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安徽省环境污染防治工程专项设计服务能力评价证书申请表申报单位（公章）： 填报日期： 安徽省环境保护产业发展促进会制（二 O 一七年版）单位名称单位地址单位性质 注册资金 邮 编法人代表 电 话 手 机联系人 手 机 传 真办公用房（面积）实验用房（面积）仓储（面积）大气污染治理 水污染治理 噪声与振动 固废处理处置 生态修复 拟申报项目及等级拟申报等级 甲乙临 新申报 换证 高级职称中级职称技术人员总数技术人员继续教育情况（培训证书数）单 位 行 政 和 技 术 负 责 人姓 名 职 务及职称 年 龄 专 业职工概况技术骨干明细表（中级及以上职称人员）序号 姓 名性别年龄 职称所学专业从事专业设计工龄身份证号码备注（注明专职、兼职、返聘情况）取得继续教育合格证书的人员名单序号姓 名 性别 年龄 证书编号 培训项目 身份证号码环境污染防治工程设计业绩（业绩多于一项可复制表格）工程名称 治污种类工程地点工程设计单位建设单位业主单位设计处理能力 实际处理能力 投入运营时间总投资 完工日期 工程周期主要工艺流程及设备名称主要技术指标达标及运行情况申请承诺我单位自愿申请安徽省环境污染防治工程专项设计服务能力评价证书，遵守国家法律、法规及地方政府的有关规定，恪守职业道德和行规行约，并对提供材料的真实性负全部法律责任。法人代
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