病情观察及危重患者的抢救和护理

危重患者病情观察及抢救,通江县中医医院ICU 李中梅,危重病人的定义,生命体征不稳定,病情变化快 两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭 病情发展可能会危及到病人生命,警惕以下患者-高危患者,急诊入院（信息受限）高龄（储备能力受限）严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限）严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术。严重的出血或需要大量输血。恶化或没有改善免疫不全,第一节 病情观察第二节 危重病人的管理、 抢救和护理第三节 常用急救技术,第一节 病情观察,医务人员对患者的病情观察是一种有意识的、审慎的、连续化的过程。,病情观察的意义,为诊断疾病和制定治疗护理方案提供依据 预测疾病的发展趋势和转归 了解治疗效果和用药反应 及时发现危重症或并发症,一、意义及护理人员应具备的条件,护理人员应具备的条件,高度的责任心 广博扎实的理论知识 丰富的临床经验 敏锐的观察能力,勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录,二、病情观察的方法,直接观察法视诊听诊触诊叩诊嗅觉询问思考间接观察法: 交谈、查阅、借助仪器,一般情况的观察 生命体征的观察 意识状态的观察 瞳孔的观察 心理状态 其他方面的观察,二、病情观察的内容,一般情况的观察,1、发育与体形： 胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。2、饮食与营养 3、面容与表情4、体位5、姿势与步态6、睡眠7、皮肤与粘膜8、呕吐物：次数、发生方式、性状、量、色、气味及伴随症状等9、排泄物：,生命体征 是体温,脉搏,呼吸和血压的总称，通过对生命体征的观察，可以了解疾病的发生，发展和转归的情况，为临床诊断治疗提供可靠的依据。,2018/6/7,11,监测指标,体温 心率 血压 呼吸 CVP 心电图 心输出量 SpO2 尿量 血气分析,2018/6/7,12,生命体征的观察,体温观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。正常值为 36 37；体温低于35，多见于休克及衰竭；体温突然升高，多见于急性感染；体温持续不升、持续高热均提示病情严重。手术后吸收热一般不超过38。,2018/6/7,14,常用什么温度来代表体温？,直肠温度最接近人体内部温度,腋温 36.5 (36.037.0)肛温 37.5 (36.537.7),腋温 VS 肛温,如果两者温度差较大提示外周循环灌注不良,2018/6/7,15,发热的程度,发热可分为：低热 37.537.9中等热 38.038.9高热 39.040.9超高热 41以上,2018/6/7,16,1、定义：体温低于正常范围。35以下。2、原因：散热过多：产热减少：体温调节中枢受损：3、临床表现：体温不升，皮肤苍白冰冷，血压下降，脉搏细弱，心率慢，呼吸减慢，反应迟钝，意识障碍、甚至昏迷,2018/6/7,17,体温过低,4、分类轻度：32-35中度：30-32重度：30以下可有瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23-25,2018/6/7,18,体温过低,二、心率监测 心率 是反映心血管功能状态的最敏感指标之一，在排除病人因体温过高、情绪波动和药物影响外，其在原基础水平上逐渐增快，可能提示存在循环血量不足。正常心率应该在60100次/min，节律规整、心电示每搏大小一致，各种波形形态正常。如果心电活动发生异，首先表现为心率（律）波形紊乱，据此可以判断病人心脏的情况。,2018/6/7,19,一般心率加快发生在血压未降低之前，且早于中心静脉压（CVP）的变化。因此，将心率与血压结合起来考虑病人的循环状况，比各自单独考虑更有临床意义。危重病人容易发生心律失常，常规心电监测是观察病人病情变化的重要指标。,2018/6/7,20,心率监测,窦性心律,由窦房结冲动引起的心律称为窦性心律， 正常频率为60-100次/分。正常心电图特点： 窦性P波在、aVF、直立，在aVR倒置，P-R间期0.12-0.20s。,2018/6/7,21,脉搏 观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。 正常成人 60100次/分；如脉搏少于60次/min或多于120次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。如严重的心脏疾患、电解质紊乱、药物中毒等。,2018/6/7,23,速率：60100次/min；脉率与呼吸的比例是4：1 脉律：均匀规则，间隔时间相等 强度：每搏强弱相同 动脉壁的情况：光滑、柔软，有一定的弹性,正常脉搏的特征心率脉搏,2018/6/7,24,速脉：成人：P 100次/min 见于高热、甲亢、心衰、休克、贫血等 缓 脉：成人：P 60次/min 见于房室传导阻滞.间歇脉: 在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较长延长的间歇，亦称过早搏动或期前收缩。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率；其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。,异常脉搏的评估,（二）节律异常,2018/6/7,25,洪脉：高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全 丝脉：休克、全身衰竭 水冲脉：脉压增大 交替脉：器质性心脏病 奇脉：心包填塞,异常脉搏的评估,（三）强度异常,早期硬化仅可触知动脉壁弹性消失，呈条索状；严重时动脉壁不仅硬，且有迂曲和呈结节状。,2018/6/7,26,（四）动脉壁的异常,异常脉搏的评估,血压是最常用、最容易测量的生命体征之一，它反映了循环系统的功能状态。呼吸机使用的本身就可能引起血压变化，危重病人原发疾病所致的血压波动更加明显，这些均决定着监测血压的重要性。血压变化未及时发现，轻者可能仅引起某脏器的功能障碍或衰竭，如脑和肾脏等；重者能直接导致病人死亡。,2018/6/7,27,三、血压,血压正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压（平均动脉压舒张压 1/3脉压差）70 mmHg，一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。 BP90/60mmHg，MAP1为休克1.5为严重休克，失血30502为重度休克，失血50%,四、中心静脉压监测,中心静脉压（CVP）是指血液经过右心房及上下腔静脉时产生的压力。通常将中心静脉置管放入上腔或下腔静脉中，CVP可以反映心脏前负荷的情况，正常值512cmH2O，通过CVP的变化，可以掌握右心功能的变化，指导液体的补充和相关药物的应用。,2018/6/7,30,CVP监测的意义,CVP BP 临床意义 处理方法 低 低 血容量不足 充分补液 低 正常 血容量轻度不足 适当补液 高 低 心功能不全 强心 高 正常 容量血管收缩 舒张血管 正常 低 容量相对不足 补液实验,2018/6/7,31,呼吸观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。正常 14 28次/分呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次 /min，都是病情严重的征象。呼吸急促是病情危重的独立指标反映肺、全身及代谢异常,频率异常 深浅度异常 节律异常 声音异常 形态异常 呼吸困难,异常呼吸的评估,了解肺部病变程度肺不张和气胸是机械通气病人经常出现的并发症，两者均表现为患侧肺呼吸音减弱或消失。呼吸道有分泌物，听诊会发现干、湿性罗音。分泌物粘稠时，以干性罗音为主，分泌物稀薄时以湿性罗音为主。罗音越粗大，提示分泌物所在的肺单位越高，如较大的支气管；反之，则可能在较低的肺单位，如细小支气管或肺泡。以哮鸣音为主时，多意味着气道狭窄，如分泌物阻塞或支气管痉挛等。,2018/6/7,34,呼吸音,呼吸困难,定义：指患者感到空气不足，呼吸费力，并有呼吸频率、节律和深浅度的异常及呼吸肌加强收缩的表现。原因：气道阻塞、肺扩张受限、肺实变或肺不张、心力衰竭等类型：吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难,2018/6/7,35,2018/6/7,36,观察口唇、指端的颜色，可以判断肺组织的氧合情况，末稍血流灌注情况。口唇和甲床紫绀改善情况，代表着缺氧的纠正情况。如果，缺氧改善后又突然加重，应首先排除并发气胸的可能。,紫绀改善情况,脉搏氧饱和度,正常值：96100%低氧血症： PaO2低于正常预测值低限成年人在静息时，正常范围1000.32年龄5mmHg分级 PaO2(mmHg) SaO2(%)正常 80100 95轻度低氧血症 6079 9094中度低氧血症 4059 7589重度低氧血症 40 75,2018/6/7,38,动脉血气分析是监测机械通气效果的重要指标，通过血气分析可以：,判断血液氧合状态，指导呼吸机参数的设置和调节,确定应用呼吸机治疗的指征,为判断和分析病情尤其是肺部情况提供依据,确定脱离呼吸机治疗的指征,六、动脉血气监测,动脉血标本采集方法,2018/6/7,39,血气分析,PH ： 7.357.45PaO2： 80-100 mmHg PaCO2：3545mmHg BE: 3 mmol/L乳酸：0.5-2.2 mmol/L碳酸氢根：22-27mmol/L,2018/6/7,40,常见的典型面容,急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。,皮肤黏膜 可反映某些全身疾病，主要观察皮肤颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等。皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,肌力指肌肉主动运动时的力量、幅度和速度，检查时令患者作肢体伸缩动作，检查者从相反方向给予阻力，测试患者对阻力的克服力量，并注意两侧比较，根据肌力的情况，分为以下0-5级。0级 完全瘫痪，测不到肌肉收缩。1级 仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。2级 肢体能在床上平行移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。3级 肢体可以克服地心引力，能抬离床面，但不能抵抗阻力。4级 肢体能做对抗外界阻力的运动，但不完全。5级 肌力正常。,不同程度的肌力减退可以分为完全瘫痪和不完全瘫痪(轻瘫)。不同部位或不同组合的瘫痪可分别命名为:单瘫:单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎;偏瘫:为一侧肢体(上、下肢瘫痪)常伴有一侧颅神经损害，多见于颅内损害或脑卒中;交叉性偏瘫:为一侧肢体瘫痪及对侧颅神经损害，多见于脑干病变;截瘫:为双下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，多见于脊髓外伤，炎症。,呕吐物、引流液的观察,呕吐物 注意呕吐方式及呕吐物的性状、色、量、味。剧烈而频繁的呕吐可引起水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍等情况。引流液 注意观察其量、色、味、性状。手术病人术后引流100ml/h,呈鲜红色，有血凝块，提示有活动性出血。,呕吐物的观察1,(1)时间：清晨妊娠呕吐； 夜晚或凌晨幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关， 发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。 (3)性状：幽门梗阻宿食； 高位小肠梗阻者伴胆汁； 霍乱，、副霍乱米泔。(4)量： 成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻或常情况。,呕吐物的观察2,(5)颜色：鲜红色急性大出血时； 咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色胆汁反流入胃； 暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。(6)气味：普通呕吐物酸味； 胃内出血者碱味； 含有大量胆汁苦味； 幽门梗阻腐臭味； 肠梗阻粪臭味； 有机磷农药中毒大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。,心理状态的观察,语言不当,焦虑 忧郁恐惧 绝望,行为怪异,反应迟钝,常见化验检查,血糖、K+ Na+ Cl- Mg+血常规、血气、Lac血小板、APTT。,血 糖,定义：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而导致脑细胞缺糖的临床综合症，可由多种病因引起正常值：3.96.1mmol/L高：20.0mmol/L对病人有危害低：对病人的危害更直接、严重,低血糖-症状,临床多表现为头晕、思维迟钝、出汗、颤抖、心悸、心率加快、紧张、焦虑、软弱无力、面色苍白、饥饿、流涎、肢凉震颤、收缩压轻度升高等葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑细胞糖储量有限，仅能维持脑细胞活动数分钟一旦发生低血糖即可有脑功能障碍,低血糖发作处理,轻症神志清醒者：口服糖水、含糖饮料，饼干、面包等神志不清者忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死亡血糖恢复正常而神志经半小时仍不恢复者，应考虑有脑水肿给予20%甘露醇250ml静滴脱水治疗,钾代谢异常,正常范围： 3.5- 5.5mmol/L钾缺乏：体内钾总量减少低钾血症：血清钾5.5mmol/L,低钾血症-临床表现,肌无力：四肢软弱无力躯干、呼吸肌，呼吸困难、窒息软瘫、腱反射减弱或消失肠麻痹：厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等心肌受累：传导阻滞和节律异常,低钾血症-临床表现,神经系统：烦躁不安、倦怠、深腱反射消失，头晕、淡漠神志不清，水盐代谢及酸碱平衡紊乱（低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症）血管麻痹可出现休克,低钾血症-治疗,积极治疗原发病，去除发病因素途径：口服、静脉浓度：每升输液中含钾量不超过40mmol/L （相当于 1000ml液体中含钾最多Kcl 3g）速度：输入钾量应控制在20mmol/h以下 （约每小时补钾量应小于 Kcl 1.5g）,高钾血症-临床表现,无特异性心血管表现常有心动过缓或心律不齐严重时室颤，最后心脏停搏于舒张期典型心电图表现：早期T波高尖，QT间期延长QRS波增宽，PR间期延长血钾大于7.0mmol/L时，心电图有异常变化,高钾血症-治疗,停用：含钾药物，去除高钾原因降低血钾浓度：促进K+进入细胞输注碳酸氢钠溶液输注葡萄糖溶液及胰岛素透析疗法：腹膜透析、血液透析（血钾6.5mmol/L）对抗心律失常静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml能缓解K+对心肌的毒性作用,血小板,【参考值】(100300)109/L 低于5010 9/L：会有出血危险 低于2010 9/L：出血危险加大 低于1010 9/L：易出现严重的中枢神经系统出 血、胃肠道大出血而危及生命,神志,正常神志清楚、对答如流， 嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。 昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态，强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。,3.意识状态的观察 意识障碍：是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。表现为对自身及外界环境的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变。,3.意识状态的观察,意识状态的观察,意识是大脑功能活动的综合表现。正常人意识清楚，思维合理，情感正常，反应敏捷，语言流畅，对时间、地点、人物的判断力准确。,正常人,个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。 表现为对自身及外界环境的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变。,意识障 碍,嗜睡意识模糊昏睡昏迷,意识障碍的程度,嗜睡(somnolence) 最轻度的意识障碍。患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。最轻度的意识障碍。,3.意识状态的观察,意识模糊(confusion) 程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。,3.意识状态的观察,昏迷(coma),3.意识状态的观察,格拉斯哥昏迷评分量表 P318 GCS包括睁眼反应、语言反应、运动反应3个项目，GCS量表总分范围为315分，正常为15分，总分低于7分者为浅昏迷，低于3分者为深昏迷。,3.意识状态的观察,昏迷：是最重的一种意识障碍。根据以下评分标准可以分为深昏迷和浅昏迷。,烦躁不安,病情变化前的表现之一。切忌轻易错过。休克窒息脑疝大出血前昏迷前实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎,瞳孔的形状、大小与对称性 正常：瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐。 在自然光线下，直径为25mm，调节反射两侧相等。,4.瞳孔的观察,4.瞳孔的观察,瞳孔的观察,瞳孔变化是许多颅内疾病、 药物中毒等病情变化的一个重 要指征。应观察瞳孔的大小、形状、 对光反应与对称性,正常人瞳孔 呈圆形边缘整齐两侧对称、相等，对光反应灵敏 在自然光线下直径约为 2mm 5mm。,正常瞳孔,双侧瞳孔散大 双侧瞳孔缩小 两侧瞳孔大小不等 瞳孔对光反应消失,异常瞳孔的变化,瞳孔直径 5mm称瞳孔散大,常见于颅内压增高颅脑损伤 颠茄类药物中毒 及濒死状态,瞳孔直径 60mmHg面色、口唇、甲床及皮肤等色泽转红散大的瞳孔缩小有呼吸改善或出现自主呼吸意识逐渐恢复，昏迷变浅，可出现反射或挣扎有尿心电图波型改善,重点,BLS有效指征,心肺复苏中的失误及主要并发症,在呼吸复苏中：气道开放不理想。口或鼻封闭不严密或口对口人工呼吸时忘记捏鼻孔。吹气量不足。吹气量过大，流速快引起胃膨胀。打开气道时，造成或加重颈或脊柱损伤,在心脏复苏中： 按压部位不对。部位太低，可能损伤腹部脏器或引起胃内容物返流；部位太高，可伤及大血管；部位不在中线，可能会引起肋骨骨折。按压的力度不够，达不到效果。按压的压力过猛。可引起病人肋骨或胸骨的骨折、血气胸、肺挫伤、肝脾撕裂、脂肪栓塞等。病人的体位不对，没有完全躺在硬的平面上。检查过勤而延误抢救时机。,争分夺秒，就地抢救，病人置平卧位。清除口咽部分泌物及异物，保证气道开放以便通气。按压心脏部位要准确，用力合适，防止压断胸骨。忌用跳跃式和冲击式按压心脏。,注意事项,抢救中沉着且有条不紊的医护配合,听到呼救的人：通知医生，迅速推抢救车、除颤仪、吸痰器、心电监护仪等抢救仪器设备，联系ICU进行气管插管等。到达的人员，首先将氧气、呼吸囊给患者接上，垫好按压板，将除颤仪、吸痰器、心电监护仪等连接并准备好，根据情况进行除颤以及吸痰，还要迅速建立两条以上通畅的静脉通道，以及作好抢救记录。,抢救中沉着且有条不紊的医护配合,参与抢救的人要分工好，一人吸痰、一人负责建立静脉通道以及推药接输液瓶、一人负责抽药配药、一人记录、其它人员（机动人员）：负责及时补充抢救物品以及联系外员、疏散家属以及其它围观者。注：抢救过程中要见机行事，相互之间配合好，保证抢救工作及时有效进行。,人工呼吸器,是进行人工呼吸最有效的方法之一，可通过人工或机械装置产生通气，对无呼吸患者进行强迫