脑脊液检验医学

脑脊液检验 KEY POINTS 1. Clinical significance of cerebrospinal fluid color change. 2.Discrimination of hemorrhage between punctured and brain nerve system disease. 3.Clinical significance and methods evaluation of protein, glucose and chloride. 4.Examinations in cerebrospinal fluid. 5.Clinical significance and methods evaluation of cells count and differential count in cerebrospinal fluid. 6.Quality control of cerebrospinal fluid examination. 7.Clinical application outline of cerebrospinal fluid examination. 一、 cerebrospinal fluid 脑室脉络丛通过主动分泌和超滤作用 ,在室管膜和蛛网膜下腔形成的一种具 有保护脑和维持神经中枢生理功能的 无色透明液体，为细胞外液。 左、右侧脑室脉络丛 经室间孔 第三脑室 经中脑水管 第四脑室 经正中孔、外侧孔 蛛网膜下隙 蛛网膜粒 上矢状窦 窦汇 左右横窦 左右乙状窦 颈内静脉 二 . CSF生成及生理功能 1.生成量 成人 120 180ml/天。 新生儿 10 60ml/天。 2.分布 蛛网膜下腔占 75%，脑室系统约占 25%。 3.CSF的功能 （ 1）缓冲保护作用。 （ 2）运输。 （ 3）调节压力和酸碱。 （ 4）参与神经内分泌。 4.blood brain barrier (BBB)作用 脉络丛上皮细胞对各种物质的选择 性： 最易通过物质 ： 氯、钠、镁离子及乙醇 不易通过物质 ： 清蛋白、葡萄糖、钙离子 、乳 酸、氨基酸、尿素和肌酐 不能通过 ： 纤维蛋白、补体、抗体、某些 药物、胆红素、胆固醇 第一节 脑脊液标本采集 每管 2 L脑脊液 第 1管 细菌培养 第 2管 化学分析和免疫学检查 第 3管 理学及显微镜检查 疑有恶性肿瘤，多留 1管作脱落 细胞 检查。 第二节 脑脊液理学检验 一、颜色 正常 CSF是无色透明液体 。 1. 红色 ： 穿刺损伤、 SAS或脑室 出血 。 穿刺 与 SAS出血的区别。 2. 黄色： 出血、梗阻、郁滞、黄疸等 。 3. 白色或灰白色 :白细胞增多。 4. 褐色或黑色 :脑膜黑色素肉瘤、黑色 素瘤。 颜 色 原因 临 床意 义 无色 正常 脑 脊液、病毒性 脑 炎、 轻 型 结 核性 脑 膜 炎、脊髓灰 质 炎、神 经 梅毒 红 色 出血穿刺 损伤 出血、蛛网膜下隙或 脑 室出血 黄色 黄 变 症 出血、黄疸、淤滞和梗阻，黄色素、胡 萝 卜素 、黑色素、脂色素增高 白色 白 细 胞增高 脑 膜炎球菌、肺炎球菌、溶血性 链 球菌引起的 化 脓 性 脑 膜炎 绿 色 脓 性分泌物增多 绿脓 杆菌性 脑 膜炎、急性肺炎双球菌性 脑 膜 炎 褐色 色素增多 脑 膜黑色素肉瘤、黑色素瘤 脑脊液常见的颜色变化及临床意义 项 目 新 鲜 性出血 陈 旧性出血 外 观 浑浊 清晰、透明 易凝性 易凝 不易凝 离心后上清液 无色、透明 红 色、黄褐色或 柠 檬色 红细 胞形 态 无 变 化 皱缩 上清液 OB试验 阴性 阳性 白 细 胞 不增高 继发 性或反 应 性增高 脑脊液新鲜性出血与陈旧性出血的鉴别 二、 透明度 1.清晰、透明： 正常、 VE、 神经 性梅毒。 2.浊度： 明显混浊、混浊、轻度混浊 、毛玻璃样混浊。 见于细胞数增多（ WBC 300106/L ）； 蛋白质和病原菌增多等。 三、薄膜与凝块 1 正常时静置 12 24不出现凝块 。 2病理情况可出现凝块、沉淀、薄 膜。 3蛋白质 10 /L时可成凝块， 15 /L， 呈黄色胶胨状。 三 、比密 健康人 CSF比密为： 腰穿 1.0061.008 脑池 1.0041.008 侧脑室 1.0021.004 第三节 化学和免疫学检验 一、蛋白质测定 方 法 方法比 较 优 点 缺点 Pandy test 灵敏度高， 标 本 少， 结 果易 观 察 ，操作 简 便 标 本可 现 弱阳性 Ross-Jone test 检测 球蛋白，操作 简 便 灵敏度 较 弱 None-Apett test 分 别检测 球蛋白和清蛋白 操作 较 繁 琐 1.脑脊液蛋白定性方法比较 定量法 方法 优 点 缺点 比 浊 法 简 便，快速，无需特殊 仪 器 标 本量大， 对 两种蛋白沉淀能力不同 染料 结 合法 考 马 斯亮 蓝 快速，灵敏度高， 标 本量少 对实验 条件的 pH值 要求 较 高 参考范围 (1) 定性： （） （ ） (2) 定量： 成人腰池： 0.20.40g/L 小脑延髓池： 0.10 0.25g/L 脑室： 0.05 0.15g/L 临床应用 脑屏障通透性 蛋白 或 CSF循环 障碍 ,见于 : (1) CNS感染性疾病 (2) 出血性疾病 (3) 循环梗阻 (4) CNS肿瘤 (5) 实质性病变 原因 临 床意 义 感染 以化 脓 性、 结 核性 脑 膜炎 脑 脊液蛋白 质 增高最明 显 ，病 毒性 脑 膜炎 则轻 度增高 神 经 根病 变 常 见 于急性感染性多 发 性神 经 根神 经 炎，有蛋白 质 -细 胞 分离的 现 象 梗阻 脊髓 肿 瘤、肉芽 肿 、硬膜外 脓肿 造成的椎管部分或完全 梗阻，可有 脑 脊液自凝 现 象 出血 脑 血管畸形、高血 压 病、 脑动 脉硬化症以及全身出血性 疾病等 其他 肺炎、尿毒症等出 现 中枢神 经 系 统 症状 时 ， 脑 脊液蛋白 质 含量也可增高 脑脊液蛋白质增高常见的原因 二、 葡萄糖 CSF中的葡萄糖约为血液的 60。 1.参考范围 成人腰椎 2.54.4mmol/L； 小脑 髓池 2.84.2mmol/L； 脑室 2.84.2mmol/L。 2.临床应用 : 增高： 糖尿病、脑出血。 降低： 感染、 CNS肿瘤、脑寄生虫病 。 三、氯化物 1.测定法： 比色法、滴定法、电量 法。 2.参考范围 120130mmol/L, 脑脊液氯 离子浓度约为血氯的 1.2 1.3倍。 3.临床应用 (1) 增高 肾炎、尿毒症、呼吸性碱中毒等。 (2) 降低 感染性 CSN、 CSF蛋白增高等。 低氯血症。 85 mmol/L时，有可 能导致呼吸中枢抑制。 四、免疫球蛋白 1.参考范围 : 2.临床应用 : IgG: 细菌性脑膜炎、多发性硬化 。 IgA ： 化脑、结核性脑膜炎及神 经性梅毒等。 IgM :化脓性脑膜炎。 脑脊液免疫球蛋白变化的意义 免疫球蛋白 临 床意 义 IgG增高 多 见 于 细 菌性 脑 膜炎、 亚 急性硬化性全 脑 炎、多 发 性硬 化症、急性感染性多 发 性神 经 根神 经 炎，且 结 核性 脑 膜 炎 IgG增高 较 化 脓 性明 显 IgG减低 癫痫 、放射 线损伤 和服用 类 固醇 药 物等 IgM增高 多 见 于化 脓 性 脑 膜炎，也可 见 于多 发 性硬化症、 肿 瘤和 血管通透性改 变 等。 IgM明 显 增高可排除病毒性感染 IgA增高 多 见 于化 脓 性 脑 膜炎、 结 核性 脑 膜炎和病毒性 脑 膜炎等 五 .MBP 1. 参考范围 4g/L 增高 :见于 MS、 多发性硬化症、神经 性梅毒、脑血管病和外伤患者。 MS病人疾病活动参考的指标： MS急性期游离型增高明显。结合型增 高不明显，游离型结合型 ；游离型 结合型 缓解后 2周多数恢复正常， 六、酶学检查 正常时 ,血清酶不能通过血脑屏障。 ADA ： TBM显著高于其他脑（膜）炎。 2. LD ： 脑组织损伤、细菌感染。 3. CK ： 脑实质破坏。 4. AST ： 脑组织坏死、出血、脑萎缩等 。 5.溶菌酶 ： 细菌感染。 第四节 显微镜检查 一、细胞计数 1.方法评价 (1) 影响因素： 标本凝固、放置时间长 , 细胞变形、破坏等。 (2) 改良牛鲍氏法： 简便、易行、形态准 确。 (3) 血细胞分析仪法： 重复性高，可自动 化。 2.参考范围 （ 1）总数 WBC： 成人（ 010） 10 6/L 儿童（ 015） 10 6/L 新生儿（ 030） 10 6/L （ 2） 分类计数 主要为淋巴细胞和单核细胞， 单个核细胞：约 95%， 多型核细胞：约 5%。 3.临床应用 (1) 化脓性脑膜炎 细胞数显著增多， 90%以上为中性粒细 胞，后期病情好转，中性粒细胞急剧下降， 单个核细胞和吞噬细胞增高。 (2) 急性病毒性感染 CSF中细胞数轻度增高，以淋巴细胞为 主。 (3) 结核性脑膜炎 初期以中性粒增多为主，病情好转， 粒细胞下降，单个核细胞和浆细胞等混合 出现。 (4) CNS出血 早期表现为均匀血性 CSF,大量红细胞 ，白细胞中大多数为中性粒细胞。 2 3d 后可出现吞噬细胞吞噬有红细胞或含铁血 黄素。 (5) 脑寄生虫病 CNS寄生虫感染， CSF细胞总数一般 100106/L， 以淋巴细胞和嗜酸性粒 细胞增多为主，可 60%。 二、细胞学检查 1.方法 （ 1） 直接分类：单个核及多型核细 胞。 （ 2） 染色分类：取沉淀物进行瑞氏 染色后分类或其他染色法染色。 2.临床应用 (1)多型核粒细胞： 见于急性炎性渗出期 。 (2)单个核： 此类细胞如单核 -吞噬细胞、 淋巴细胞等。见于急性细菌性感染的亚急 性增殖期、恢复期、慢性细菌性感染、病 毒感染、霉菌性感染、梅毒螺旋体感染等 。 2.临床应用 颅内肿瘤细胞 白血病细胞 :诊断 CNS白血病的重要依据 。 lymphoma细胞： lymphoma细胞是 诊断 CNS lymphoma的可靠依据。 lymphoma分为霍奇金病和非霍奇金病。 脑脊液中的 白血病细胞 三、微生物、寄生虫检查 1.微生物检查： 墨汁染色：脑膜炎隐球菌 革兰染色：脑膜炎双球菌等 抗酸染色：结核杆菌 2.细菌培养 3.寄生虫检查 第五节 脑脊液检验的 质量控制与临床应用 一、质量控制 1.送检标本的处理 CSF采集后应立即送检。 穿剌损伤出血的脑脊液细胞计数校正。 葡萄糖测定：留取标本后应马上测定， 或加入氟化钠，防止葡萄糖酵解。 (4) 防止细菌离体后易死亡，及时检查或 需 37 下保温送检。 2.建立标准化的检验方法 (1)规范操作规程 取标本的试管必须清洁干净，细 菌培养用消毒无菌试管留取标本。 白细胞计数应注意白细胞与隐球 菌和红细胞的形态鉴别，有穿剌损伤 时应作要校正。 白细胞分类采用玻片离心沉淀法或自 然沉降法收集细胞，染色进行分类。 化学成分测定应离心取上清液作试验 。 检测分析中严格按实验步骤进行操作 。 （ 2）建立室内质控 定期校正实验所用的仪器和设备。 选择建立适当的检测方法。 保证所用检验试剂的质量。 采用适当的质控物。 二、临床应用 1、适应证 有脑膜刺激症状。 疑有颅内出血。 中枢神经系统肿瘤。 不明原因的剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫 痪。 中枢神经系统疾病需管内给药治疗及手 术前麻醉、造影等 。 2、 禁忌证 对疑有颅内压升高者。 休克、衰竭或频危状态的病人。 穿刺位置局部皮肤有炎症。 颅后窝占位性病变或伴有脑干症状的病 人。 3.临床价值 中枢神经系统感染性疾病诊断与鉴 别 脑血管病诊断与鉴别诊断 脑肿瘤诊断 中枢神经系统疾病疗效观察 病例分析 患者，男， 25岁， 3天前因劳累后饮酒出现发 热、寒战、剧烈头痛。 4h前开始出现意识障碍 ，自言自语，回答不出问题，并出现抽搐，抽搐 时双眼上翻，凝视，口吐白沫，唇周发绀，双手 握拳，四肢抽动，呼之不应，持续 0.5h后停止 。 体征： T 39 ， P 106次 /分 R 25次 /分， BP l5/kPa， 昏迷，检查不合作，双瞳等大约 0.6cm， 眼底检查，视乳头有水肿，光反射迟钝 ，颈抵抗明显，双肺、心、腹、淋巴结、皮肤均 无异常，膝跟腱反射亢进，右侧巴氏征阳性。 综上所述，考虑为颅内感染，腰穿检查 脑脊液，穿刺成功，测得压力为 255mmH2O， 见白色浑浊脑脊液流出， 收集 6 ml分别装入 3只无菌试管，每管 2 ml了，立即送检。 实验室检查： 脑脊液外观白色浑浊，