0-6个月早期康复干预的策略

06 个月早期康复干预的策略 作者：陈太衡 一、 早期康复干预的概述 近年来，随着产科技术、围产期保健医学、新生儿急救医学水 平的提高，新生儿死亡率、死胎发生率逐渐下降，早产儿、极低体 重儿、围产期危重症等高危儿存活增加，与此同时不良后果的发生 也越来越多，尤以各种不同程度的神经系统发育障碍多见,如脑性瘫 痪、癫痫、智力低下、视听觉障碍等。脑瘫发生率随孕周减少而上 升，胎龄越小，脑瘫发病率越高；出生体重愈低发生率愈高，早产 儿中小于胎龄儿(SGA)比适于胎龄儿脑瘫发生率高。在美国，早产 所导致的发病和死亡是主要的围产期问题，孕期小于 37 周的婴儿 的 6-9，但却占所有围产期死亡的 70和所有神经系统疾病的 50。 由于高危儿可能会导致严重的神经系统后遗症，故对高危儿监 测和早期干预对防止和减轻神经后遗症显得尤为重要。以脑瘫为例， 原则是早发现、早诊断、早治疗。早发现是要对存在出生高危因素 的婴幼儿家长进行必要的宣教，普及其对高危儿的认知，定期到儿 保体检的同时进行相应的发育检查，监测其各项发育指标是否在正 常的发育范围内；早期诊断指 39 个月婴儿的脑瘫的诊断，其中 03 个月间的诊断又称超早期诊断；早期干预是指对发育偏离正常 或可能偏离正常的高危儿的有组织、有目的的综合康复治疗活动。 一般早期干预指生后 6 个月内的治疗，3 个月以内的治疗又称超早 期治疗。 二、 高危儿的筛查 1、妊娠、分娩、新生儿期的异常 日本的妇产科与小儿科医生认为如下 8 项围生期高危影视最为 重要。多胎。臀产位。新生儿窒息。异常黄疸（血清胆红 素值 1520mg/dl 以上） 。呼吸困难，特别是呼吸暂停发作。 痉挛。哺乳力不足。Moro 反射（拥抱反射）缺如。对有以上 高危因素的婴儿，要严格观察其发育过程和临床症状的变化。这些 也是早期诊断脑性瘫痪的重要依据。 2、发育迟滞 乳幼儿的发育落后于相应月龄的水平，如 3 个月不能肘支撑， 不能竖颈，对周围漠不关心，逗引反应迟钝，5 个月不伸手抓物等， 应注意到异常的可能性。 3、姿势与运动的异常 当乳幼儿与正常同龄儿相比，身体与四肢发软或发硬，活动笨 拙，可疑异常时，要及时进行神经学及发育学检查，必要时进行头 部 CT 与脑电图检查。 三、 早期临床观察的要点 在临床中我们经常看到儿保科医生、儿科（神经科）医生或康 复工作者告诉出生时有些异常的孩子的家长：孩子肌张力高，需要 做早期康复治疗。一个“肌张力高”就让很多正常的和发育落后的 六个月内的孩子做了很多不必要的、过度的治疗，这些治疗可能对 孩子造成不必要的伤害。出现这中情况，有一个原因是在早期用肌 张力的高低去判断一个孩子是否异常；还有一个更重要的原因是把 正常原始反射当做肌张力高。这造成了很多 06 个月的孩子被误诊， 做了过度的治疗。观察 06 个月的孩子是否有异常，不能从肌张力 的角度去观察，应该从运动方面去观察，观察的主要要点如下： 1、自主运动量 有异常的孩子一般自主运动少，比较安静；正常孩子自主运动多， 喜欢运动，手脚不停的运动。 2、动作的交替性 有异常的孩子交替性动作少，甚至没有；正常孩子经常出现交替 性的动作，而且动作有力，手脚不停的来回交替运动。 3、注意区分姿势性紧张和原始反射 姿势性紧张（慢慢会发展为肌张力高）的孩子，动作交替性少， 而且动作僵硬，经常双手或者双脚同时运动（共同运动） ，受 ATNR（非对称性紧张性颈反射）和紧张性迷路反射的影响，经常 出现头和躯干过度后伸和屈曲；正常孩子受原始反射的影响，动作 表面看起来好似肌张力高（紧张） ，注意观察会发现，动作是交替性 的、协调的，而且动作带有柔和性，ATNR （非对称性紧张性颈反 射）和紧张性迷路反射的表现不明显。 4、眼睛的灵活性 有异常的孩子眼睛呆木，缺乏灵活性；正常孩子眼睛灵活，眼光 有神，喜欢东张西望。 四、对“早发现、早诊断、早治疗”原则中的“早治疗”的正确认 识 对于“早治疗”的认识我们常常存在以下的误区。 误区一：认为脑性瘫痪（认知障碍）患儿通过早期康复干预， 就能把异常扼杀在萌芽状态中，能使孩子恢复正常。 早期康复干预不能使脑性瘫痪（认知障碍）的孩子恢复正常， 脑性瘫痪（认知障碍）患儿不管通过什么样的治疗和干预都不能消 除姿势异常、运动障碍和认知障碍等异常，通过正确的早期康复干 预只能使姿势异常、运动障碍和认知障碍等异常得到更好的改善或 者接近正常。 误区二：认为早期康复干预，做的治疗项目越多越好，孩子恢 复得越快。 早期孩子身体娇嫩，如果做过多的治疗项目，孩子得不到很好 的休养，不利于孩子大脑和身体的发育。治疗要有针对性，很多治 疗项目对孩子是无效的，运动训练的方法不正确对孩子也起不到作 用，早期康复以诱导主动运动训练为主。早期并不是孩子康复的黄 金年龄（黄金年龄为 1-3 岁） ，早期过多的治疗可能会耗掉家庭财力， 等到孩子真正需要康复的时候，家庭已没财力支撑。 五、 早期康复干预的原则 1、循序渐进，符合幼儿发育规律 2、03 个月以喂养、诱导自动运动、抬头训练为主。 3、46 个月以促进脊椎的回旋、动作的协调性和翻身为主。 4、辅以节段性按摩及传统的小儿推拿 六、运动康复干预的注意事项 中医称小儿为“稚阴稚阳之体” ，其实意思是形容小儿身体幼嫩 发育尚未成熟。所以我们在训练中要保护好小儿，以免受到伤害。 1、 慎用被动扩大关节活动度训练，以免造成关节损伤。 2、 慎用牵拉，以免造成肌肉拉伤。 3、 推拿时慎用重手法，以免造成肌肉和骨膜损伤，甚至骨折。 七、 一些训练手技的学习 诱导下肢主动伸展手技 孩子仰卧位，下肢屈曲（ 屈髋屈膝屈踝） ，稍外展外旋， 术者用手指指尖快速刺激髌骨内侧上方肌肉丰厚处（图中红圈 处） ，使下肢产生自主伸展运动（如下图） 。 诱导上肢主动伸展手技 孩子仰卧位，肘关节屈曲 90 度，术者一手握住腕部（术 者的食指通过孩子的手心让孩子握住，以抑制拇指内收和手指 屈曲紧张） ，然后用另一手手指指尖快速刺激肘关节鹰嘴上方 肌肉丰厚出（图中红圈处） ，使上肢产生自主伸展运动(如下图) 。 促进腰椎往前回旋手技 孩子侧卧位，术者一手固定肩胛，一手把控制骨盆，把骨 盆往后拉，拉到一定位置后，用手指指尖（一般为食指和中指） 快速刺激（上方）下腹部肌肉，使腰部产生自主往前运动动作 （如下图） 。 促进腰椎往后回旋手技 孩子侧卧位，术者一手固定肩胛，一手手掌紧贴臀部把骨 盆往前推，推到一定位置后用紧贴臀部的手的大拇指快速刺(上 方)腰部肌肉，使骨盆产生自主往后回旋的动作( 如下图)。 促进胸椎往前回旋(肩胛前缩)手技 孩子侧卧位，术者一手固定骨盆，一手握（抓）住肩胛带， 然后把肩部往后拉，拉到一定程度后，用四个手指指尖快速刺激 锁骨下方的胸肌，使肩胛产生自动前缩的动作（如下图） 促进自动翻身训练手技 以向左侧翻身训练：孩子仰卧位，术者在孩子右边，孩子左 侧上肢屈曲( 上举) 大于 120 度，术者左手控制肩部，右手控制骨 盆，然后两手同时向相反方向用力。左手：向上向前方向（即向 头向前方向） ；右手：向下向后方向（即向足向后方向） 。然后诱 导孩子自动往左侧翻身，在诱导孩子自动翻身的过程需要注意抑 制头过度后仰和下肢过度伸直（如下图） 。 在 Bobath 球上训练抬头、脊椎回旋、翻身等请请教身边的治 疗师。 节段性按摩手法 节段性按摩主要是促进神经发育。 1、 移动法：术者用大拇指指面或者中指指面上下移动。按摩 一侧时另一侧起支撑作用，按摩部位是脊椎棘突两侧，手 指尽力触及椎间隙，并在此部位进行冲击运动。其冲击的 力度剧患儿的病情、体质而定（如下图） 。 2、 钻法：术者拇指和其余四指分居脊柱两侧，用拇指或中指 在脊神经根出口出做环状或者螺旋状运动，从一个脊柱阶 段移动另一个脊柱阶段，按摩手指和支撑手指同时移动。 3、 锯法：双手横跨脊椎棘突，两手指间形成按摩去的皮肤突 起，双手做拉锯样运动，一个水平进行 12 次后，上移一 个水平进行。 4、 牵拉法：术者用一手的两个手指，常时中指和食指，沿脊 柱两侧从骶部直到颈部以同等速度进行牵拉的方法，为了 作用有力，可另一手增加负荷。