小儿泌尿道感染

儿童泌尿道感染,1,概念：,泌尿道感染(UTI)是病原体直接侵入尿路，在尿液中生长繁殖，并侵犯尿路粘膜或组织而引起的炎性损伤。,细菌,真菌 支原体 病毒,尿道、膀胱、肾盂及肾实质,脓尿或菌尿为特征，可有尿路刺激征、发热及腰痛等症状,2,概述,感染可累及上、下泌尿道，因定位困难统称为尿路感染根据病程是否达到6个月，分为急性及慢性两种。前者起病急，症状较典型易于诊断。慢性及反复感染者可导致肾损害小儿时期反复感染者，多伴有泌尿系结构异常，应认真查找原因，解除先天性梗阻，防止肾损害及瘢痕形成,3,致病原：,多数细菌可引起泌尿道感染，以革兰氏阴性杆菌为 主，最常见的是大肠杆菌，占首次感染的80% 其次为克雷白杆菌、肠杆菌、枸橼酸杆菌、变形杆 菌等 革兰阳性菌较少见，主要为表皮葡萄球菌，白色葡 萄球菌和肠球菌；金黄色葡萄球菌见于全身败血症,病因和发病机制,4,病因和发病机制：,易感因素小儿解剖生理特点有关 小儿输尿管长而弯曲，管壁弹力纤维发育不全， 易被压扁、扭曲，发生尿潴留而易感染； 女孩尿道短，尿道口接近肛门，易被粪便污 染；男孩包皮较长、包茎，易于积垢而上行 性感染,5,小儿泌尿系统畸形多见，如后尿道瓣膜、肾盂- 输尿管连接部狭窄，各种原因所致的肾盂积水、 肾囊肿等，常造成尿潴留有利于细菌生长 膀胱输尿管返流与泌尿道感染发生和发展关系密 切，膀胱输尿管返流可为先天发育异常或后天因 素所致。婴儿的发病数较高，随年龄增长而渐缓 解排尿功能障碍如神经性膀胱、不稳定膀胱和非 神经性膀胱也易致泌尿道感染,6,其他如泌尿道器械检查、留置导尿管、不及时 更换尿布、蛲虫症、机体防御能力低下如营养不 良、肾病综合征、分泌型IgA缺乏等均易致泌尿 道感染,7,感染途径,上行感染是小儿泌尿道感染的主要途径血源性感染通常可为全身败血症的一部分，主要 见于新生儿和小婴儿慢性菌血症患儿，如感染性心内膜炎和脑室- 心房分流等也可致血源性感染泌尿系邻近组织感染和肾周脓肿，阑尾脓肿和盆 腔炎症等可直接蔓延引起泌尿道感染,8,临床表现：,急性尿路感染 病程多在6个月以内。 （1）新生儿:多由血行感染引起。以全身症状为主，轻重不一。可为无症状型细菌尿，或呈严重的败血症表现，表现为发热、体温不升、体重不增、拒奶、腹泻、黄疸、嗜睡和惊厥等 （2）婴幼儿：仍以全身症状为主，局部症状轻微。主要表现为发热、呕吐、腹痛腹泻等，部分患儿有尿路刺激症状，还可引起顽固性尿布皮炎。 （3）年长儿：表现与成人相似，下尿路感染以膀胱刺激症状如尿频、尿急、尿痛为主，全身症状轻。上尿路感染多有发热、寒战、腰痛、肾区叩击痛，有时也伴有尿路刺 激症状。,9,慢性尿路感染,病程多在6个月以上。 轻者无明显症状，可间断出现发热、脓尿或菌尿，反复发作者有贫血、乏力、腰痛、生长发育迟缓，重者肾实质损害，出现肾功能不全及高血压 。,10,辅助检查：,留尿标本注意点：规清洁消毒外阴，取中段尿及时送检，婴幼儿用无菌尿袋收集尿标本;如疑其结果不可靠可行耻骨上膀胱穿刺抽取尿标本;非不得已方行导尿，必须严格消毒，以免插管时将前 1/3尿道细菌带入膀胱。（1）尿常规 清洁中段尿离心沉渣镜检白细胞5 个/高倍镜视野，或白细胞成堆、白细胞管型 有诊断意义。但也可正常，尤其对于新生儿（2）尿涂片找细菌 取一滴混匀新鲜尿置玻片上烘 干，革兰氏染色，每油镜视野1个，有诊断 意义,11,（3）尿细菌培养 清洁中段尿，菌落计数超过10万/ml可确诊，菌落计数在110万/ml，男性有诊断意义，女性为可疑。少于1万/ml或多种杂菌生长时，则尿液污染的可能性较大。（4）影像学检查 反复感染或迁延不愈者应进行，以观察有无泌尿系畸形和膀胱输尿管反流。常有：B超检查、静脉肾盂造影加断层摄片、排泄性膀胱造影、肾核素造影、CT扫描等。,12,影像学检查,影像学检查十分重要，其目的在于： 检查泌尿系有无畸形； 慢性肾损害或肾瘢痕情况； 辅助上尿路感染的诊断。 常用的影像学检查有肾脏和尿路超声检查(USG)、VCUG和DMSA等。,13,膀胱输尿管反流（ VUR）,UTI诊断明确后必需进一步了解有无潜在的尿路 发育异常、评价肾脏功能、预防和治疗UTI复发， 以最大程度的保护肾功能 VUR即为最常见的尿路畸形原因之一据文献报道，在儿童泌尿道感染中膀胱输尿管 反流的发病率达30 50,14,膀胱输尿管反流,VUR的诊断标准依据国际反流性肾病协会提出的5级分类方法进行VUR的诊断。I级：尿反流只限于输尿管级：尿反流至输尿管、肾盂及肾盏，但无扩张，肾盏穹隆正常级：输尿管轻、中度扩张和(或)扭曲，肾盏中度扩张，穹隆无(或)轻度变钝IV级：输尿管中度扩张和(或)扭曲，肾盏中度扩张，穹隆角完全消失，大多数肾盏保持乳头压迹V级：输尿管严重扩张和扭曲，肾盏严重扩张，穹隆角完全消失，大多数肾盏不显示乳头压迹,15,16,17,18,完整的泌尿系感染的诊断,病程诊断：急性尿路感染（病程在6个月以内）， 慢性尿路感染（病程在6个月以上，病情迁延者）定位诊断：根据感染部位分为上尿路感染即肾盂 肾炎；下尿路感染即膀胱炎和尿道炎定性(病原学诊断）：特异性感染指由真菌、病毒、 结核、淋球菌、支原体、衣原体及寄生虫等所致 的感染；非特异性感染指由一般细菌所引起的尿 路感染,19,完整的泌尿系感染的诊断,有无复杂因素：伴有泌尿系解剖和功能异常者为 复杂性尿路感染，反之为非复杂性尿路感染发病情况：根据尿路感染的发病情况分为初发性 和再发性尿路感染症状诊断：发病有症状者称症状性尿路感染，多 见于医院就诊的患儿；无自觉症状仅在尿筛查时 发现，称无症状性尿路感染,20,泌尿道感染诊断标准（症状性菌尿）,有尿道感染症状清洁中段尿培养菌落计数10 5菌落数ml,21,泌尿道感染诊断标准（无症状性菌尿）,临床无任何症状，并符合下列指标之一者：连续两次清洁中段尿培养，两次菌落数10万ml，且为同一菌株一次清洁中段尿培养菌落数105ml，尿沉渣白细胞数10个HP耻骨联合上膀胱穿刺尿培养有致病菌生长,22,其它（补充）,对于女童一次清洁中断尿培养菌落计数大于105 ml基本可以诊断，如3次阳性结果，那么感染的可 能性大于95，如果菌落计数在104 一105ml之 间，则结合临床症状，需重复培养，低于105考虑污染；男童清洁中断尿标本培养菌落计数大于104提示泌 尿系感染；,23,其它（补充）,无论性别，经导尿获得的尿标本菌落计数达到 104ml均考虑感染，介于10 3104ml时应予 复查对于膀胱穿刺尿的培养结果只要发现革兰氏阴性 细菌即可诊断对于阳性球菌菌落计数103ml方考虑感染存在,24,治疗要点：,一般治疗 急性期卧床休息，多饮水，勤排尿；女童注意清洁外阴。口服碳酸氢钠以碱化尿液，减轻膀胱刺激症状、增强抗生素类药物疗效，但勿与呋喃妥因同用以免降低药效。有严重膀胱刺激症状者可适当使用苯巴比妥、地西泮等镇静剂，解痉药可用抗胆碱类药。,25,抗菌治疗,若患儿年龄23个月，不能耐受足量口服摄入， 有全身疾病或免疫功能受损，或上尿道感染、应 住院采用广谱抗生素静脉给药抗生素可联合应用氨基糖苷类加氨苄青霉素或头 孢菌素，或用第三代头孢菌素静脉给药常持续4872小时，直到体温正常和临床 稳定，此时可改为对致病菌敏感的口服抗生素治 疗,急性泌尿道感染的抗菌治疗,26,慢性泌尿道感染的抗菌治疗,选用的抗菌药物与急性泌尿道感染相似，常需两 类药物联合应用，疗程可适当延长，通常治疗 24周。若无效，可选用敏感药物分24组轮换 应用，每组药用1个疗程，疗程结束后停药35 天，共24个月。,27,慢性泌尿道感染的抗菌治疗,如上述长程抗菌治疗仍无效或常复发者可采用低 剂量(常规剂量的1312)长期抑菌治疗。常用 SMZco、呋喃坦啶、头孢立新、阿莫西林、诺氟 沙星等任何一种药物1次剂量，于每晚排尿后睡 前服用，可长期服用至612个月，多可防止再 发，尤其对重新感染引起再发的慢性肾盂肾炎更 为有效,28,预防性抗生素应用,建议应用于预防性抗生素的药物： 甲氧苄氨嘧啶12 mg(kgd) 磺胺甲基异恶唑12 mg(kgd) 呋喃妥因1 mg(kgd) 奈啶酸125 mg(kgd) 头孢克洛2040 mg(kgd)等 以上药物总剂量的1314，晚上睡前一次性 服用。注意小于3个月的婴儿或伴肾功能损害者尽 量不用磺胺甲基异恶唑、呋喃坦丁和奈啶酸。,29,预后,急性尿路感染经合理抗菌治疗，多能迅速恢复， 但半数病人可有复发或再感染。慢性病例1/4可治愈，其中部分病人可迁延多年发展至肾功能不全，特别对伴有先天尿路畸形或尿路梗阻者，如未及时矫治预后不良。,30,预防认真作