急诊ICU重症患者镇静剂的应用PPT课件

急诊ICU重症患者镇静剂的应用,承德市中心医院急诊科李文,1,镇静剂治疗,镇静治疗的必要性镇静治疗的目的镇静治疗的要求镇静深度评分系统镇静治疗药物镇静剂的选择方案,2,危重症病人镇静治疗的必要性,自身严重疾病的影响：病人因为病重而进行的各种临床诊治操作，自身伤病的疼痛。环境因素：病人被约束 于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪声及邻床病人的抢救或死亡等恶性刺激，易使患者睡眠剥夺。隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，对死亡的恐惧，对家人的思念与担心。,3,危重症病人镇静治疗的必要性,国外的调查表明，离开ICU的患者中约有50的病人对ICU中的经历保留有痛苦的记忆，70以上病人在ICU存在焦虑与躁动。最近的研究表明：躁动可对患者产生有害影响，导致患者与呼吸机对抗、无意的拔除装置和导管。在ICU抢救生命、治疗疾病的过程中，必须尽可能减轻危重病人的痛苦与恐惧，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重病人病情或影响其治疗。镇静治疗应作为ICU内病人的常规治疗，是ICU治疗的重要组成部分。,4,危重症病人镇静治疗的目的,消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间痛苦的记忆；减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为干扰治疗，保护病人的生命安全；,5,危重症病人镇静治疗的目的,降低病人的代谢率，减少其氧耗氧需,使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担；有少数报道还指出，对非常危重的病人，诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害。,6,危重症病人镇静治疗的目的,当患者出现焦虑或激越（ICU常用烦躁一词）的表现时，首要任务是发现并治疗任何基础生理学紊乱，例如低氧血症、低血糖、低血压、疼痛、酒精和其它药物的戒断。 ICU病人镇静治疗之前，应尽量明确引起病人产生疼痛及焦虑躁动等症状的原因，尽可能采用各种非药物手段(包括环境、心理、物理疗法)祛除或减轻一切可能的影响因素，在此基础之上，开始镇静治疗。,7,危重症病人镇静治疗的要求,ICU病人的镇静治疗更加强调“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给病人带来损害。适度的镇静治疗可使重症病人处于“休眠”状态,降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间。,8,危重症病人镇静治疗的要求,镇静-遗忘治疗要确保产生遗忘效应。没有遗忘，许多患者会回忆起他们在ICU中不愉快或可怕的经历，会导致创伤后应激综合征(post-trau-matic stress disorder， PTSD)。资料显示：415%的ICU存活者可能发生PTSD 。使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU镇静治疗计划中最基本的环节，不适当的使用镇静药物可能会加重患者谵妄症状，使之变得迟钝或思维混乱，导致躁动延缓疾病的恢复。,9,镇静深度评分系统,Ramsay量表,10,镇静深度评分系统,目前，世界上应用最广的是Ramsay 等提出的Ramsay 镇静深度评分系统。在ICU 镇静研究中，60%以上采用此评分系统。通常认为镇静指数2 和3 为理想的镇静水平。在这一水平上，患者自觉舒适并且能表现合作, 对呼唤有反应。研究表明，合理采用镇静评分系统并制定规范化的镇静治疗方案有利于降低危重患者的呼吸机使用时间。这一做法正被越来越多的治疗中心采用。,11,镇静深度评分系统,Riker镇静激越量表（SAS）,12,镇静深度评分系统,Riker镇静激越量表（sedation- agitation scale,SAS）是第一个在危重病成人患者中被证实可靠和有效的量表。SAS通过描述患者行为的7条项目，对患者的意识水平和激越进行评分（表2）。它在评估者间的良好的可靠性易被证实，有效性也得到证实。,13,镇静深度评分系统,运动活动评价量表（MAAS）由SAS发展而来，也在危重病患者中证实有效和可靠。MAAS具有7个分类，描述患者在刺激下的行为 。温哥华相互作用与镇静量表（VICS）也能够有效用于成年危重病患者的镇静评价。使用VICS评分系统时，独立评价患者的相互作用和交流能力，及其活动或躁动的水平。尚未检验使用VICS确定理想的镇静终点。另一个量表是Observer警醒镇静评价量表，它常用于手术室，但不能评价激越、并且从未在ICU中检验。COMFORT量表已在ICU环境中广泛检验和应用，但它仅适用于儿童。,14,镇静治疗药物,目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和异泊酚(propofol)，但二药单用均没达到理想镇静的要求。危重病人理想的镇静药物应具备以下特点:起效快，剂量-效应可预测，半衰期短，无蓄积，对呼吸循环抑制最小，代谢不依赖肝肾功能，镇静、抗焦虑与遗忘作用强且易预测，停药后能迅速恢复，价格低廉等。目前尚无药物能完全符合以上所有要求。,15,苯二氮卓类药物,苯二氮卓类药物是镇静剂和催眠药，可以阻断新信息和可能的不愉快经历的获得和编码（顺行性遗忘），但不引起逆行性遗忘。没有任何止痛作用，但可以通过减轻预计的疼痛反应而减少阿片类药物的用量 。苯二氮卓类药物在效果、起效和作用时间、摄取、分布、代谢、是否具有活性代谢产物等方面都具有差异 。因此需要个体化用药 。,16,苯二氮卓类药物,地西泮地西泮在单剂量给药后快速起效和苏醒。因为其代谢产物的作用时间长，地西泮可以在重复给药后出现镇静作用延长，但适合于长期镇静 。罗拉西泮罗拉西泮起效慢，但因为经葡萄糖醛酸化代谢，其药物相互作用少。起效慢使罗拉西泮无助于治疗急性激越。可以间断或持续静脉给予，进行维持镇静 。罗拉西泮价格低廉, 水溶性低, 通过血脑屏障时间长, 单剂量注射时起效时间明显慢于咪达唑仑, 其效能是咪达唑仑的47 倍, 作用时间长。但是劳拉西泮以聚乙烯糖作为载体, 长时间输注时要注意其毒性。,17,苯二氮卓类药物,咪达唑仑咪达唑仑起效快、单剂量作用时间短，与地西泮相似。咪达唑仑的快速起效特点使其成为治疗急性激越患者的首选。 咪达唑仑是苯二氮类中水溶性最强的药物。其作用强度是地西泮(diazepam)的23倍,其血浆清除率高于地西泮和劳拉西泮( lorazepam)。它通过激动苯二氮受体产生剂量相关的抗焦虑、催眠、镇静和顺行性遗忘作用。有报导，肥胖、白蛋白水平低或肾功能衰竭的危重病患者可以出现咪达唑仑的蓄积和镇静作用延长。镇静作用延长也可以由活性代谢产物-羟基咪达唑仑、或其共轭盐的蓄积引起，特别是对于肾功能不全的患者。,18,苯二氮卓类药物,不建议在长期苯二氮卓类药物治疗后常规使用氟马西尼等苯二氮卓类药物拮抗剂，因为即使0.5 mg氟马西尼也具有引起戒断症状、增加心肌氧耗的危险。当患者输入咪达唑仑时，静脉给予氟马西尼0.15 mg很少引起戒断症状。如果使用氟马西尼检测苯二氮卓类药物治疗数日后的镇静延长，建议应用较低的单一剂量。,19,异泊酚,异丙酚是一种经静脉给予的全身麻醉剂。较低剂量时即可出现镇静和催眠作用。与苯二氮卓类药物相比，志愿者应用等效镇静剂量异丙酚时可产生相同程度的遗忘 。一项对ICU患者进行的临床试验发现，异丙酚造成的遗忘少于咪达唑仑。和苯二氮卓类药物相同，异丙酚没有止痛作用。特点是起效快、作用时间短、停药后迅速清醒,且镇静深度呈剂量依赖性,镇静深度容易控制。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用,但所需剂量较大,效果相对差。,20,异泊酚,异丙酚为磷脂乳剂，其中脂肪提供1.1 kcal/mL的热量，应当算入热量来源。长期或高剂量输入可以引起高甘油三酯血症。 异丙酚的其它常见不良反应包括低血压、心动过缓和外周静脉注射部位疼痛。低血压与剂量相关，常发生于大剂量给药后。 持续输入时，由于可能出现药物配伍禁忌和感染，异丙酚需要专门的静脉导管。 虽然异丙酚具有抗惊厥作用，但可以出现兴奋现象，例如肌阵挛。 异丙酚可用于神经外科患者的镇静，以降低升高的颅内压（ICP）,21,镇静剂的选择方案,22,镇静剂的选择方案,23,镇静剂的选择方案,24,镇静剂的选择方案,25,镇静剂的选择方案,26,镇静剂的选择方案,27,谵妄,多达80%的ICU患者出现谵妄，其特点是精神状态的急性改变或波动、注意力不集中、思维紊乱、意识水平改变，可能或不可能伴有激越。将危重病患者长期置于应激环境，将加重谵妄的临床症状。谵妄通常以全天的苏醒水平波动为特点，并且与睡眠苏醒周期破坏有关、被颠倒的日夜节律促进。谵妄可能与意识错乱有关，并具有不同的运动亚型：活动减少、活动增加或混合型。活动减少型谵妄的预后最差，其特点为精神运动性阻抑，表现为外表平静、注意力不集中、运动减少、极端病例出现迟钝。活动增加型谵妄的典型特点为激越、好斗行为、定向力缺乏、镇静剂治疗后出现进行性意识错乱。,28,谵妄的评价,诊断谵妄的金标准是依据精神障碍的诊断与统计手册第4版的指导，询问临床病史和进行检查。虽然许多量表和诊断工具有助于识别和诊断谵妄，但这些量表通常因为ICU患者无法交流而将其排除。最近，许多谵妄研究人员合作制订并验证了一个快捷的床旁工具，能够准确诊断因机械通气而无法交谈的ICU患者出现的谵妄。这一工具称为ICU意识错乱评价方法（Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU）。,29,谵妄的评价,诊断ICU内谵妄的意识错乱评价方法（CAM-ICU）,30,谵妄的评价,31,谵妄的评价,32,谵妄的治疗,神经安定剂（氯丙嗪和氟哌啶醇）是治疗谵妄患者的最常用药物。它们通过拮抗脑突触和基底节部位由多巴胺介导的神经传递，稳定脑功能。此作用还能够增强锥体外系症状（EPS）。幻觉、妄想、无组织的思维模式等异常征候受到抑制，但患者对环境的兴趣降低、产生特征性的平坦脑效应。这些药物也具有镇静作用。,33,谵妄的治疗,34,谵妄的治疗,氟哌啶醇常通过间断静脉注射给药 。尚未阐明氟哌啶醇的理想剂量和给药方式。氟哌啶醇的半衰期长（1854小时），急性谵妄患者可使用负荷剂量以产生快速反应。负荷剂量以2 mg起始，随后如果仍具有激越，则每1520分钟重复给予一次（将前一剂量加倍）。曾报告使用高剂量氟哌啶醇（每天400 mg），但可引起QT间期延长。无论如何，它的安全性仍存在疑问。控制谵妄后，可继续给予常规预定剂量（每4至6小时）数日；随后在几天内逐渐减量。曾使用持续输入氟哌啶醇（325 mg/hr），以获得更稳定的血清浓度。氟哌啶醇的药代动力学可以受到其它药物的影响。,35,谵妄的治疗,氯丙嗪因为抗副交感作用、镇静、-肾上腺素能拮抗作用强，现已不常规用于危重病患者。心血管疾病（心衰、心肌梗死、传导异常）慎用；用药后血压过低可静滴去甲肾上腺素，禁用肾上腺素；肝肾功能不全者应减量；癫痫患者慎用；本品不宜皮下注射，静脉注射可引起血栓性静脉炎，应稀释后缓慢注射； 氟哌啶醇的镇静作用和引起低血压的危险性都低于氯丙嗪。,36,止痛,“止痛”定义为对感觉或有害刺激的感知迟钝或缺乏。重症监护病房，患者经常由于显而易见的因素，例如基础疾病、有创操作或创伤，出现疼痛和躯体不适。患者的疼痛和不适还能够由监测和治疗设备（例如导管、引流、无创呼吸设备和气管插管）、常规护理（例如吸痰、躯体治疗、更衣和患者活动）、长期制动引起。疼痛不缓解可以造成睡眠不足，可能引起极度疲劳和定向力障碍。ICU患者可以因疼痛缓解不足引起激越。不缓解的疼痛引起应激反应，其特点包括心动过速、心肌氧耗增加、高凝血症、免疫抑制和持续分解代谢。联合使用止痛剂和镇静剂，可以改善危重病患者的应激反应。疼痛还可以引起疼痛部位的肌肉局部紧张、广泛肌肉强直或痉挛，使胸壁和膈肌运动受到限制，从而造成肺功能障碍。有效的止痛治疗能够减轻术后患者的肺部并发症。,37,疼痛的评价,很少有文献直接探讨ICU内的疼痛评价。疼痛的最可靠、最有效指标是患者本人的报告。应当评估疼痛的部位、特点、加重与缓解因素、强度。但昏迷及意识不清患者无法自我描述。 目前,镇痛效果的评价方法有:语言评分法(VRS);视觉模拟法(VAS);数字评分法(NRS);面部表情评分法(FPS);术后疼痛评分法。临床研究中常用VAS评估镇痛效果。治疗指南推荐临床使用NRS来评估疼痛程度。因NRS简单实用,术后常用,被推荐为ICU内评价疼痛强度的工具,对于不能交流的患者,应通过疼痛相关行为和生理指标变化的客观观察进行评价。因此危重病患者使用NRS比VAS更为适宜。,38,止痛治疗,非药物干预是维持患者舒适的重要方法，包括注意患者的适当体位、骨折的固定和消除物理刺激（例如，正确放置呼吸机管路，以避免牵拉气管插管）。使用热或冷治疗或许有效。改善患者舒适程度的其它非药物方法将在后面讨论。,39,止痛治疗,药物治疗药物治疗包括阿片类药物、非甾体抗炎药（NSAID）和对乙酰氨基酚。阿片类药物与大量中枢或外周的阿片受体相互作用，引起止痛效果。目前应用的阿片类药物对多种受体具有活性，其中和受体对止痛最重要。与其它受体的相互作用可以引起不良反应。最常用于ICU患者的止痛剂是芬太尼、吗啡和氢吗啡酮。尚未在危重病患者中进行阿片类药物的比较试验。选择药物时，需要依据其药理特点和发生不良反应的可能性。,40,阿片类药物,优点包括起效快、易于调整剂量、母体药物或其代谢产物无蓄积、费用低廉。 芬太尼的起效最快、作用时间最短，但重复使用可以造成蓄积和作用延长。 吗啡的作用时间较长，因此应间断给予。但是，它的血管舒张作用可以引起低血压、活性代谢产物可以使肾功能不全患者出现镇静延长。氢吗啡酮的作用时间与吗啡相同，但它没有临床意义的活性代谢产物、不引起组织胺释放。哌替啶具有活性代谢产物，可以引起神