第10章 呼吸道感染细菌

第 十 章呼吸道感染细菌呼吸道感染细菌n 呼吸道感染细菌是指一类能侵犯呼吸道、引起呼吸道感染细菌是指一类能侵犯呼吸道、引起呼吸道局部病变或以其为侵入门户，引起呼吸道及其呼吸道局部病变或以其为侵入门户，引起呼吸道及其他组织器官病变的病原菌。他组织器官病变的病原菌。n 呼吸道感染细菌主要有呼吸道感染细菌主要有结核分枝杆菌白喉棒状杆菌百日咳鲍特菌嗜肺军团菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌n 一类细长弯曲的杆菌，有分枝生长的趋势一类细长弯曲的杆菌，有分枝生长的趋势n 主要特点主要特点n 细长弯曲，分枝状生长细长弯曲，分枝状生长n 细胞壁含有大量脂质（分枝菌酸）细胞壁含有大量脂质（分枝菌酸）n 常用抗酸染色鉴定，呈抗酸染色阳性常用抗酸染色鉴定，呈抗酸染色阳性n 引起疾病都呈慢性，并伴肉芽肿引起疾病都呈慢性，并伴肉芽肿分枝杆菌属分枝杆菌属P82 表表 10-1分类分类一位 18岁女学生就诊时主诉：近一个月来感到疲劳，食欲差，体重减轻，心悸明显，经常咳嗽，痰中时有血丝，午后微热，夜有盗汗。查体 : T 38, 肺部罗音胸片 :片状阴影1.此病人最可能患何种疾病？2.分别写出病原学和免疫学诊断方法其原理和结果分析方法。3.其传染源和传播方式4.临床类型5.预防第一节第一节 结核结核 分枝杆菌分枝杆菌(M.tuberculosis)是结核病的病原体2011年 3月 21日下午卫生部召开全国第五次结核病流行病学抽样调查新闻发布会，公布了全国肺结核疫情现状。结核病被列为我国重大传染病之一，是严重危害人民群众健康的呼吸道传染病。根据世界卫生组织的统计，我国是全球 22个结核病流行严重的国家之一，同时也是全球 27个耐多药结核病流行严重的国家之一。目前我国结核病年发病人数约为 130万，占全球发病的 14.3%，位居全球第 2位。n 世界上世界上 1/3人感染结核分枝杆菌人感染结核分枝杆菌n 我国现有肺结核病人约我国现有肺结核病人约 450万万n 新发肺结核病人新发肺结核病人 145万万 /年年n 因结核病死亡的人数因结核病死亡的人数 13万万 /年，年，n 平均年龄平均年龄 55岁。岁。n 世界防治结核病日：世界防治结核病日： 3月月 24日日一）形态与染色一）形态与染色n 细长略带弯曲，细胞细长略带弯曲，细胞壁脂质含量较高壁脂质含量较高n 抗酸染色阳性抗酸染色阳性n 有荚膜有荚膜n L型（型（ G+， 抗酸染色抗酸染色 -）n =Much颗粒颗粒一、生物学性状培养特性培养特性专性需氧专性需氧 (懒，馋，丑）懒，馋，丑）生长缓慢生长缓慢 繁殖一代需繁殖一代需 18h左右左右培养 培养 3 4w可见菌落可见菌落菌落米黄色、干燥、粗糙 菌落米黄色、干燥、粗糙液体培养表面形成菌膜 液体培养表面形成菌膜 营养要求高营养要求高 罗氏培养基罗氏培养基 有毒菌株在液体培养基上呈索状生长。有毒菌株在液体培养基上呈索状生长。结核分枝杆菌菌落特征（罗氏培养基）结核分枝杆菌菌落特征（罗氏培养基）生化反应生化反应n 不发酵糖类不发酵糖类n 热触酶试验（区别结核分枝杆菌与非结核分枝杆热触酶试验（区别结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌）菌）n 结核分枝杆菌大多数为阴性，结核分枝杆菌大多数为阴性，n 非结核分枝杆菌则大多数为阳性非结核分枝杆菌则大多数为阳性菌体成分及抗原构造菌体成分及抗原构造 脂质：脂质： 60% 细胞壁干重。细胞壁干重。 蛋白质：多种蛋白质成分。蛋白质：多种蛋白质成分。 OT， PPD 多糖多糖 ： 具有抗原性。具有抗原性。上述物质皆与致病性相关（详见致病性部分）上述物质皆与致病性相关（详见致病性部分）抵抗力抵抗力n 四不怕四不怕n 干燥干燥n 酸（酸（ 3% HCl或或 6% H2SO4) 碱（碱（ 4% NaOH) n 碱性染料碱性染料n 青霉素等抗生素青霉素等抗生素n 四怕四怕n 乙醇乙醇n 湿热湿热n 紫外线紫外线n 抗痨药物（链霉素、抗痨药物（链霉素、异烟肼、利福平等）异烟肼、利福平等）变异性变异性n 形态形态 结构结构 变异变异 -结核杆菌的结核杆菌的 L型型n 毒力变异毒力变异 -卡介苗（卡介苗（ BCG）n 耐药性变异耐药性变异 -耐异烟肼等耐异烟肼等2008年 2月 26日 | | 华盛顿哥伦比亚特区 /日内瓦 - 今天发表的一份新报告显示，耐多药结核（ MDR-TB）的发病率创下了有史以来的最高纪录。这份题为 全球结核耐药性控制 的报告，是依据 2002至 2006年间在 81个国家对 9万名结核病患者进行调查所收集的信息撰写的。该报告显示， 有 45个国家发现了目前尚无法治疗的广泛耐药结核（ XDR-TB）。报告还揭示了艾滋病毒感染与耐多药结核之间存在某种联系 .在拉脱维亚和乌克兰开展的调查发现，与未感染艾滋病毒的结核病患者相比，感染艾滋病毒的结核病患者罹患耐多药结核的比率要高出近一倍。在拉脱维亚和乌克兰开展的调查发现，与未感染艾滋病毒的结核病患者相比，感染艾滋病毒的结核病患者罹患耐多药结核的比率要高出近一倍。二、致病性二、致病性致病物质荚膜（糖脂蛋白复合物）保护（ 阻止 有害物质的进入菌体）脂质索状因子（破坏细胞，引起肉芽肿 ）磷脂（形成结核结节，干酪样坏死）硫酸脑苷脂（抑制吞噬体与溶酶体结合）蜡质 D（引起迟发性过敏反应）蛋白 质 引起迟发性过敏反应与细胞表面受体结合（ 粘附 与入侵作用）所致疾病所致疾病n 感染方式（多途径）感染方式（多途径）n 呼吸道、消化道或皮肤损伤，血流扩散（脑，呼吸道、消化道或皮肤损伤，血流扩散（脑，肾）侵入机体。肾）侵入机体。n 所致疾病所致疾病n 疾病种类多样化疾病种类多样化n 以以 肺结核肺结核 多见多见 发病条件（营养，情绪，免疫力）发病条件（营养，情绪，免疫力）肺部感染肺部感染n 原发感染 ：外源性感染n 多发生于儿童（无免疫力）n 原发综合征 ( 原发病灶 +淋巴管炎 +肺门淋巴结肿大等 )n 形成结核结节（即结核肉芽肿），n 少数病灶扩散，引起全身 TBn 转归（ 90%钙化，少数转移）n 继发性感染 ：外或内源性感染n 多见成人n 病灶局限 引起局部 TB、n 开放性 TB（反应剧烈，n 干酪性坏死、空洞）症状（病例） 粟粒性肺结核原发综合征原发综合征肺外感染肺外感染n 结核分枝杆菌可进入血液循环引起肺内结核分枝杆菌可进入血液循环引起肺内、外播散，如、外播散，如 脑脑 、 肾结核。肾结核。n 痰菌被咽入消化道或食入消毒不严格的痰菌被咽入消化道或食入消毒不严格的奶制品奶制品 -可引起可引起 肠结核肠结核 、 结核性腹膜炎结核性腹膜炎等等n 大多与结核分枝杆菌大多与结核分枝杆菌 L型有关型有关三、免疫性三、免疫性机体抗结核免疫特点：以以 细胞免疫为主细胞免疫为主属于感染免疫属于感染免疫 (infection immunity)又称有菌免疫又称有菌免疫感染、免疫、超敏反应共存感染、免疫、超敏反应共存现认为抗原不同现认为抗原不同 ：保护性免疫应答保护性免疫应答 核糖体核糖体 RNA超敏反应超敏反应 -菌体蛋白菌体蛋白 +蜡质蜡质 D但同时存在但同时存在免疫与超敏反应免疫与超敏反应n 细胞免疫为主细胞免疫为主 ,迟发型超敏反应迟发型超敏反应 同时存在同时存在郭霍现象郭霍现象n 注射结核杆菌于豚鼠皮下注射结核杆菌于豚鼠皮下n 初次注射初次注射 局部反应小局部反应小 全身扩散全身扩散 无免疫无无免疫无超敏反应超敏反应n 再次注射再次注射 局部反应大局部反应大 不扩散不扩散 有免疫有有免疫有超敏反应超敏反应 结核分枝杆菌诱导机体产生免疫和超敏结核分枝杆菌诱导机体产生免疫和超敏反应的物质反应的物质以前感染过或免疫豚鼠 正常豚鼠2448h1014d局部红肿、浅溃疡局部红肿、溃疡不扩散，脱落后自行愈合坏死，经久不愈有毒 TB菌全身扩散皮下 郭霍现象结核菌素试验结核菌素试验n 结核菌素试验结核菌素试验 :是应用结核菌素进行皮肤试是应用结核菌素进行皮肤试验来测定机体对结核分枝杆菌是否能引起验来测定机体对结核分枝杆菌是否能引起迟发性超敏反应的一种试验迟发性超敏反应的一种试验 .n 原理 ： IV型超敏反应结核菌素试剂结核菌素试剂n 旧结核菌素（旧结核菌素（ old tuberculin， OT)n 每每 0.1ml含含 5单位单位n 纯蛋白衍化物纯蛋白衍化物 (purified protein derivative， PPD)n 人结核分枝杆菌制成的人结核分枝杆菌制成的 PPD-Cn 卡介苗制成的卡介苗制成的 BCG-PPDn 每每 0.1ml含含 5单位单位试验方法与结果判断试验方法与结果判断n 取取 PPD-C和和 BCG-PPD各各 5U，分别注入两前，分别注入两前臂皮内臂皮内 ,48 72h后观察红肿硬结后观察红肿硬结n 小于小于 5mm者者 阴性反应阴性反应 ：正常。或感染初期，正常。或感染初期，细胞免疫细胞免疫 或严重结核。或严重结核。n 超过超过 5mm者为阳性者为阳性 ：曾感染，或接种疫苗。曾感染，或接种疫苗。n 15mm为强阳性为强阳性 ：可能有活动性结核病。可能有活动性结核病。应用应用n 卡介苗接种对象的选择及接种效果的测定卡介苗接种对象的选择及接种效果的测定n 结核病诊断的参考结核病诊断的参考n 流行病学调查流行病学调查n 细胞免疫功能的测定细胞免疫功能的测定微生物学检查法微生物学检查法标本处理：浓缩集菌 (氢氧化钠处理 -杀死杂菌）直接镜检：抗酸染色（至少 3次）分离培养：培养基、 时间（ 24w后见结果） +药敏动物试验：豚鼠等快速诊断： PCR等根据感染部位选取标本根据感染部位选取标本1.预防预防防治原则防治原则2、治疗对结核患者早期发现、隔离和治疗。对活动性肺结核必须坚持 早期、联合、规则、足量、全程 的用药原则。近近 20年国际组织提出控制结核病主要方法有年国际组织提出控制结核病主要方法有发现和治疗痰菌阳性者发现和治疗痰菌阳性者新生儿接种卡介苗新生儿接种卡介苗亚单位疫苗，基因重组疫苗、 核糖体核糖体 RNA(rRNA)疫苗疫苗 等在研制中。种种数据表明在云贵川等麻风高流行人群中 仍有相当的病人未被发现，严重影响中国消除麻风的进程我国 16个地、州（市）， 128个县（市）都曾有不同程度流行。