2型糖尿病CKD患者口服降糖药的选择

2型糖尿病CKD患者口服降糖药的选择,目 录,流行病学慢性肾脏病（CKD）诊断和分期口服降糖药选择新型降糖药,中国慢性肾脏病流行病学调查：与非糖尿病相比，糖尿病CKD风险显著增加,中国慢性肾脏病流行病学调查：中国第一次慢性肾脏疾病相关大规模流行病学调查，也是世界上最大样本量的地域人群调查。历时4年，涉及全国13个省区市，对近5万名18岁以上成年居民进行的慢性肾脏病研究。,与非糖尿病人群相比，糖尿病患者eGFR60ml/min/1.73m2的风险,100%,OR 2.0（1.35, 2.97）,与非糖尿病人群相比，糖尿病患者存在蛋白尿的风险,99%,OR 1.99（1.60, 2.48）,流行病学,Lancet 2012; 379: 783822,糖尿病肾病是导致肾衰的首位病因,美国2005年导致肾衰的主要病因,糖尿病居首位：43.8%,43.8%糖尿病,2.3%囊性肾病,2.0%尿道疾病,17.5%其他,7.6%肾小球肾炎,26.8%高血压,United States Renal Data System. USRDS2007 Annual Data Report,流行病学,对2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者的血糖控制目标应遵循个体化原则,尽量避免低血糖的发生。糖尿病肾病患者的糖化血红蛋白控制不能太极端，如HbA1c11%，都会增加死亡风险的【2】中外共识意见均认为透析患者的控制目标HbA1c7.0%9.0%。,Updates on the Management of Diabetes in Dialysis Patients. Semin Dial. 2014 March ; 27(2): 135145,糖尿病CKD诊断和分期,慢性肾脏病的诊断与分期,2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识2015版,慢性肾脏病的诊断与分期,2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识2015版,糖尿病口服降糖药的选择,双胍类药物,减少胰岛素分泌负担,减少肝糖输出,控制血糖,增加肌肉葡萄糖摄取,肌 肉,胰 腺,肝脏,American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rd et.Alexandria,VA: American DiabetesAssociation:1994,二甲双胍用于慢性肾病时：GFR60，无需调整剂量；当GFR在45-59之间 ，如无其他增加乳酸酸中毒的伴随症状可减量使用，但需要每3-6个月检测肾功能；当GFR在30-45之间 慎用；GFR30 禁用。,磺酰脲类,格列本脲的半衰期较长,其活性代谢产物约50. 0% 经肾脏排泄,故其易在慢性肾脏病患者体内积聚,从而可能引起严重的低血糖,且低血糖的持续时间可超过24 h。故仅推荐格列本脲用于慢性肾脏病12 期的患者;35 期禁用。格列美脲的代谢产物仍有降糖活性,其代谢产物及原型的60. 0%经肾脏排泄。格列美脲用于慢性肾脏病12 期患者无需调整剂量;3a 期减量;3b5期禁用。,2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识2015版,磺酰脲类,格列吡嗪和格列齐特的代谢产物均无降糖活性,虽然主要经肾脏排泄, 但低血糖风险小于格列本脲和格列美脲 。推荐格列吡嗪用于慢性肾脏病12 期患者无需调整剂量;3 期减量,45 期禁用。格列齐特用于慢性肾脏病12 期患者无需调整剂量;在3a 期减量,3b 期需谨慎用药;45 期禁用。格列喹酮的代谢产物无降糖作用且大部分从粪便排泄,仅5. 0%经肾脏排泄,受肾功能影响较小，可用于慢性肾脏病13 期的患者且无需调整剂量;4 期需谨慎用药;5 期禁用。,2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识2015版,格列奈类那格列奈,那格列奈83.0%在尿中排泄一项纳入1170 例老年糖尿病患者的回顾性研究显示,在合并肾功能不全的老年糖尿病患者中, 那格列奈可降低HbA1C 1. 1%,低血糖发生率仅3. 0%那格列奈在肾功能损害患者中无需调整剂量。,experience from nateglinide pooled database retrospective analysis J. Diabetes Care, 2003, 26 ( 7 ): 2075-2080.,格列奈类瑞格列奈,瑞格列奈及其代谢产物的8. 0% 经肾脏排泄此药的I 期临床试验表明,使用瑞格列奈7d 后,与肾功能正常患者相比,不同程度慢性肾脏病患者的血药浓度没有明显差别,提示瑞格列奈在慢性肾脏病患者体内无蓄积。一项以瑞格列奈替换原有降糖治疗、共入组281 例伴或不伴肾功能不全2 型糖尿病患者的多中心研究显示,不同程度肾功能不全亚组患者(正常、轻、中、重、极重肾功能损害)的低血糖发生率均低于2. 0%,且瑞格列奈治疗期低血糖发生率与肾功能损害程度无关。推荐瑞格列奈用于慢性肾脏病15 期的患者无需调整剂量，如系起始用药患者,应0. 5 mg 起始。,噻唑烷二酮类,此药为胰岛素增敏剂, 此类药物包括吡格列酮和罗格列酮;二者均经肝脏代谢,不增加低血糖风险吡格列酮用于慢性肾脏病13a 期患者时,无需调整剂量；3b5 期患者用药经验有限，需谨慎用药。肾功能损伤的患者可以单用罗格列酮，无需调整剂量。,-糖苷酶抑制剂机制,-糖苷酶抑制剂,此类药物不增加体重且有减轻体重的趋势。阿卡波糖原型经肾排出，可用于慢性肾脏病13 期患者，4期以上禁用。伏格列波糖几乎不经肾排泄，但是临床药代动力学证据不足，4-5期慎用。,新型口服降糖药,DPP-4抑制剂作用机制,胰腺,胃肠道,进食,细胞,细胞,净效应：血糖,GIP,GLP-1,GLP-1,DPP-4酶灭活肠促胰素GLP-1和GIPDPP-4抑制剂抑制DPP-4酶从而延长肠促胰素活性,DPP-4酶,Drucker DJ,Nauck MA.Lancet.2006;368:1696-705. Idris,Donnelly R,Diabetes Obes Metab.2007;9:153-65.Barnett A.Int J Clin Pract.2006;60:1454-70.,DPP-4抑制剂类,西格列汀西格列汀大约79. 0% 经肾排泄；GFR50 的慢性肾脏病患者，无需调整剂量；GFR 在3050 之间减量至50 mg,每日1 次(qd)；GFR30 时，减量至25 mg,qd。,what we should know about newer therapies .Clin Pharmacol.2016 jun 23;8;61-81,DPP-4抑制剂类,沙格列汀通过肾和肝排泄中或重度肾功能不全的患者应将剂量调整为 2.5 mg，qd在重度肾功能不全的患者中用药经验非常有限,使用应谨慎本品不推荐用于需要进行血液透析的终末期肾病患者利格列汀经肝代谢，全期无需调整剂量。,what we should know about newer therapies .Clin Pharmacol.2016 jun 23;8;61-81,GLP-1受体激动剂类,为肠促胰岛素，增强内源性肠促胰岛素GLP-1的作用，通过多种途径控制血糖，包括增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素的分泌，延缓胃排空，增加饱腹感，有促进体重减轻和控制血糖的优点。,what we should know about newer therapies .Clin Pharmacol.2016 jun 23;8;61-81,GLP-1受体激动剂艾塞那肽,艾塞那肽经肾小球滤过2期不需要调整剂量如果患者的GRF在30-50ml / min范围内，则需要进行剂量调整4-5期，禁用。,what we should know about newer therapies .Clin Pharmacol.2016 jun 23;8;61-81,GLP-1受体激动剂利拉鲁肽,没有特定的器官被确定为主要的消除途径对胰岛素和胰高血糖分泌的调节均呈葡萄糖浓度依赖性2-3期，无需调整剂量4-5期，证据有限，禁用。,what we should know about newer therapies .Clin Pharmacol.2016 jun 23;8;61-81,SGLT-2抑制剂,SGLT-2抑制剂主要作用于肾脏近端小管钠-葡萄糖转运体2，通过抑制这些转运体，防止葡萄糖在肾脏内重吸收，并诱导尿液中葡萄糖的排泄。试验发现SGLT-2抑制剂使葡萄糖从尿液排出时，小幅度增加尿路感染的发病率。,what we should know about newer therapies .Clin Pharmacol.2016 jun 23;8;61-81,SGLT-2抑制剂,达格利净：主要经肾排泄；2期无需调整剂量；3-5期，不推荐使用。卡格利净：2期不需调整剂量；在开始GFR60的患者不建议使用；GFR持续降低于60的，减少剂量100mg od；在3b-5期，禁用。依帕利净：2期不需调整剂量；在开始GFR60的患者不建议使用；GFR持续降低于60的，减少剂量10mg od，持续低于45停止使用，3b-5期，禁用。,what we should know about newer therapies .Clin Pharmacol.2016 jun 23;8;61-81,总