金匮要略方论本义

金匮要略方论本义 清魏荔彤 撰痉湿病脉证治第二论一首 脉证十二条 方十一首魏荔彤论痉病魏氏对于痉病病因病机的认识太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。即作痉。太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。按此条申明 痉病本名，就其所感分言之，示人知所以名病之义也。言太阳病，亦表受病也。表受病，则外感而非内伤也。发热无汗，亦寒伤太阳之营也。寒伤营原应恶寒，何言反恶寒？对 下文而不恶寒，互言之也；言痉病亦有不恶寒者，故可言反也。发热无汗恶寒，寒伤营于太阳，明 为伤寒中之太阳 伤寒病矣，何以名之曰刚痉？则于反字寓义也。 伤寒之太阳病，无 论风寒俱恶寒，而 痉病则有恶寒、不恶寒之别，此所以不同于 伤寒，而 别为一病也。又言太阳病亦表病，外感而非内伤也。 发热汗出，亦风伤太阳之卫也，风伤卫，亦 应恶风，而不恶寒者，可知并不恶风也。如为伤寒之风伤卫， 则必恶风，今又不 恶风 寒，所以亦不以伤寒病为名，而以柔痉为名也。至所以寒伤营而恶寒，风伤卫 而不恶寒之理，此乃所以为痉病之故也。盖伤寒太阳病，风自风，寒自寒，所以可以名之曰伤寒。痉病太阳病，风不独风，寒不独寒，必挟湿邪中于表。外寒挟湿于太阳，则其人表外一味阴邪，故恶寒；风挟湿于太阳，则 其人表外阳邪合于湿邪，非一味阴邪，乃温邪也，故不恶寒。此就风寒分言其邪之性情，以定刚柔，复就 风 寒挟湿感人处言其邪之纯杂，以定寒温，见别于伤寒之太阳病，无论中风中寒，俱恶寒也。严辨痉病之异，所以便于后之立法出治也。或问伤寒风伤卫亦阳邪，何以畏寒？答曰：伤寒风伤卫之阳邪人，汗出表虚，故恶风而有类于恶寒。今风邪挟湿，混 为温热之邪在表，风寒非所畏矣，此所以异于伤寒之太阳中风也。然又不但辨乎此，必合诸证而辨之，而不 为伤寒之中风、中寒，为痉病之中风湿、中寒湿，方可大明也，又岂专专执一而论乎？湿者，中立之邪，无所住着，附于风寒而感人，附寒者更见其寒，附风者随成其热，此湿邪以无定之性情 为性情者也，即 痉家分刚 分柔之义也。但 刚虽阳也，而实阴邪，柔虽阴也，而实阳邪，乃就人身所受之病邪名之，如地气之以高突为阴，以洼下为阳之理也。若专为湿邪所感，而不挟 风 寒，则又为湿病，有专名矣。仲景以痉、湿、 三者合一卷，不 过以相类而可以比属者分章 为论耳。要之各有专名，则 各有专病不反为牵 混，致滋 纠缠。余仍从原文分注，不敢有悖而已。太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治。按此条乃申解 痉病本脉。见同为表病，必审所挟何邪，明其难治， 则知难无难矣。太阳病非伤寒之中风 、中寒，另为痉病首揭之矣。然伤寒太阳中风寒之脉应浮，痉 病太阳中风湿、寒湿之脉，同在太阳，亦应浮也。今不浮而沉，知风寒之邪初感于表，而已挟他邪坠 之矣。更兼乎 细，中风当弦不弦， 中寒当紧不紧经，按之濡软，则细之诊也。是即湿病中之本脉， 见于太阳病表中 风寒之内，则为风寒挟湿更无疑也。风寒挟湿在表，全赖里中正气及正阳旺盛，则驱风寒、除湿邪俱易为力，非同单中风寒，但治其表，即可已病也。仲景特明之曰难治，正恐误治者一味发汗治表，或大下除湿致起大变耳。 设于治风 寒挟湿之中，遇 见沉细为脉者，便审谛其在里之正气与正阳，又何不可立奏肤功乎？故知言难治者，正恐 误治为难耳。太阳病，发汗太多，因致痉。夫风病，下之则痉，复发汗，必拘急。疮家虽身疼痛以，不可发汗，汗出则痉。按此条复申解 痉病因误治而成，分言其致变之由，示人知所禁也。太阳之表，风寒挟湿感人，能成痉固矣，亦不尽然也。有太阳本经但中寒，或但中风，为医家发汗过多，而致成痉病者，不可不知其由来矣。太阳中风，不宜发汗，发汗即为误也。太阳中寒，固宜发汗，亦不可 发汗过多也。不宜发汗而发汗，宜发而过多，则表益虚矣。表虚而其人大汗出，沾濡衣被之间，因汗为湿，因湿为邪，邪乘汗之虚而复入表，是在表初感之风寒未必去，而乘虚以入之湿邪并为患，遂相合而成一病矣。风而合湿，则为柔痉，寒而合湿，则为刚痉，犹之乎风寒挟湿中表之病也。此本为太阳之中风、中寒，因汗多而可以致痉之故也。业医者曷可不加意于放手发汗也乎？再或其人本太阳中风病，不解肌驱风于外，乃用苦寒下坠风邪入里。此里非脏腑之里，亦非躯壳之里，乃卫之里，即 营之表， 经筋脉道之间也。本为风邪，为下药之寒湿所混，亦遂合为 一邪， 为患于脉行之遂道。卫行脉外，营行脉中，营卫之交，更无二道，今为风寒挟湿杂错于中，安得不 为痉 病乎？此乃因太阳中风误下而成之痉也。医又不可见 太阳中风病放手言下也。病变至此，亦惟有引 风徐出，除湿于渐，表里兼治之为当耳。乃又误为发汗，原属风邪，本不宜汗， 经误治变痉，更不宜汗，发汗则脉道中之正气伤，汗出 则正气更不足以胜邪，湿与 风遂交战矣，湿欲为聚，风欲为散，且湿凝其血， 风鼓其气，此经络所以拘急也。此皆业医者误治所贻之害也。至于疮家，则表虚血热之人也。表虚则易感外邪而身疼痛，血热则易致液出而汗淋漓，主治者遇此，于治表邪中必顾其正虚，于宜取汗处必虑其血亡。若孟浪而为发汗，汗斯大出，其表乃益疏，邪湿必因衣被之沾濡，遂入经遂而为患，兼有血虚之热，混杂于脉道之 间， 风湿热三邪相参错于太阳之分，而痉病成矣。此仲景所以言疮家不宜轻为放手发汗也。病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤，目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚。发其汗已，其脉如蛇。按此条乃申明 痉病有属于风邪挟湿之柔痉者，历举诸证，示人知其辨验，方可明于立法而知禁也。痉病由误治而成，既言之，然 刚痉柔痉诸症之情状，必先辨之。请 言柔痉，如病者身热足寒者，何也？外感之风邪郁于表分，则身热也，所挟之湿阻于里分，则足寒也。颈项强急、面赤、目赤、独头动摇者，无非风挟湿邪郁闭其表，湿挟热邪盛行于里。风挟湿而外郁，郁久而热愈深，湿挟热而上炎，炎甚而风更厉，总为风湿挟热 之邪。 内经所谓湿上甚 为热，此也。以致血耗于内，而遂道空虚，风行于身，而筋骨拘急为卒口噤、 为背反 张，无非风热鼓荡于中，而湿邪留滞其间，正气不为舒通，病邪弥漫莫制，此 痉 病中最盛之邪也。批讲出痉病根源。此即初条所谓柔痉 本证也，法当 驱邪固卫，除湿清热为治。乃发其汗，汗出而表虚生寒，且汗出而湿邪遂滋，寒湿相得，成为一家，表正已虚，不可开散，于是恶寒更甚，而正阳愈微矣。此与太阳中风发汗过 多之亡阳相类，其阳宜乎迅于奔脱矣。然其中间杂湿邪，虽为病气，却是 羁绊阳走之物，阳欲因汗出亡，又因湿濡滞，所以诊之而其脉如蛇。批 形容如蛇好。夫弦直为痉病本脉也，今又言蛇，则为痉变脉矣。乃欲伸因湿不能伸，欲屈因风不能屈，阳之离合去留，均在未可知也，可不急为匡救乎？此柔痉不治风湿，而 误为发 汗亡阳之禁也。凡治柔 痉者，当谨识之勿误也。暴腹胀大者，为欲解。脉如故，反伏弦者，痉。夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。按此条乃申明 痉病之本脉，示人知审辨乎变证变脉，而用法庶无误也。痉病中之柔痉已明之。若不明其 变证变脉， 则病机之进退无由识，是不可不 详为审谛之。如痉 病，其人暴腹胀大者，此 痉病诸证之一变也。 痉病表证也，而腹胀里证也，表证罢，必传里。痉病邪在太阳，亦如 伤寒邪在太阳乎？ 伤寒太阳邪传里，痉病太阳邪亦必传里乎？若痉病表邪传里，而腹必暴胀大，则痉竞为传里之痉病矣。传里岂可言解哉？是必别有故，而不可以为传太阴。暴腹胀， 谬撰太阴痉病之说也。盖痉病之邪，原属风寒挟湿，必 风寒外解，不与湿邪相丽，而后湿邪无所依着，不得不顺其下坠之性入腹作胀矣。风寒外解，而湿下行，所以 为欲愈之机也。如是诊之，脉必浮而不沉，缓而不弦矣。乃 诊之脉如故，犹之乎太阳痉病之沉细也，且反伏弦矣。弦即细脉之有力者，今更伏而深， 见此知邪入里愈深也。仲景仍名之曰痉，可知痉病有暴腹胀大，而病不已者，则湿气内盛所致。批湿邪与内寒相混，则在表而不能入里，故暴腹胀大者为欲解，乃湿邪与风寒二邪已相离矣，与下文脉如故当另作一段看。脉如故，反伏弦者痉，此中无腹胀病，原注少失，即 牵混矣。固属之太阴，而非如伤寒传经之入里也。 设图维 之于早，从表证治，则俱解矣，何至必贻湿邪内盛之忧乎？此亦医家失于延误之过也。虽然， 痉病之变证变脉可验矣。其本脉若何？前条所言沉而细者，亦 痉家初感风寒挟湿之脉也。既成痉病，则湿邪内盛，风邪外盛， 变热为患，弥漫三阳，而脉又变矣。仲景特为申言其变脉曰：夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。弦者风 象也，紧者寒象也，合紧与弦，直上下行辨之，知风寒挟湿，流连于脉道，邪气有力，而脉见直上下之诊。并正脉失其正象，俱为邪气所侵夺，而以病脉之形 为形矣。此仲景善于形容脉情，而示人因是以求病邪之情也。魏氏对于痉病的治疗太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝楼桂枝汤主之。栝楼桂枝汤方栝楼根二两 桂枝三两 芍药三两 甘草二两 生姜三两 大枣十二枚上六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗。汗不出，食顷，啜热粥发。按此条乃申明治 痉病中柔痉之法，因详举其脉证，示人知所辨也。太阳病，其证备， 则所谓发热汗出而反不恶寒也。且其人不止颈项强急，更身体亦 强，几几然滞重不便周旋，乃风邪挟湿气，中于太阳之本证 也。如 为伤寒之太阳中风也，其脉必浮，今则沉，其脉必缓，今则迟，是沉者浮之对，迟者缓之过也。单为风邪中太阳则浮缓，兼乎湿邪中太阳，则濡滞之象、重着之形，俱见于脉矣。此痉病之所以为痉病也，仲景示人曰此证脉为痉，不得以沉 为 在里及在阴经、 迟为阳微，或为内寒也。主之以栝楼根之苦，泄其风湿内郁之热 ，以桂枝、生姜之辛，透表驱风，以芍 药之酸收，敛阴不使营血妄动致汗大出，以甘草、大枣助胃补中，俱为风邪言治，而湿亦可除矣。盖泄热而湿半去于下， 驱风 而湿半去于表，敛阴正所以逐水，助胃正所以通滞，何非驱风除湿兼治之义乎？其服法取微汗，同于伤寒太阳中风服桂枝汤法，不使大汗流漓。若汗不出，啜热粥发，亦同于伤寒太阳中风服桂枝汤法。汗出不彻，啜粥尽剂，无非以治 风为急，而除湿在其中矣。此乃仲景专为太阳阳中风湿之柔痉病立治法也。太阳病，无汗，而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。葛根汤方葛根四两 麻黄二两，去节 桂二两，去皮 芍药二两，酒洗 甘草三两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，劈上七味，咀，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝汤法将息及禁忌。按此条乃申解治 痉病中刚痉之法，亦详其脉证以示人知辨也。太阳无汗，则必反恶寒，如首条刚痉证所言也。小便不利，湿邪与风寒相搏，正气之化不行矣。气又上冲胸，是亦湿邪上逆，如水气之上逆也。是必其人素有积湿，故与外邪相召也。口噤不得语，则欲作刚痉之势已成，容不急以驱风除湿之中，而兼以散寒为治乎？仲景主以葛根汤。葛根，阳明发汗之药也，何以用之于刚痉？盖痉病多在太阳阳明之交也，颈项强急所以连身体皆强也，且风湿之邪，中于太阳，不 过在卫，故以桂枝之力，可胜驱驰之任。如再兼寒邪，则凝滞又在营分矣，营卫合病，而湿入遂道，非葛根发肌肉中之邪者，不足为君主之品矣。且非兼用麻黄，亦不足治兼感之寒邪矣。而太阳阳明并感并治，又为法中用法也。其用桂去皮，又不同于柔痉之用桂枝，意在温中助阳以除内湿，因有小便反少，气上冲胸二证故耳。若无此二证，则亦桂枝是用，又何必用桂去皮乎。去皮者，治表者半，而治里者半也。芍药等四物，其义不出前条所论。服法亦悉以桂枝汤为程序，意在微汗，而无取于汗过多也，何非前条申戒之旨乎？此乃仲景为太阳中风湿兼寒之刚痉立治法也。方中用桂，既云去皮，定非用桂肉。痉为病一本痉字有刚字。胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齿，可与大承气汤。大承气汤方大黄四两，苦寒，酒洗 厚朴半斤，苦温，炙，去皮 枳实五枚，炙，苦寒 芒硝三合，咸寒上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，煮取二升，去滓，内芒硝，更上火微一两沸，分温再服。得下余勿服。按此条乃申解 痉病中里邪壅盛，可与涤除，为治痉病表证之外，另立治里一法，示人审辨而用之也。痉病为柔为刚，前二条言其治矣。然有风寒郁于表而内热盛，湿气淫于里而瘀实甚，恐非专于治表可奏功矣。如痉为病而胸满，则湿热内壅可知也；口噤饮食不入矣；卧不着席、脚挛急，日夜不得宁贴矣；风邪鼓动于脉道，通身之经筋俱失其常度矣，验之必齿，即俗言牙关紧急之谓。此危证也，能不急为舒通其壅闭，再思善后之图乎？仲景言可与大承气汤，荡涤其瘀热于里，热既下泄，而湿之存焉者寡矣。湿邪既除，独留风邪在表，治之亦庶几易为力矣。或曰有表证则忌下，何云先攻里耶？不知痉病至此，湿热二邪已盛于里，所 谓湿上甚为热也，则下之不为过 矣。况 热得湿而成瘀为患，在伤寒亦有下瘀热于里之法，非为太阳阳明证胃不成实而言，何得 执表证在，即忌下之说乎？表证在而湿热未甚者，在湿病中有下之早之戒，为邪未甚者言之也。今湿热二邪大盛于里，瘀塞为患，甚于胃实，尚何疑虑致误乎？故病之势不一，而论治之法亦不可牵混。凡引证之说，相合则有益，不然阙如可也，慎勿徒矜博洽而引 喻失当，误后学非浅鲜焉。但仲景用大承气汤一方于痉病，亦不得已耳。可与不可与，临时尤有斟酌，又岂可孟浪从事乎？学者详之。总论痉病者，风湿合病也。风兼乎湿， 则为柔痉，以风阳合湿阴而风多，为阳盛之柔病也。风兼乎湿，又感乎寒， 则为刚痉，以 风一阳，合寒湿二阴，而 风一与寒湿二各半，阴盛之刚病也。阳本刚而阴本柔，今反言之，乃就其质而言之也。气本乎天，故阳刚而阴柔，质本乎地，故阴 刚而阳柔，一定之理也。是柔痉固有风而刚痉亦有风，无风则非痉 病矣。若无 风而寒湿相合感人，是另有湿痹之 证在矣。湿病中亦有兼风者，则又风 湿矣。是又于 风湿多寡之 间，立名辨 证矣，详在湿病总论中。今在痉言痉，则凡痉病俱现风象，无风无痉 ，不容再疑焉。再 痉病者，三阳经病也。感于身之后，太阳所行也，经所谓病于阳也；感于身之前，阳明所行，经所谓病于阴也。以人身之胸背为阴阳，而非以六 经 分阴阳也。病于阳不能俯，病于阴不能仰，俱于仲景卧不着席、脚挛急七字中形容出之，非但言背反 张，而留缺略于后人，待其补叙也。凡言三阴有弃证者，非仲景原文所有，不敢信也。再痉病经病，非脏腑病也。风湿之邪中于太阳， 虽在卫 而脉之外为湿所濡滞矣；风湿挟寒之邪，中于太阳，虽在营而脉之内为湿所浸淫矣。脉者，人之正气正血所行之道路也，杂错乎邪风邪湿邪寒，则脉行之道路必阻塞壅滞，而拘急蜷 挛之证见矣。是病悉在人经络遂道中 为患耳， 虽与脏腑相属，而究不同于病在脏腑，故曰经病也。凡言及脏腑内阴阳 亏足者，止可推求本原而论之，若竟言 脏腑病，非仲景原文所有，不敢信也。再痉病仍终在三阳， 虽有里 证应下之条，而并无传经之痉病也。痉病有戚施，终身患之者，若言 传经，何日为经尽乎？此仍是一日太阳，二日阳明，计日算病， 误于伤寒传经内之弊说 也，何可更引为痉病之据？若如所云，逆传三阳三阴，亦同伤寒，则何经可以支吾病邪，至于一生不 匮？可知为无据之言也。其里证应下者，乃 风寒挟湿郁阳于表，而内热生焉，如太阳外感风寒，内郁生热之义也。且有内湿素盛，召外湿而入，湿甚热遂上逆者， 内经所谓湿上甚为热是也。热甚于里，则不容不下也。下者，下其瘀塞之热、沾滞之湿，并与阳明胃府无涉也。所以仲景言证，全无由 脏腑而发者，皆就筋 络肢体间示人，何得云痉病同于伤寒之传经，动关脏腑乎？故有终身为患之痉病，必无经久不匮之伤寒。伤寒传经之邪入脏腑，旦夕不可待，岂痉病 传经之邪独能久延取？此传经之说，不本于仲景，尤不可信者也。或问小便反少，气上冲胸，非入脏腑之里乎？答曰：此乃躯壳之里，亦非脏腑之里；此乃其人素有内湿，故召外湿入于躯壳之里为患，虽属脾脏素日阳微，亦非传经之邪得相于脾脏也。明乎此， 则王海藏之言太阴痉，亦悠谬而不本于仲景者也。如伤寒内仲景原文云：伤寒之脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。不明者，遂谓之为太阴病，公然谓转属太阴矣，不如仲景言人兼有此湿邪，关系太阴平日阳微尔，而非 谓传经之邪有及太阴也。辨乎此，则小便少、气上冲等证俱可谓之系在太阴，不可即 谓之为太阴痉病也明矣。或 问痉病无属于脏腑，然风热盛而阴必亏，寒湿盛而阳亦微，不理其 脏腑，将终从经络为治乎？答曰：阴亏者济阴，阳微者扶阳，凡病皆然，何独于痉有异焉？独是济阴扶阳，虽属治脏腑，不过从其本治，俾治 标易为力耳。若夫标治，则仍以驱风寒除湿热为义，不外用法于经而已。仲景所以言痉病，必就标病定名分证，而于脏腑之本未尝言及，是究不可谓痉病为脏腑之病。故仲景终不从脏腑立论也，正恐人误认为脏腑病而妄生事端，反不