实了责任，规范了工作资料， 更便于考核评价乡村医生的工作，对于解决三迟问题（就诊延迟、确诊延迟、治 疗延 迟）起到了很好促进作用，2007 年 9 月世界卫生组织和卫生部联合督导时给予了很 高的评价。 1.3.7 推行四大策略: 一是大力推行“六进三制作”的宣传教育和健康促进策略，即进 农户、进设区、进媒体、 进校园、 进军营、进机关，制作宣传用品、制作固定宣传牌、 制作墙体标语，大力宣传肺结核防治的基本知识和国家对肺结核病的免费检查治疗 政策。二是大力推行“三个结合、一个重点” 的肺结核病人调查发现策略，三个结合即 平时推荐与集中推荐结合，普查与筛查结合， 转诊与追踪结合；一个重点，即把痰涂 片检查作为发现传染性肺结核病人的主要手段。三是大力推行 DOTS 为主的结核病 人治疗管理策略。四是大力推行结核病规划督导和质量控制策略。 2. 结果 2.1 肺结核病人发现：课题实施以来，肺结核疑似病人增长了 3.6 倍，全人口初诊病 人就诊率由 99.1/10 万上升到 304.2/10 万，初诊病人痰检率提高了 24.4%，X 线检查 率提高了 13.6%，新涂阳病人增加 1.2 倍，新涂阳病人登记率由 19.5/10 万提高到 39.2/10 万，发现率由 33.3提高到 72.2， 课题前后新涂阳病人发现率有非常显著 差异（ 21015.3，P0.001）,发现的活动性肺结核病人总数及初治涂阴病人数均有较 大幅度上升，见表 1。 2.2 肺结核病人治疗转归：对照组共登记新涂阳病人 2665 例，2 月末痰菌阴转 2363 例（88.7% ），治愈 2441 例(84.1%)，研究组共登记新涂阳病人 5759 例，治疗结束 5327 例，2 月末痰菌阴转 4997 例（93.8%），治愈 4938 例(92.7%)，课题前后新涂阳病 人治愈率有显著差异（ 257.39，P0.01）。研究组新涂阳病人疗间死亡率、治疗失败 率和丢失率均明显低于对照组，见表 2。 2.3 其它主要防治工作指标： - 4 - 2.3.1 疑似病人报告：研究组综合医疗机构肺结核疑似病人报告率 98.2%，转诊率 96.1%，比对照组分别提高了 31.5 和 35.5 个百分点，经统计学检验有显著差异 （232.57，34.42，P0.01）。 2.3.2 主要社会学评价指 标：就诊延迟率降低 31.7，确诊延迟率降低 25.9%，治疗 延迟率由 11.7%降为 3.5%，治疗中断率由 9.1%降为 4.2%。课题前后就诊延迟率和 治疗中断率有显著差异（ 224.4，6.67， P0.01）见表 3。 表 1 课题前后肺结核病人发现情况 免费检查 病人发现 疑似病人 痰涂片检查 初治涂阳分 组 就诊数 就诊率 /10 万 检查数 痰检率 () X 线检查 病例数 登记率 /10 万 发现率 () 复治涂 阳数 初治涂 阴数 活动性 病人数 对照组 13507 99.1 9306 68.9 9793 2665 19.5 33.3 474 2109 5248 研究组 44715 304.2 41719 93.3 38544 5759 39.2 72.2 840 3711 10310 表 2 课题前后新涂阳肺结核病人转归情况 2 月末痰菌阴转 治愈 未治愈 分 组 登记数 疗 程 结 束 例数 率() 例数 率() 完成疗程( ) 死亡() 失 败() 丢 失() 对照组 2665 2665 2363 88.7 2441 84.1 199 7.5 67 2.5 31 1.2 77 2.9 研究组 5759 5327 4997 93.8 4938 92.7 160 3.0 96 1.8 43 0.8 16 0.3 表 3 课题前后病例报告及社会学评价情况 疑似肺结核病人 涂阳肺结核病人 分 组 样本量 应报告 报告数（） 转诊数（） 样本量 就诊延迟(%) 确诊延迟( ) 治疗延迟(%) 治疗中断(%) 对照组 120 99 66 66.7 61 61.6 120 86 717 77 64.2 14 11.7 11 9.1 研究组 120 103 101 98.2 99 96.1 120 48 40.0 46 38.3 4 3.5 5 4.2 3讨论 关于农村地区结核病防治体系建设问题，许多地区进行了不同层面的单题 - 5 - 探讨 1、2、3、4、5、，但全面系 统的研究未见报告。我市位于甘 肃省东部， 为典型的农村 欠发达地区，近 7 年先后实施了世行贷款/英国赠款、全球基金及 FIDELIS 三个结核 病控制项目，通过吸收和借鉴外资项目的先进技术策略和管理理念，在开展农村地 区结核病防治体系建设研究方面积累了较好的工作基础，2007 年受甘肃省科技厅委 托，我们就建立农村地区结核病防治体系预防控制肺结核流行的策略和措施进行了 全面尝试和筛选，逐步形成了“坚持一个原则，建立一个机制，加强一个建设，落实 一个保障，健全一个网络，实施一个规范，推行四大策略” 的农村地区防治体系和工 作模式，取得了良好效果，全市肺结核免费筛查范围明显扩大，新涂阳肺 结核病人发 现率和治愈率明显提高，防治工作质量整体加强， 农村群众结核病防治核心知识知 晓率由 31.2提高到 65.6 6，每年可保护健康人群 5.38 万人 7，7 年累计减少肺 结核病人 37660 人，为实现我市结核病防治工作规划目标，保障人民群众身体健康 发挥了极为重要的作用。 然而，结核病预防控制体系建设是一项系统工程，需要付出长期而艰巨的努力， 逐步完善，不断优化。按照国家要求， 结合辖区实际 ，笔者认为，目前在结核病防治 体系建设方面，我们还应加强六个方面的工作。一是应尽快加强结防机构与新型农 村合作医疗管理机构的合作，逐步扩大结核病人的医疗保障范围，解决肺结核病人 治疗期间的辅助检查（肝功能检查、肾功能检查、心电图检查）费用，全面落 实新版规 划指南的各项要求。二是应进一步完善 FIDELIS 项目提出的村医収痰、乡镇查痰措 施，切实发挥乡镇查痰点的作用，为偏远地区群众筛查提供最大便利，体 现防痨服务 的公平性与可及性。三是应抓住全省疾控机构进医院的良好机遇， 加强综合医疗机 构公共卫生科的建设，做好综合医院结核病防治工作的培训与督导，切实提高肺结 核疑似病人的报告率和转诊率。四是加强流动人口中肺结核病人的跨区域管理，增 进与艾滋病防治机构的合作与交流，做好结核病人的 HIV 抗体检测及艾滋病人的 X 线检查， 积 极探讨辖区 MDR 病例的治疗管理模式，为更好应对三大挑战积累工 作经验。五是应进一步拓展新的诊疗措施，在全面开展痰涂片检查的基础上，逐步 扩 大痰培养的比例，做好新试剂和新药物（包括 FDC）的推广应用，减少 误诊和药物副 反应发生，提高病人治疗的依从性。六是应积极做好 2010 年结核病流行病学抽样调 查工作，准确掌握全市结核病疫情趋势，适 时调整现有防治策略，以促 进结核病防治 工作更加健康有序地发展。 - 6 - 参考文献： 1 郭殿良，崔 树民，宁召昌等.强化综合网和专网建 设，构筑结核病防治体系J. 中 国农村卫生管理，2004， 23（9）：22-24. 2 徐志彪 . 建立乡镇传染病预防体系的初步构想J. 中国社区医师， 2008，10(5)： 123. 3 熊昌富，叶建军，周 丽萍. 湖北省实施 DOTS 策略十年效果分析J. 中国热带医 学，2003，3（6）：740741. 4 杨 年忠，赵善强. 椒江区实施结核病防治规划（ 20012010）中期效果J. 临床 肺科杂志，2008，13（4）445446. 5 林定文， 宫学林. 边远山区结核病管理方式探讨J. 中国防痨杂志，2007，29（5）： 4