《临床技能学》泌尿系统PPT课件

1,2,第六章 泌尿系统,南华附一肖立才,3,前言,1.泌尿系统包括肾脏、输尿管、膀胱和尿道。 2.肾具有排泄含碘造影剂能力,尿道与外界相通,适合于造影检查。3.造影检查对诊断泌尿系统先天性畸形、结石、结核、肿瘤有重要价值。4.目前USG和CT及MR对泌尿系统疾病的检查日趋普及。,4,第一章 X线检查方法,1.腹部平片2.尿路造影3.血管造影,5,（一）腹部平片,1.尿路平片是泌尿系统基本的检查方法。2.一般采用仰卧位。3.摄平片前应清理肠道，以防粪便和气体干扰。,6,第二节 造影检查,一、尿路造影检查,7,(一)静脉肾盂造影（IVP） 这是最常用的检查方法，又称排泄性尿路造影。目前应用最多的是泛影类造影剂如76泛影葡胺。,8,造影原理和禁忌症,1.有机碘溶液注入静脉内，几乎全部经肾小球滤过，使肾盏、肾盂和输尿管显影，可以显示泌尿器官的内腔情况和了解两肾的排泄功能。 2.严重的肝、肾和心血管疾病为本法的禁忌证，对甲状腺功能亢进，过敏体质，妊娠，多发性骨髓瘤及糖尿病应慎用。,9,造影前注意事项,1.作碘过敏试验. 2.清洁肠道. 3.限制饮水. 4.排空尿液. 5.准备好急救药物.,10,造影方法,1.静脉注入76泛影葡胺2040ml。2.用腹压带对下腹部加压。3.一般在注射造影剂后5，15，30分钟摄取两肾区片。4.若肾盂、肾盏显示良好，可除去腹压，摄取全腹部片。5.若肾功能差，尿路显影不佳，可延迟摄片时间。,11,(二)逆行肾盂造影,1.逆行肾盂造影是从尿道插入膀胱镜，通过膀胱镜再插入输尿管导管，注入造影剂使肾盂、肾盏显影的一种方法，一般采用10-15泛影葡胺8-lOml。 2.适用于作静脉肾盂造影不满意者、肝肾功能严重损害者、碘过敏者。 3.下尿路感染者禁用。 4.此法是有创检查,只能选择应用。,12,二.血管造影,1.肾动脉造影常用腹主动脉造影和选 择性肾动脉造影。 2.主要检查肾血管病变如肾动脉狭窄 3.腹主动脉造影时，将导管顶端置于肾动脉开口稍上方，快速注入对比剂并连续摄片。选择性肾动脉造影是将导管直接插入肾动脉内的造影检查方法。,13,第二章 正常X线表现 第一节 肾脏,14,(一)尿路平片X线表现,1.肾脏的外形下极比上极清楚，外缘光滑呈弓状凸出,内缘与腰大肌平行。2.肾长轴约12-13cm，宽度约5-6cm，厚度约3cm。左肾略较右肾长0.5cm。3.肾影的长轴自内上斜向外下，其与脊柱在下方形成的角度称为肾脊角，正常为15一25。,15,(二)造影X线表现,1.静脉法尿路造影可显示肾盏、肾盂的形态及肾功能的情况。 2.小盏的远端呈杯口状。 3.肾盂的位置一般在第2腰椎水平，上缘稍隆凸，下缘稍凹陷。在侧位上，肾盏、肾盂不超出椎体前缘。,16,(二)造影X线表现,肾盂、肾盏的形态大致有三种形态： 壶腹型 肾小盏直接通向肾盂，肾大盏不明显，肾盂较大，形如壶腹。 分支型 肾盂不明显，肾盂好像是肾大盏的直接延续。 中间型 有典型的肾盂，肾大盏和肾小盏。,17,(二)造影X线表现,1.肾盏包括肾小盏和肾大盏。2.肾小盏分为体部和穹隆部：体部又称漏斗部，管的远端即为穹隆部。3.肾大盏边缘光整，呈长管状，分为三部分：顶端或尖部；峡部或颈部；基底部，与肾盂相连。,18,19,20,(二)造影X线表现,在逆行肾盂造影中，由于肾盂、肾盏内压力过大，致使造影剂进入肾盏、肾盂以外的区域，称之回流。回流有以下几种： (一)肾小管回流 造影剂进入肾乳头的收集小管，沿肾小管分布。X线表现由肾小盏中心部分向肾实质散布的放射状的阴影、近端粗而远端细且分散。,21,(二)造影X线表现,(二)肾窦回流 肾小盏穹窿部较为脆弱，当肾孟内压力过大致穹窿破裂，造影剂即由此溢出，进入肾窦。X线片上表现为在穹窿周边呈小角块状影，边缘模糊不清，自肾盏穹窿处向外突出。这是一种最多见的回流。,22,(二)造影X线表现,(三)血管周围回流 如果肾盂压力继续增高，进入肾窦的造影剂沿血管周围间隙分布，主要沿肾静脉分支如叶状静脉、弓状静脉周围。X线表现在肾盏的周围呈纤细的条状或弓形横行阴影。若造影剂在弓状静脉周围，则可形成拱门状阴影。,23,(二)造影X线表现,(四)淋巴回流 如外溢到肾间质的造影剂很快被淋巴系统吸收，这就是肾盂淋巴回流：X线表现为一条或数条细小的线状阴影，自肾盏穹窿附近向肾门及其内侧延伸，达主动脉旁淋巴结。,24,第二节 输尿管,输尿管上接肾盂，下止于膀胱三角，全长约25-30cm，输尿管有三个生理性狭窄，即上端的肾盂输尿管交界处；中段的跨过髂动脉及骨盆边缘处；下端在输尿管膀胱开口处。,25,输尿管三个生理狭窄,26,第三节 膀胱,1.膀胱在造影剂充盈好时，可呈椭圆形，横置于耻骨联合上方，且边缘光滑整齐，密度均匀，两侧对称。2.妇女在膀胱顶部有一弧形的子宫压迹。3.在膀胱三角区可见一条横行的弧形密度降低区，这是输尿管间嵴，其两端为输尿管开口。,27,第三节 膀胱,28,第三节 膀胱,29,第三节 膀胱,30,第三章 泌尿系统疾病 第一节 先天性发育异常,31,(一)肾脏畸形,肾融合 （1） 两肾下极融合,状如马蹄称马蹄肾，最常见。 （2）造影显示两肾位置较低，且下极融合为峡部。 （3）肾轴由外上斜向内下，肾盂位于腹侧，而肾盏指向背侧。 （4）可并有肾积水和结石。,32,33,(一)肾脏畸形,异位肾 （1）系胚胎发育中，肾上升过程发生异常所致。（2）多位于盆腔，少数位于膈下，甚至后纵隔内。（3）尿路造影、CT和MRI增强检查均可发现这种异常，外形通常较正常为小，输尿管长短不一，短输尿管为常见。（4）临床上一般无症状，但易并发感染与结石.,34,2异位肾,35,(一)肾脏畸形,肾缺如（1）临床上均为单侧性,又称孤立肾。 （2）排泄性尿路造影缺如侧无显影肾。（3）超声、CT和MRI检查能够确诊，表现缺 如侧无肾结构且无异位肾，肾床为肠管等 结构占据。（4）健侧肾代偿性增大。,36,肾缺如,37,(二)肾盂及输尿管畸形,（1）肾盂输尿管重复畸形是常见畸形 （2）临床常有尿路感染的相应症状。 （3）静脉尿路造影可见双肾盂，上肾盂较小，发育不全或功能丧失，下肾盂发育较好，分泌功能正常，但肾盏数较少。 （4）双肾盂可有一条或两条输尿管合并后进入膀胱，亦可以分别进入膀胱。,38,双肾盂双输尿管畸形单侧,39,双肾盂双输尿管畸形,40,第二节 泌尿系统结石 概论(1) 1.尿路结石是泌尿系统最常见的疾病。虽结石的成分不同，但多数结石都含钙，故能在X线平片上显示，其显影率约占90。 2.尿路结石发生是各种原因的综合作用所致。主要是机体代谢性改变和泌尿系本身病变两类因素。,41,概论(2),泌尿系统结石的临床表现: 1.主要为肾绞痛、血尿和继发感染症状。 2.X线检查可确定结石是否存在，以及结石部位、大小、形态、数目等。 3.平片是首选检查方法，必要时做造影检查。,42,(一)肾结石,概论 1.肾结石很常见。约90结石可由X线平片显示，称阳性结石；余少数结石如尿酸盐结石难在平片上发现，故称为阴性结石。 2.多为单侧性。,43,肾结石X线表现,1.大多数肾结石能在X线片上显影。2.形态可呈圆形、卵圆形、桑椹状，铸形结石呈鹿角形或珊瑚形。3.桑椹、鹿角状和分层均为结石典型表现。4.肾结石多位于后方，侧位片结石可与脊柱相重叠。,44,45,肾结石静脉尿路造影,1.当结石产生尿路梗阻时，可显示肾盂、肾盏扩张积水，并可明确结石位置。 2.阳性结石多被造影剂所遮盖，阴性结石可在肾盂、肾盏内显示为充盈缺损区。 3.尿路不能显影，可做逆行肾盂造影。,46,肾结石鉴别诊断,肾结石应与胆囊结石、肠内容物、肋软骨钙化和腹腔淋巴结钙化等做鉴别诊断,47,(二)输尿管结石,概论1.输尿管结石绝大多数来自肾结石。2.原发于输尿管的结石较少见。3.多为单发。4.多停留在输尿管三个生理狭窄区，约5060结石位于输尿管下段。,48,输尿管结石X线表现,1.平片可见脊柱两旁输尿管行经区有圆形、卵圆形、桑椹形或枣核样致密影，其长轴与输尿管平行，多位于三个生理性狭窄区。 2.发作时，肠道有反射性郁张，脊柱向患侧弯曲。,49,输尿管结石静脉尿路造影,1.结石位于肾输尿管交界处，肾盂积水扩张明显。 2.结石位于输尿管下段时，可见肾盏杯口变平，饱满、扩张。 3.结石附近输尿管可显示狭窄、痉挛。 4.若结石梗阻病程较长，肾盂、肾盏及输尿管可普遍扩大，致肾皮质变薄，功能丧失。,50,输尿管结石逆行肾盂造影 造影时导管及造影剂常受阻于结石所在的输尿管部位(图)。,51,输尿管结石,52,(三)膀胱结石,概论 1.膀胱结石可分为原发性和继发性两种，前者多见于男性儿童，有一定的地区性，与营养因素有关。 2.在老年前列腺肥大患者，常并发结石。 3.继发结石多由肾结石下降而成。,53,膀胱结石X线表现,1.膀胱结石多为阳性，平片即能诊断。 2.骨盆中下部耻骨联合上方可见圆形 或椭圆形结石影。 3.结石可随体位改变而移动。 4.膀胱造影可发现阴性结石，表现为膀胱内充盈缺损。,54,膀胱结石,55,第三节 泌尿系统结核,1.泌尿系统结核疾病包括肾、输尿管、膀胱结核, 尤以肾结核更为常见，多数是继发于肺结核。 2.泌尿系统结核最常见的感染途径是通过血行播散而来。病灶多为多发性的，也往往是两侧性的。,56,二、泌尿系统结核病理学,1.病理分为溃疡空洞型、结节型、纤维钙化型等。 2.早期病变在乳头部或髓质锥体深部。 3.病灶逐渐扩大、坏死、形成结核性脓肿，继而侵及肾盏，坏死物质排出则成为空洞。 4.空洞可局限在肾脏的一部分，亦可波及整个肾脏成为“结核性脓肾”。,57,三、泌尿系统结核临床表现,1.肾结核多在成年人发生，可出现尿频、尿急和膀胱刺激症状。 2.血尿是肾结核的重要临床表现，部分病例可发生脓尿。 3.全身可有体重减轻、低热、盗汗、乏力或贫血。,58,四 泌尿系统结核放射学表现,(一)泌尿系统结核平片所见： 1.肾结核病变呈片状，云絮状或斑块状钙化。 2.全肾有弥漫性钙化，肾脏又无功能，整个肾可以萎缩变小，也可维持正常体积，几乎可以确诊为肾结核，即所谓“肾自家截除”(图)。,59,60,(二)泌尿系统结核静脉肾盂造影,肾结核 1.早期肾小盏杯口边缘毛糙或鼠咬状破坏。 2.病变扩大形成空洞,有时可显示空洞与肾盏相通的瘘道。 3.肾小盏变形、缩小或消失，或仅表现为一孤立的囊状影像。 4.全肾破坏，形成脓肾，肾功能丧失，肾影增大，轮廓不整，病肾完全不显影。,61,62,(二)泌尿系统结核静脉肾盂造影,输尿管结核 1.早期输尿管不规则狭窄或扩张，边缘常有不整齐，不光滑。2.狭窄区与扩张区交替存在，输尿管边缘呈串珠壮。3.晚期由于纤维组织增生，管壁增厚，僵直、缩短，最后发生闭塞，多在下段。,63,肾结核,膀胱结核,64,(二)泌尿系统结核静脉肾盂造影,膀胱结核 1.膀胱造影显示膀胱壁不规则。2.病变发展广泛时，膀胱挛缩、容量减少，呈典型挛缩小膀胱。,65,膀胱结核,66,第四节肾囊肿及肿瘤,(一)肾囊肿病变 肾发育异常，如多囊肾等。 肾皮质囊肿，主要为单纯性囊肿。 肾髓质囊肿，包括海绵肾，肾盂囊肿。 肾实质外囊肿，如肾周旁囊肿和肾盂旁囊肿。,67,单纯性肾囊肿,（1）是肾脏常见的囊肿。（2）多为单发。（3）单纯性肾囊肿为一薄壁充液囊腔。 （4）多无明显症状。（5）尿路造影检查显示局部肾盏肾盂受压、变形、移位、伸长。（6）CT和MRI检查分别呈均一水样密度和信号强度，增强检查无强化。,68,多囊肾,（1）多囊肾为遗传性病变，成人型多见，常合并多囊肝。 ( 2）病理上双肾布满大小不等多发囊肿。（3）尿路造影检查双侧肾盏肾盂普遍受压、拉长、变形和分离，呈“蜘蛛足”状改变。（4）超声、CT和MRI检查，均可发现双肾布满多发大小不等囊肿，其回声、密度和信号特征均类似于单纯性囊肿 。,69,多囊肾,70,多囊肾,71,(二)肾肿瘤,（1）肾脏各组织都可发生肿瘤，多数是恶性肿瘤。（2）按肿瘤细胞来源可分4类：起于肾实质细胞肿瘤如肾癌；来自集合系统的移行上皮如乳头状癌；起源于胚胎成分的肾胚胎瘤；起源于肾间叶组织肿瘤。,72,肾癌临床病理,（1）肾癌来自肾小管上皮, 发生在肾上下极居多，大多数肿瘤有假包膜。 （2）无痛性血尿是最常见的症状。（3）血尿、疼痛、肿块是肾癌的三大主要症状。,73,肾癌静脉尿路造影,（1）常可见肾盂、肾盏受压现象，肾盏变形、拉长，压迫移位，肾盏间距增大(图) 。（2）肾肿瘤凸向肾盂时则显示充盈缺损。（3）在静脉尿路造影肾不显影时可作逆行肾盂造影。,74,肾癌,75,肾癌CT检查,1.肾癌表现为肾实质内肿块，较大者突向肾外。 2.肿块的密度可以较均匀，低于或类似周围肾实质。 3.增强检查早期，肿块由于血供丰富而有明显且不均一强化，其后因周围肾实质显著强化而呈相对低密度。,76,77,肾盂癌概述,（1）肾盂癌多为移行细胞癌。（2） 临床症状主要为无痛性血尿、腹部肿块和腰酸。（3）多见于40岁以上男性。,78,肾盂癌X线表现,1）静脉尿路或逆行肾盂造影显示肾盂肾盏内有固定不变的充盈缺损，肾