病例讨论：暴发性急性胰腺炎一例治疗体会

病例讨论：暴发性急性胰腺炎一例治疗体会作者：方巍医院：青岛大学医学院附属医院科室：重症医学科时间： 2010年 3月 2日【 一般资料 】 ：o 性别：男o 年龄： 43岁o 身高： 178cmo 体重： 90公斤o 既往体健，有长期饮酒史【 主诉 】 ：o 腹痛、腹胀 3天，加重伴发热、呼吸困难、少尿 1天【 病史 】 ：3天前饮酒后出现上腹部持续性疼痛，伴腹胀，有恶心，未呕吐，在当地医院查血淀粉酶高，以急性胰腺炎予胃肠减压、生长抑素、抗炎治疗，病情逐渐加重， 1天前出现发热、呼吸困难、少尿，为求进一步治疗转入我院。自发病以来，未进饮食，无排气排便。【 体检 】 ：T： 38.2 ， P： 136次 /分， R： 28次 /分， BP：109/63mmHg，青年男性，神志清，精神差，急性病痛苦貌，自主体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。心律规整，各瓣膜区未闻病理性杂音。胸廓对称，双肺呼吸音低，未闻干湿性罗音，双下肺呼吸音消失。腹部膨隆，肌张力高，有压痛，无反跳痛，肝脾未及，未扪及肿块， Murphy氏征阴性，扣移动性浊音阴性，肠鸣音消失。【 辅助检查 】 ：WBC:12.3109/L， N： 74.2%， Hb： 82g/L白蛋白： 26g/L； ALT： 427U/L； AST： 325U/L；甘油三酯： 10.02mmol/L； BUN： 19mmol/L；Cr： 184umol/L ； K： 5.28mmol/L； Na： 130mmol/L；Ca： 0.89mmol/L；血淀粉酶： 480u/L血气： PH： 7.30； PO2： 55mmHg； PCO2： 31mmHgLac： 4.2mmol/L； BE： -10mmol/Lo CT：胰腺肿胀明显，胰周有大量积液集聚【 诊断 】 ：1.暴发性急性胰腺炎（酒精性）2.MODS（ ARDS、肝功能损害、肾功能损害、消化功能损害）3.高脂血症4.电解质紊乱（高钾、低钠）【 治疗经过 】 ：入院后给予禁食、胃肠减压、留置鼻肠管、三代头孢 +替硝唑抗感染、生长抑素持续泵入、胰腺炎一期方间断鼻肠管入静脉营养等治疗。病人出现 型呼衰，行床边气管插管，呼吸机辅助呼吸。股静脉置管，持续 CRRT治疗。病情一度好转，后出现高热、寒战，腹胀持续加重，经膀胱测腹腔压力：35cmH2O， WBC:22.3109/L， N： 84.2% ， C反应蛋白： 190mg/L， PCT： 1.2 ng/mL o 将抗生素改为美洛培南 0.5 q6h，留取痰、外周血、中心静脉血标本，在B超引导下行腹腔细针穿刺术，抽取积液送细菌培养o 3天后细菌培养结果回报，痰、外周血、中心静脉血均为 MRSA；腹腔脓液为大肠埃希氏（产 ESBL)、 MRSAo 加用万古霉素 0.5 q12ho 在 B超引导下右侧胸腔穿刺引流出 800ml淡黄色液，在上腹放置猪尾管一根，右下侧腹放置单腔引流管一根，当时引出黑褐色浑浊液约 1000mlo 病人体温、 WBC逐渐下降，呼吸明显改善， 2天后拔除气管插管，间断加压面罩无创通气。o 监测腹内压降至 15cmH2O，开始鼻饲，百普力250ml+温水 250ml qd，反映良好逐渐加量。o CRRT由持续高通量改为间断治疗。o 1周后，病人体温、血像基本正常，复查痰、外周血、腹腔引流液细菌培养o 血培养阴性，痰和腹腔引流液均回报 MRSAo 改美洛培南为哌拉西林 +他唑巴坦，继续应用万古霉素o 2周后过渡为完全肠内营养，肾功能改善，进入多尿期o 停 CRRT治疗，停用抗生素o 复查 CT显示腹腔积液明显减少，腹腔引流量也逐渐减少，先拔除右下腹引流管o 1个月后病人肾功能完全恢复，经口进食，拔除上腹猪尾管，顺利出院。【 讨论 】o FAP实际上是一在 SAP早期病情急剧恶化的特重型 SAP，表现为生命体征不平稳及病程早期出现器官功能障碍。FAP有以下特点：（ 1）病情发展迅猛，呈进行性发生的多器官功能障碍；（ 2）早期出现低氧血症；（ 3）腹腔室隔综合征发生率高；（ 4）胰腺感染等并发症发生率高；（ 5）胰腺损害 CT评分高；（ 6）为 SAP中的特重型，预后差，早期死亡率高 除了应对器官功能障碍进行最大限度的 ICU监护和治疗外