急性肾功能衰竭PPT课件

急性肾功能衰竭,1,急性肾衰竭,概念: 是指各种原因引起双肾排泄功能在短期内急剧减退 肾小管变性坏死造成肾功能急性障碍,导致急性尿毒症 症状的一组综合症.,临床特点: 尿量突然减少或无尿.尿比重低而固定.代谢 状紊乱和进行性氮质血症,一 病因与分类,(一)肾前性(功能性),外伤,大出血脱水,休克心功能衰竭,双肾灌流不足,肾缺血坏死(器质性),2,(二)肾性 (器质性),1.肾前性急性肾衰竭发展所致,2.肾中毒,药物性,氨基糖甘类抗生素,造影剂,顺铂两性霉素B,多粘,磺胺类等,生物性,蛇毒,鱼胆,草毒,细菌毒素脓毒血症等,重金属,砷, 铅,镉,汞,铋等,有机溶剂,四氯化碳,乙二醇,苯,酚等,体内毒素,挤压伤,烧伤,错输血等(血红蛋白,肌红蛋白,胆红质),3.肾实质病变,急性肾小球肾炎,急性肾间质疾病及肾血管病变等,3,一 病因与分类,(三）肾后性（梗阻性）,结石、肿瘤、血块、坏死的肾组织或前列腺肥大，手术误扎输尿管等,输尿管梗阻,尿路内压增高,反射性双肾缺血,肾坏死,肾小球滤过降低或中断,肾功能衰竭,4,二发病机制,肾前性因素,肾缺血,时间长,肾小管坏死,脱落上皮细胞粘膜细胞碎片,肾小管阻塞,肾小管内压增高,肾小管再生重吸收功能低下,多尿期,肾后性因素,肾血管异常,肾再灌流,过氧化物氧自由基毒性物质,肾性因素,肾后性因素,尿路梗阻,尿管型,多尿,水电解质紊乱,升压素增多,肾性高血压,肾小球滤过下降,少尿或无尿,代谢产物聚积,水潴留,水肿,酸中毒进行性氮质血症,电解质紊乱,三高三低,肾小球滤过障碍,尿毒症,血小板功能不足毛细血管脆性改变,肾间质水肿,抵抗力下降,易感染,出血倾向,功能性器质性,5,少尿发生机制,6,三临床表现,(一). 少尿型急性肾衰竭,1. 少尿或无尿期 :,(1)临床过程: 一般为 7-14 天,(2)尿量的改变:,(3)水电解质酸碱平衡的改变:,水中毒,脑水肿: 恶心呕吐, 头晕头痛, 严重者嗜睡或昏迷,少尿或无尿(少尿400ml/24小时以下, 无尿100ml/24小时以下),尿比重低而固定(1.010-1.014)严重者出现各种尿管型,心衰肺水肿: 呼吸困难, 洛痰, 咳嗽心悸等,7,三临床表现,(一). 少尿型急性肾衰竭,1. 少尿或无尿期 :,(1)临床过程:,(2)尿量的改变:,(3)水电解质酸碱平衡的改变:,水中毒,电解质紊乱,三高,高钾: 心律失常, 甚至心跳骤停高镁: 肌无力, 呼吸抑制, 心脏停搏高磷: 引起低钙,三低,低钙: 引起手足抽搐低钠: 手足麻木, 恶心厌食等低氯,代谢性酸中毒,加重高钾血症。表现呼吸深而快、颜面潮红 , 上述症状加重,8,三临床表现,(一). 少尿型急性肾衰竭,1. 少尿或无尿期 :,(1)临床过程:,(2)尿量的改变:,(3)水电解质酸碱平衡的改变:,水中毒,电解质紊乱,代谢性酸中毒,(4)尿毒症症状 :,血中尿素氮、肌酐进行性增高并出现酚类、 胍类等毒性物质蓄积,恶心呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、腹胀、呼吸困难、意识模糊甚至昏迷,中毒证:,(5)主要的并发症,出血倾向及贫血继发感染可合并:肾性高血压,心包炎、心肌病变、胸膜炎和肺炎等,9,三临床表现,2.多尿期,(1)临床过程: 400ml/24小时以上进入此期,历时2-3周, 以后进入恢复期,历时约六个月到一年,(2)尿量的改变:由500ml上升致3000ml/24h,可达7000ml, 比重低而固定(1.010)如只升至 500-700ml/24h,则预后不良.,(3)主要症状 : 前期基本同少尿期或继续加重几天 后期脱水,低钠,低钙,低钾合并感染等,10,三临床表现,(二)非少尿型急性肾衰竭,此型主要因药物引起,尿量一般不少于800ml/24h,临床表现及化验室检查均较轻预后良好.,11,四 诊断,(一). 病史及体格检查,有前述肾前性,肾性和肾后性的因素之一,并存在相应的临床表现,(二) 尿液检查,1.无血容量不足存在,尿量突然降至400ml/24h以下可初诊成立,2. 连续三天无尿可确诊,3. 尿常规比重低而固定,出现各种管型, 其中有宽大棕色颗粒管型可确诊,(三)肾功能检查,1.血肌酐和尿素氮呈进行性升高 也可确诊(日升量:血肌酐44.288.4 mol/L 尿素氮3.67.1mmol/L ),2.尿渗透压,尿钠测定,肾衰指数等主要用于鉴别肾衰的类型,12,四 诊断,(四)影像学检查 有B超, X线, CT, IMR, 内窥镜等主要用于 病因诊断(内窥镜还可用于治疗),(五)血生化检查 分析水电解质酸碱失衡,用于病情 判断和指导治疗,(六)补液试验 (心肺功能不全者不宜采用此法),3060分钟内输入,5%GNS5%GS,250500ml,尿量增加为血容量不足尿量不变为急性肾衰,13,五预防,(一)预防肾缺血的发生,1、及时纠正血容量不足 2、及时纠正水、电解质失衡 3、慎用肾血管收缩药物、消除肾血管的痉挛及 肾水肿预防肾血管的阻塞(预防DIC)4、保护肾功能(清除体内毒素、碱化尿液、利尿等),(二)保护肾小管通畅,1、减少体内心肾毒素的来源正确处理好原发病2、碱化尿液、和利尿3、使用钙通道阻滞剂预防肾小管坏死,使用能量药物 改善肾小管细胞代谢,(三)药物预防,1、腺嗦岭核昔酸类药物-减少尿酸的生成 2、氧自由基清除剂-消除肾毒素的损害 3、血管紧张素转换酶抑制剂-消除肾血管的痉挛改善肾灌流 4、钙离子拮抗剂 -保护肾小管上皮细胞(异搏定,硝苯吡啶),苯苄胺苄胺唑啉,14,六治疗,(一). 少尿期的治疗: 原则稳定内环境 , 控制高血钾和水中毒, 预防尿毒症和感染,等待和改善肾小管的再生,1.限制水分的摄入,(1)原则: 严格记录24小时出入量, 量出为入,宁少勿多,(2)入量计算:,入量=显性失水+不显性失水内生水,(3)标准: 体重0.5KG/日下降,血清钠130mnol/L 以上,中心静脉正常,无心衰及肺水肿,15,(一). 少尿期的治疗:,2.限制电解质,预防高钾血症,纠正酸中毒,六治疗,1.限制水分的摄入,(1)严格控制钾的摄入: 禁食含钾高的食物及药物,供给足够热量,控制感染,清除坏死组织,纠正酸中毒,不输库存血等,(2)降低血清钾: (当血清钾5.5mnol/L 时 ),10%G-Ca20ml 静脉滴注(有酸中毒时使用)25-50%GS+胰岛素(2-4u/1克) 静脉滴注(无酸中毒时使用)25%山梨醇或GS150ml保留灌肠 (可合并使用)必要时进行血透或腹透,(3)纠正酸中毒时注意补钙(一般不补钠.单纯补钙时可推注),10%G-Ca20ml静脉滴注严重酸中毒时进行血液滤过治疗,16,六治疗,(一). 少尿期的治疗:,1.限制水分的摄入,2.限制电解质,预防高钾血症,纠正酸中毒,3.营养疗法:,(1)饮食:低蛋白、高热量、高维生素(2)促蛋白合成减少分解: 丙酸睾丸酮或苯丙酸诺龙25mg in qd7-10天(3)补充氨基酸一般为0.5g-1.0g /（kg.d）(4)严重贫血者:少量多次输血(Hb70%RBC压积25%) 100ml/每次,4.控制感染,(1)严格的无菌操作,做好清洁,消毒,隔离,预防各种管道感染(2)严把选用抗生素关首选无肾毒,半衰期短,高敏感的药物,17,六治疗,(一). 少尿期的治疗:,1.限制水分的摄入,3.营养疗法:,2.限制电解质,预防高钾血症,纠正酸中毒,4.控制感染,5.血液净化,(1)净化指征:,血肌酐超过 176.8 mol/L尿素氮超过 8.9mmol/L 血钾上升 1.Ommol/L 以上,血肌酐大于 442 mo