化瘀行水验方延缓慢性肾功能衰竭适宜技术讲稿

化瘀行水验方延缓慢性肾功能衰竭叶学锋成都中医药大学附属医院针灸学校概 述慢性肾脏疾病 是世界范围的公共健康问题。美国肾脏基金会的研究表明，在过去几十年中，慢性肾脏疾病的肾衰竭、心血管疾病和过早死亡等，可以被避免或延缓。概 述2001年美国肾脏病基金会，将透析病人生存质量指导（ DOQI）扩展为慢性肾脏病进展监测与防治指南（ K/DOQI）。 2002年的国际会议决定：共享 K/DOQI资源，着手准备全球性慢性肾脏病临床实践指导意见。这种进展的要旨：注重在进行肾脏替代治疗之前，积极延缓 CKD的进展和防治其并发症。 西医研究 CRF的要点肾小球高滤过学说80年代初，应用微穿刺研究证实残余肾的单个肾单位肾小球滤过率增高（高滤过）、血浆流量增高（高灌注）和毛细血管跨膜压增高（高球内压力）的 “三高学说 ”或 “肾小球高滤过学说 ”。 肾小球高滤过的主要机制其产生的机理主要是 :残余肾单位入球小动脉较出球小动脉扩张更加显著所致。一般认为: 扩血管物质分泌过多； 对血管紧张素 敏感程度不及出球动脉； 本病时存在血抗利尿激素分泌过多，增加髓襻升枝粗段 NaCl的重吸收，使流入致密斑部位 NaCl浓度降低，增加肾小球滤过率。肾小球高滤过学 的 损害在肾小球处于高压力、高灌注、高滤过的血流动力学状态下，肾小球可显著扩展，进而牵拉系膜细胞。可以使系膜细胞胶原、纤维连接蛋白和层粘连蛋白的合成，通过这些细胞外基质增加，肾小球肥大在某种程度内得到缓冲并减轻了肾小球压力。同时，细胞外基质积聚，加以高血流动力学引起肾小球细胞形态和功能的异常，又会使肾小球进行性损伤，最终发展为不可逆的病理改变即肾小球硬化。 慢性肾功能衰竭的损害（右）西医研究 CRF的要点矫枉失衡学说CRF时，肾脏清除能力下降，体内某些物质积聚；机体为了纠正代谢失调的调节，又导致新的不平衡，如此周而复始，造成了进行性损害，成为 CRF患者病情进展的重要原因之一。尿磷排泄量减少，引起高磷血症。高磷或低钙血症等，刺激甲状旁腺激素合成和分泌，代偿性促进尿磷排泄并升高血钙。由于血清中钙磷乘积的升高，一方面使无机盐在各器官（包括肾脏）沉积，出现组织钙化；另一方面，但对甲状旁腺的持续性刺激则又导致甲状旁腺的增生及继发性甲状旁腺功能亢进，从而累及骨骼、心血管及造血系统等。酸中毒矫枉失衡、尿毒症毒素、肾小管的高代谢、慢性低氧血症，等。非透析治疗慢性肾功能衰竭的西医干预 针对原发疾病 低蛋白饮食等 血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂等 控制血压、酸碱失衡和电解质紊乱 控制贫血等 慢性肾脏疾病流行病学国内专家推算我国 CKD患者数可能为 1亿左右；其中，大部分 CRF患者，仍需要接受非透析疗法综合治疗。中医对 CRF的认识根据 CRF的常见临床症状：食欲减退，恶心、呕吐，疲倦乏力，面色苍白，夜尿清长、频数或小便不利，肢体肿胀，皮肤瘙痒，眩晕头痛等，中医分别在关格、虚痨、水肿、癃闭和溺毒和等病证中论述了与 CRF相关的多种调整机体状态的证型治法。 中医药治疗慢性肾功能衰竭张仲景提出： “ 关则不得小便，格则吐逆 ” 。 医门法律 水肿门 记载： “ 肾司开阖，肾气从阴则阖，阴太盛则关门常阖，水道不通为肿。 ” 医碥 虚损劳瘵 曰： “ 虚者，血气不足也 ,久则肌肤脏腑亦见消损，固曰虚损。劳者久为病苦，不得安息，如劳苦不息者然。 ” 重订广温热论 指出： “ 溺毒入血，血毒上脑之侯，头痛而晕，视力朦胧，耳鸣耳聋，恶心呕吐呼吸带有溺臭 ” 。 中医药治疗慢性肾功能衰竭近年来，中医对本病主要从 “虚、浊、瘀、毒 ” 等认识其病机，许多医者注重扶正固本、通腑泄浊。 对中医治疗 CRF的再聚焦我在文献学习和临床诊治的重复中，逐渐将治疗重心聚焦到瘀血阻络。 瘀血与 CRF一、肾病多瘀慢性肾脏疾病从起病之初，尿有离经之血（瘀血之症），病程迁延，尿血屡见，病趋关格、虚痨、溺毒等后，痛有定处、肌肤甲错等瘀血证候愈显。瘀血病证通常贯穿 CKD发病、进展的全程。 瘀血与 CRF二、瘀可酿浊寿世保元：肾络瘀阻，瘀生湿浊，溺溲不通，而致关格。 医门法律 水肿门 ：肾者，胃之关也 。血症论 肿胀： “ 瘀血流住，亦发肿胀者，乃血瘀变成水之证 ” 。瘀血与 CRF三、瘀致虚生毒肾络血瘀滞涩，肾失濡养，旧血不去，新血不生，病久虚痿。景岳全书记载： “ 水道不通，则上犯脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，犯及中焦则为呕，再及上焦则为喘，数日不通则奔迫难堪，必致危殆 ” 。重订广温热论指出： “ 溺毒入血，血毒上脑之侯，头痛而晕，视力朦胧，耳鸣耳聋，恶心呕吐呼吸带有溺臭 ”慢性肾功能衰竭与瘀血经典学说认为瘀血也是致病因素。而导致瘀血的成因是： 气虚致瘀； 气滯致瘀； 血寒致瘀； 血热致瘀； 津亏致瘀。 慢性肾功能衰竭与瘀血对中医药治疗 CRF而言，我对近十年关于中医药治疗 CRF临床研究的 meta-分析显示：没有证实以补气、行气，温阳散寒，清热或养阴益液为主治疗 CRF的循证医学数据。几乎所有的研究均使用了活血化瘀和通腑泄浊药物；而用于通腑泻浊的大黄，恰恰又具活血祛瘀之功效。 慢性肾功能衰竭与瘀血前期研究的效证关系和对中医治疗 CRF的系统评价提示：化瘀行水可通过拮抗肾组织纤维化、保护残存肾功能而扶正固本，是中医治疗慢性肾衰的去邪安正的关键。 久病及肾入络的病程中，虚证显现，早予 “形不足者，温之以气，精不足者，补之以味 ”用药久已；但病至虚劳，铸成脏气亏虚、久虚不复。如，针对此时的血虚之候，滋阴补血或予血肉有情之品，补而无功，呆补碍脾。 中药治疗 CRF的卫生经济学意义进一步发挥中医药在延缓 CRF进展的作用，形成作用互补中医药与现代治疗技术的综合治疗方案，意义重大。按照四川省现在的医疗收费价格估算，每延缓 1例 CRF患者进入透析或移植 1年，可减少医疗费用支出 5万元左右。提高非透析疗法效果的卫生学经济价值巨大。 慢性 肾脏疾病诊断要点 具备以下 2项之一：1、肾损害 3个月（出现蛋白尿、血尿等尿成分异常或肾脏病理检查或影像削检查异常）2、 GFR 60ml/min/1.73m2 3个月。慢性肾脏病分为 5期： GFR正常（ 90 ml/min）的病程分为 1期；其它， 2 5期分别与慢性肾功能衰竭分期近似。慢性肾功能衰竭分期 1、肾功能不全代偿期血（肌酐 133mol/L)；此期患者一般无 CRF的临床症状。2、肾功能不全失代偿期 (血肌酐为 133 221mol/L) ；患者可出现轻度贫血，腹胀、食欲不振，乏力、疲劳，夜尿增多，血压升高等。3、肾功能衰竭期（血肌酐为 222 442mol/L）；前一期临床表现加重，并出现中、重度贫血，恶心、呕吐，疲倦乏力，头痛，烦躁，皮肤瘙痒，夜尿增多，血压升高，肢体水肿，血磷增高，血钙降低等。4、肾功能衰竭终末期（血肌酐 442mol/L）。 中医治疗慢性肾功能衰竭中医药延缓慢性肾功能衰竭的进展，主要适合于早治防变病程阶段，既：血肌酐442mol/L阶段。以下方案聚焦于肾功能不全失代偿期肾功能衰竭期展开。慢性肾功能衰竭的诊断 有慢性肾脏疾病或累及肾脏的系统性疾病病史； 肾功能减退的临床表现（夜尿频数、清长，纳差、恶心，面色萎黄，眩晕，水肿，等） 贫血和电解质紊乱（血红蛋白减少、血钙降低，血磷增高，甲状旁腺激素增高等）。 肾功能减退和酸中毒（ GRF 50ml/min 或 血肌酐大于正常值高限，血尿酸增高，二氧化碳结合力降低，等） 5、影像学检查：双肾缩小等形态学改变。辩证要点 1、瘀血阻络 腰身疼痛、痛有定处，肢体水肿，纳差泛恶，离经之血或尿红细胞增多和或潜血阳性，肢体麻木，舌质紫暗或有瘀斑。2、主要兼症 湿浊内藴：纳差、腹胀，恶心，水肿，舌苔厚腻。 脾肾气虚：面色不华，倦怠乏力，夜尿频多，舌淡苔白。治 则化瘀行水（配合兼症加减和基础治疗） 基本处方 桃红四物汤加减桃仁 15g 红花 15g 当归 15g 川芎 20g 赤芍 15g 丹参 30g 酒军 6g 鸡血藤 30g方 解 痛有定处、舌质紫暗或有瘀斑，经典瘀血症候 尿血所见，离经之血 肢体水肿， 瘀血流住，血瘀成水 纳差泛恶， 溺溲不通，瘀生湿浊，而致关格 肢体麻木，瘀血阻滞，失于濡养 久病及肾，久病入络，瘀血阻滞，新血不生方 解 鸡血藤（替代熟地