胆道重建技术PPT演示课件

胆道重建技术在胆道外科的应用,胆道重建技术在胆道外科发展的地位,胆道重建技术,胆道外科,胆道外科的 最基本技术,胆道外科发展的助推器,胆道重建技术,胆道重建技术,胆道外科,1882年,1888年,1893年,1965年,1978年,1969年,.,胆道重建技术的发展推动胆道外科发展,自1882年，von Winiwarter 首次实行胆囊空肠吻合术的1个多世纪的以来，外科医生在为获得更好的胆道重建方式而不断努力着,胆囊空肠吻合术,1882年von winiwarter 首次施行胆囊空肠吻合术以来，开创胆肠吻合手术历史。优点：胆囊易暴露，吻合简单。缺点：胆囊管细小、迂曲，易因水肿或肿瘤压迫所致引流不畅；逆行感染较严重。,胆道重建技术,胆道外科,1882年,1888年,1893年,1965年,1978年,1969年,.,胆道重建技术的发展推动胆道外科发展,自1882年，von Winiwarter 首次实行胆囊空肠吻合术这1个多世纪的以来，外科医生在为获得更好的胆道重建方式而不断努力着,胆总管十二指肠吻合,1888年Riedel成功实行第1例胆总管十二指肠吻合术。优点：手术简便易行，解决了胆囊空肠吻合中胆囊管易狭窄、阻塞所致胆汁引流不畅。缺点：反流性胆管炎（Tocchi A等报 道10.9%，国内报道高达60%）。 盲端综合征（0%-9.6%）； 再手术率高达49.4%；,胆道重建技术,胆道外科,1882年,1888年,1893年,1965年,1978年,1969年,.,胆道重建技术的发展推动胆道外科发展,自1882年，von Winiwarter 首次实行胆囊空肠吻合术这1个多世纪的以来，外科医生在为获得更好的胆道重建方式而不断努力着,胆管空肠Roux-en-Y吻合,1893年Cesar Roux在胃肠消化道重建中应用此种吻合方式，并命名为Roux-en-Y吻合术，在20世纪初发展应用至胆道与消化道的重建吻合术中。现已成为胆肠吻合主流术式。优点：适用范围广、反流性胆管炎发生率降低（Tocchi A等报道6.4%）。解决了胆管十二指肠吻合所带来的盲端综合征。缺点：操作略复杂，Roux肠袢慢波频率减低，电位扩布降低且出现异位起搏点。胆汁不进入十二指肠出现十二指肠溃疡。,胆道重建技术,胆道外科,1882年,1888年,1893年,1965年,1978年,1969年,.,胆道重建技术的发展推动胆道外科发展,自1882年，von Winiwarter 首次实行胆囊空肠吻合术这1个多世纪的以来，外科医生在为获得更好的胆道重建方式而不断努力着,胆管空肠Werren吻合术,1965年Werren报道了一种不离断空肠的胆管空肠吻合方法，并在此基础上发展了改良胆管空肠襻式吻合术（在空肠输入襻，胆肠吻合口与肠肠吻合口之间闭合肠管）。优点：保持空肠的连续性，没有明显影响肠道蠕动的电生理传导。缺点：与胆肠Roux-en-Y吻合类似，仍存在一定反流性胆管炎发生率。,胆道重建技术,胆道外科,1882年,1888年,1893年,1965年,1978年,1969年,.,胆道重建技术的发展推动胆道外科发展,自1882年，von Winiwarter 首次实行胆囊空肠吻合术这1个多世纪的以来，外科医生在为获得更好的胆道重建方式而不断努力着,U型管,1969年Saypal和Kurian首次介绍了经肝放置U型管治疗胆道良性狭窄。1971年Terblanche和Louw将此技术应用于胆道恶性肿瘤的姑息治疗中。优点：不易脱落，更换方便，可将外引流变为内引流，冲洗方便。缺点：终生带管，耐受性差。,方法：切开梗阻以下胆道，用胆道探子或尿道探子顺弹道走形强行通过，穿过肝脏实质，将U型管拖出，U型管侧孔必须位于狭窄段的上下两侧。,胆道重建技术,胆道外科,1882年,1888年,1893年,1965年,1978年,1969年,.,胆道重建技术的发展推动胆道外科发展,自1882年，von Winiwarter 首次实行胆囊空肠吻合术这1个多世纪的以来，外科医生在为获得更好的胆道重建方式而不断努力着,1974年,1974年由Molnar Stocknm创立的经皮经肝胆道引流术(PTCD)作为一种治疗手段也被积极应用于胆道外科。PTCD虽非胆道重建方式，但在“减黄”历史上起到重要作用。优点：损伤小，适应手术耐受性差的患者。缺点：属于外引流，胆汁流失；引流常局限，管路滑脱、堵塞。,PTCD,胆道重建技术,胆道外科,1882年,1888年,1893年,1965年,1978年,1969年,.,胆道重建技术的发展推动胆道外科发展,自1882年，von Winiwarter 首次实行胆囊空肠吻合术这1个多世纪的以来，外科医生在为获得更好的胆道重建方式而不断努力着,1974年,间置空肠胆管十二指肠吻合术,1978年Wheeler ES报道了间置空肠胆管十二指肠吻合术。优点：胆汁引流符合生理结构、降低十二指肠溃疡发生率、术后可行内镜检查和治疗。缺点：操作复杂、吻合口多、吻合口漏、狭窄、腹腔感染等严重并发症发生率高。,术式核心为应用游离带血管肠袢作为胆汁引流道，不破坏肠道电生理，胆汁可进入十二指肠。（间置空肠袢40cm左右）,当今的胆道重建方式,开腹,非开腹,胆道各部位置管体外引流（T型管、U型管）,PTCD(PTBD),ENBD,内引流,开腹,非开腹,中央型,周围型,胆道空肠吻合术,胆道十二指肠吻合术,胆道内支架置入术,肿瘤上方置管桥式引流术,左、右肝管空肠吻合术,左、右肝管桥式内引流术,左外叶肝内胆管空肠吻合术,右后叶肝内胆管空肠吻合术,经内镜胆道支架内引流,经皮肝内胆道支架置入引流,外引流,高位的,不可切除的,恶性的,梗阻性黄疸,怎么办？,当我们遇到：,高位恶性梗阻性黄疸,胆管壁内因素,胆管壁因素,胆管壁外因素,癌栓,胆管癌,肝癌、胆囊癌侵犯肝门部胆管胃癌、腹腔内恶性肿瘤至12组淋巴结转移局部侵犯导致胆管压迫或侵犯。,高位恶性梗阻性黄疸的治疗难点,肝门部解剖复杂,肿瘤所致解剖不清,显露胆道结构难,吻合难,切除难,姑息“减黄”术在不可切除性高位恶性梗阻性黄疸的地位,肝门部胆管癌根治率15%-64.11%，平均不足25%,不做姑息引流平均生存期仅2个月；有效姑息引流后平均生存期约9.1个月（国内资料）；平均生存期约6-9个月（国外资料）；术后1年存活率38.1%；,以肝门部胆管癌为例,无法在根治,经左肝外叶肝胆管引流术,由Langmire于1948年首次提出，切除部分左外叶，将残端显露的左肝外叶肝胆管与空肠吻合。,优点：可达到高位胆管引流的目的。,缺点：手术创伤大，引流局限，效果差。,经左第段肝胆管引流术,由Bismuth于1988年描述，切断肝圆韧带，在肝圆韧带基底部或左边1cm处切开肝表面，找到段肝胆管与空肠吻合。,经右肝、段肝胆管引流术,切除胆囊，在胆囊床穿刺找到浅而扩张的第段肝胆管与空肠吻合。 切除右侧段外下极部分，显露肝断面第肝胆管与空肠吻合。,桥式内引流,桥式引流术最早由上海交通大学施维锦教授首先推广。,上方插管位置,下方插管位置,经肿瘤插管桥式引流术,经肿瘤上方扩张胆管插管桥式引流术,胆管十二指肠、胃桥式引流术,胆管空肠桥式内引流术,经肿瘤插管桥式引流,探查肿瘤无法根治,行肿瘤姑息切除。胆道探子经肿瘤向上探查扩张的胆道,注意用力合适(防止出现夹层)。可见大量胆汁流出