中毒性高铁血红蛋白血症PPT课件

中毒性高铁血红蛋白血症,德州市人民医院急诊科 谭秀岭,内容提要,1.概述2.中毒机理3.常见中毒原因4.临床表现5.诊断与鉴别诊断6.检测方法 7.治疗8.病历分享,2,高铁血红蛋白血症的分类,1.先天性（遗传性） （1）红细胞内还原型辅酶-细胞色素b5还原酶(NADH-cytochrome b5 reductase，b5R)缺乏引起。本症为常染色体隐性遗传病。型（红细胞型）：很少见，酶缺乏只限于红细胞内，临床仅有发绀出现。型（全身细胞型）：最常见，约占先天性高铁血红蛋白血症的10%15%。受累组织较广泛，除有发绀发生外，多在1岁内出现神经系统的症状，智力障碍、生长缓慢等。型（血细胞型）：在红细胞、血小板、淋巴细胞和粒细胞系统均存在酶的缺陷。临床上也只表现为发绀。型：发生酶缺陷的组织不明，临床表现为慢性发绀。（2）血红蛋白M病（HbM），为常染色体显性遗传病。主要是由于珠蛋白基因发生点突变所致。2.继发性（获得性）药物或化学物质诱发饮食诱发,3,概述：血红蛋白(Hb ) 由珠蛋白和亚铁血红素组成，与氧 结合生成氧合 Hb 。平时RBC内的小分分子氧、过氧化物等不断使Hb氧化为 MetHb ( 每日约有1 3 % ) 。常人体内MetHb含量在1-2 % 以下。RBC具有一系列的酶或非酶促还原系统,保证MetHb的还原能力远远超越 Hb的氧化能力 (Me t Hb 还原速度为 5%Hb总量 /h ,而 Hb氧化的正常速度约 为 0. 02%0. 12%Hb总量/h) ，体内 MetHb始终处于 一定的平衡状态。,4,酶促还原系统包括 NADH -Cy t b 5R 和还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH) 脱氢酶介导的还原途径，两者分别占机体总还原能力的 67%和 5%，后者在正常生理情 况下不是主要的还原途径,仅在外来电子传递物( 如 亚甲蓝) 存在时才能发挥作用；非酶促还原系统主要 有维生素 C和谷胱甘肽，二者分别占机体总还原能力的16%和12%。,5,中毒机理：1.先天性： Me t Hb还原过程主要依 赖 NADH-Cytb5R ,一旦缺乏此酶,将导致 MetHb的异常堆积。2.继发性：各种氧化性物质引起MetHb浓度升高，而MetHb在每一血红素部分的铁原子有一净正电荷,使它易与小的阴离子配体如 CN -、N-、F 及 Cl 结合，而与Hb的典型配体如 O 2 及 CO几乎没有亲合力，从而降低血液的携氧能力并 且导致组织中氧气释放障碍,氧离曲线左移,造成功能 性的贫血和 Hb氧合障碍。,6,中毒原因：药物类：亚硝酸异戊酯、硝酸甘油、磺胺类、非那西丁、氯喹、伯氨喹、普鲁卡因、丙胺卡因、苯佐卡因、乙酰苯胺、乙酰苯肼、间苯二酚、氨苯砜等化学工业类：亚硝酸钠、亚硝酸乙酯、亚硝酸丙酯、苯胺、联苯胺、硝基苯、硝酸铵、硝酸银、次硝酸铋、氯酸盐、苯醌等农药类：杀虫脒、敌稗、氟乐灵、乙草胺等饮食因素：变质青菜、腌菜、腌腊肉、苦井水,7,临床表现：主要表现为发绀和缺氧。亚硝酸盐中毒多发生在毒物接触后11.5 小时，苯的氨基化合物引起的发绀出现早，而苯的硝基化合物引起的发绀出现晚，二硝基苯的最大作用可出现在1215 小时。70% MetHb -循环、呼吸衰竭，急性肾功能衰竭，DIC,8,GBZ 752010 职业性急性化学物中毒性血液系统疾病诊断标准中毒性高铁血红蛋白血症轻度：口唇周围发绀伴轻度缺氧症状，如头晕、头痛、疲乏、无力。高铁血红蛋白（MetHb）浓度30%。中度：发绀扩展到鼻尖、耳廓、指尖及颜面等部位，伴明显缺氧。在轻度中毒缺氧症状基础上出现全身酸痛、呼吸困难、心动过速、反应迟钝、嗜睡等。MetHb浓度常在30%50%。当MetHb50%。当MetHb浓度在30%50%时，至少应具备以下一项：a）重度溶血性贫血；b）重度肝脏功能损害；c）急性肾衰竭。,10,诊断要点,（1）有毒物（或药物）接触史；（2）有针对性地进行现场调查；（3）有明确的缺氧、发绀等主要临床表现；（4）血中有MetHb 存在，一般超过10%有诊断意义；（5）其它有关检查：血中检出Heinz 小体；肝功能异常，如ALT、AST 增高；尿中检测出代谢产物，如对氨基酚、硝基酚等。,11,鉴别诊断,1.心肺疾患导致的紫绀（还原血红蛋白血症）：有相应的病史及症状、体征；血气分析MetHb不高。2.硫化血红蛋白血症：正常人Hb 中有2%硫化血红蛋白（SHb）。SHb 血症可由H2S、TNT、代森锌等中毒所致，也与磺胺类药物、非那西丁、乙酰苯胺等药物应用有关，在慢性便秘、腹泻病人也可见到。硫化血红蛋白没有带氧能力，一旦形成之后是不可逆的。病人皮肤和颜面呈蓝灰色。轻者无症状，重者有头晕、头痛、气急、昏厥等。含有硫化血红蛋白的血液呈蓝褐色，在空气中振荡后不变色。用分光镜检查，光吸收带在620 nm处，加入氰化钾后光吸收带不消失。,12,检测方法：1.肉眼观察 取肝素抗凝血于中号试管，血液呈巧克力样棕褐色，空气中振摇1min后颜色不变。或取外周血1滴于滤纸上，空气中晃动30s后颜色仍显棕褐色,必要时以正常血对照。以上试验可以排除因呼吸或循环衰竭引起的缺氧性发绀。,13,2.MetHb的吸收光谱 血液用蒸馏水稀释520倍，用分光镜直接观察在红色区有1条暗带，加入10%氰化钾(钠)或连二亚硫酸钠1滴，此带消失。或用记录式分光光度计波长扫描观察加入氰化钾前后在630nm附近吸收光谱的变化。试验时应有正常血对照。 3.MetHb分光光度法定量测定（金标准） 按Evelyn和Malloy分光光度法测定MetHb含量。 4.MetHb还原试验 血液中加入少许亚甲蓝，置37水浴中3060min，MHb消失，颜色变红。5.动脉血血气分析：半定量测定MetHb浓度,14,6.半定量比色法,15,7.指脉氧,16,治疗,1.轻度中毒性高铁血红蛋白血症，无症状。MetHb10%。不需要特殊治疗。在除去致病毒物或药物后，生成的MetHb 不久就能被红细胞中的MetHb 还原酶系统转化为Hb。早期可给予面罩吸氧，静脉应用VitC。2.有缺氧症状的中、重度中毒性高铁血红蛋白血症需要及时快速治疗。,17,（1）亚甲蓝（Methylene Blue），又称美蓝，是氧化-还原剂。小剂量起还原作用，大剂量起氧化作用，所以治疗高铁血红蛋白血症时应用小剂量，一般轻度高铁血红蛋白血症时，给予1%美蓝l mg/kg 加入25%葡萄糖20 m1 中，缓慢静脉注射，一次即可。中度和重度中毒性高铁血红蛋白症时，可给予1%美蓝12 mg/kg 加入25%葡萄糖20 ml 中，缓慢静脉注射，或者加入5%GS250ml 静脉滴注。必要时，间隔812 小时重复使用1 次，可连用2 日。,18,19,（2）给予4%甲苯胺蓝溶液l0 mg/kg 缓慢静注，每34 小时1 次。（3）硫堇（Thionine）：用0.2%硫堇，静注或肌注，每30 min1 次。（4）5%10%GS 250-500ml加VitC5.0 g 静滴，或50%GS 80100 ml 加VitC2.0 g 静注，适于轻度中毒病人。（5）还原型谷胱甘肽：谷胱甘肽1.2-2.4加入N.S 或者5%GS 100-250ml，静滴。（6）25%硫代硫酸钠1030 ml 静注。,20,（7）高压氧治疗，使足量的氧溶解在血浆中，解除组织缺氧。（8）中毒性溶血性贫血可采取碱化尿液的方法，早期应用适量糖皮质激素。（9）输血或