两例漏出性腹水的病因诊断ppt课件

两例漏出性腹水的病因诊断 -肝硬化失代偿期的鉴别诊断 1 病例讨论专题 问题：肝硬化失代偿期临床特点？ 诱因：病毒性、酒精性 肝功能不良表现 门脉高压表现 2 全身症状 消化道症状 出血倾向和贫血 内分泌紊乱 脾大 侧枝循环的建立与开放 腹水 如何鉴别？ 肝炎病史 肝硬化 漏出性腹水 门脉高压表现 3 病例一 女性 33岁 腹胀一月，再发伴呼吸困难 4天 一月前无明显诱因出现腹胀，无腹痛，无腹泻，无发 热。于外院抗炎治疗一周，腹胀好转。 4天前腹胀再 发，较前明显，伴呼吸困难，偶有咳嗽、咳白色粘痰 。伴盗汗。 查体： T37.2 , BP118/83mmHg.双肺可闻及哮鸣音。 HR 80次 /分，律齐。腹膨隆，腹软，腹壁有柔韧感， 移动性浊音（ +），双下肢无水肿。 4 实验室检查 肝炎病毒标记物：甲、乙、丙、丁、戊均阴 结核抗体（ -） 凝血四项： PT 54.5%, pt 15s 血生化： ALB 29.6g/L，余基本正常 腹水（ 2次）：漏出液 B超：腹腔大量积液，肝回声轻度改变，子宫、附 件未见异常。 5 诊 断？ 实验室检查 肝炎病毒标记物：甲、乙、丙、丁、戊均阴 结核抗体（ -） 凝血四项： PT 54.5%, pt 15s 血生化： ALB 29.6g/L，余基本正常 腹水（ 2次）：漏出液 B超：腹腔大量积液，肝回声轻度改变，子宫、附 件未见异常。 胃镜：食管静脉曲张（中 -重度）、糜烂性胃窦炎 上腹 CT：肝硬化可能，脾大、门脉增宽、腹水 6 CT增强：肝静脉阻塞，多为血栓并有机化，瘤栓 ？ 下腔静脉肝内段轻度变窄；肝瘀血、水肿；轻 度脾大；腹水 肝脏彩超：下腔静脉腹腔段内径 24mm，下腔静脉 自肝静脉入口处至右心房开口处该段内径明显变 窄，内径 6mm，其内未见异常回声。提示下腔静 脉局部狭窄，肝脏体积增大。 7 诊断 : 布 -加综合征 (Budd-Chiari Syndrome ) 布 -加综合征原理 8 肝静脉 /或下腔静脉肝段 阻塞 肝静脉流出道受阻 窦后性门静脉高压性肝硬化 布 -加综合征临床特点 9 肝静脉主干阻塞者症状取决于 肝静脉闭塞的程度 是否累及下腔静脉 是否发生侧枝循环。 下腔静脉不完全性闭塞 多呈慢性过程 伴反复急性发作。 布 -加综合征临床特点 10 腹痛、腹水、肝肿大、双下肢浮肿、下肢浅静 脉曲张、小腿色素沉着等 胸腹两侧皮下静脉显露 最后发展为淤血性肝硬化。 典型症状 典型体征 预 后 11 肝硬化失代偿期 Budd-Chiari Syndrome 诊断突破口 腹水漏出液 肝炎病毒标记物全阴，不饮酒 年轻 (相对 ) 12 病例二 女性 22岁 腹胀，四肢浮肿 3月余 乙肝 “小三阳 ”病史 10余年 患者于 3月前始无明显诱因出现腹胀，稍活动后即感 气紧，伴四肢及躯体部浮肿，无颜面部浮肿，无发热 ，寒战等，近半月来上述症状加重，全身均浮肿且心 慌、呼吸困难，于外院 B超示： 1、胸腔积液 2、脾肿 大 3、肝脏实质性病变（肝硬化？请结合临床）， 为 进一步诊治入院。 查体： T37.0 。颈静脉恕张，全身明显浮肿，腹水 征（ +），肝脾触诊不满意。 13 上腹 CT：考虑肝硬化，腹腔积液；脂肪肝可能 乙肝两对半： HBsAg(+), HBeAb(+), HBcAb(+) HBV-DNA: 1103 肝功能： ALB 20.5g/L, TBIL 21.1mmol/l ALT 7u/l AFP 正常 腹水：漏出液 血、尿常规正常 PPD (-) 14 诊 断？ 胃镜： 慢性充血渗出性胃炎 心脏彩超： 左、右房增大，建议 CT检查心包 胸部 CT： 双侧胸腔积液。心包肥厚、钙化 入院时体重： 73KG 用速尿 20mg tid 3天， 53KG 15 诊断 :慢性缩窄性心包炎 (Chronic Constrictive Pericarditis ) 诊断突破口 腹水漏出液 年轻 全身重度浮肿 颈静脉恕张 活动后气促 胃镜（一） 16 纵隔 CT 明确诊断 干扰项 ：乙肝 “小三阳 ” 缩窄性心包炎病生基础 17 心脏被致密厚实的纤维化或钙化心包所包围 心包缩窄 心室舒张期充盈受限 上、下腔静脉回流受阻 静脉压升高、颈静脉恕张、肝大、腹水、下肢水肿 18 思 考 临床表现异于平常，应积极寻求解释 要善于寻找 “突破口 ” 加强基础知识训练 19 症状 体征 大体解剖 影像： CT、 B超 病理 EKG 要有一双