急腹症影像及思路

急腹症的CT诊断及思路,1,急腹症是腹部急性疾患的总称。常见的急腹症包括急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染及胆石症、急性胰腺炎、腹部外伤、泌尿系结石及子宫外孕破裂等。此外，脊柱外伤或脊髓疾，腹主动脉及分支血管所致的血管性病变及静脉血栓等也可出现急腹症的临床表现。,2,C T 检 查,近年来随着M SCT 的广泛普及应用, 使急腹症的诊断准确率得到了显著提高, 同时也使急腹症的确诊时间大大提前, 从而赢得了宝贵的抢救时机采用薄层快速扫描以及CT增强和CTA等技术，使肠梗阻的检出率及敏感性大大提高。CT 特别是 M SCT在明确梗阻病因、梗阻部位和判断绞窄等方面有诸多优势,对于观察病情变化和指导治疗有重要意义，目前在很多医院已经成为常规检查。,3,肠炎性病变,阑尾炎,4,MPR重组显示后位阑尾炎,5,肠结核,6,Crohn病,7,肠梗阻,机械性：1、肠管本身病变炎症性、肿瘤（原发或转移、恶性或良性）、肠套叠、先天性肠闭锁等；2、肠管外压迫可以是疝（内、外疝）、粘连、先天性条索、扭转、肿块压迫；3、肠内异物阻塞可以是食入异物、胆石、粪石或粪便、钡剂、寄生虫非机械性肠梗阻：1、神经肌肉紊乱，包括麻痹性肠梗阻、肠段神经节缺如（如巨结肠症）；2、血管闭塞如动脉或静脉,8,以往在肠梗阻的诊断中应用最多的为腹部 X线平片 ,但因其信息量不足 ,仍对部分病人不能提出肯定诊断 ,而且无法对梗阻作出病因诊断。 CT对肠道梗阻具有高度的敏感度和特异度，CT检查可显著提高肠梗阻诊断的准确性 。,9,肠梗阻CT检查目的,确定梗阻诊断确定梗阻部位确定梗阻性质明确梗阻的原因估计肠缺血程度辅助确定手术时机,10,绞窄性肠梗阻的CT表现,肠腔扩张积液肠壁增厚肠壁密度改变肠壁异常增强缆绳征 （Stranding Sign）肠系膜模糊、积液腹水漩涡征 （Whirl Sign）肠壁、门静脉内积气窗宽窗位的选择提高病变检出率，减少漏诊,11,（一）、肠壁的增厚,肠壁厚度取决于肠腔扩张的程度，Pereze等报导小肠壁厚度超过3mm为异常。结肠痉挛收缩，肠壁厚度大于5mm认为异常，结肠扩张的肠壁厚度仅3mm可以认为异常。文献报导急性肠壁缺血最常见的CT征象是肠壁增厚，占26-96%。,12,（二）、肠壁密度改变,CT平扫缺血肠壁可以呈低密度，因肠壁缺血水肿引起，肠壁高密度是因肠壁内出血，可以是弥漫或局限于粘膜下层为主。急性期由于肠壁内出血在CT平扫时其肠壁密度增高，如果病程延长，肠壁缺血产生充血水肿，肠壁呈均匀低密度增厚，CT增强时肠壁不增强；肠壁不增强表示肠壁坏死，提示外科应当立即手术切除,13,女，37岁，腹痛1天入院,立位腹部平面，你发现了什么？,14,急诊CT，时间相差14分钟,15,CT诊断明确绞榨性肠梗阻,立位腹部平片，你发现问题没有？,16,（回肠）肠壁全层大片充血出血，伴有坏死，炎性细胞浸润，符合肠梗阻改变。（阑尾）浆膜充血出血，炎性细胞浸润，部分阑尾壁坏死。（回盲部）肠壁显充血，水肿，肠旁淋巴结反应性增生。特殊染色；VG（-）。,17,腹股沟嵌顿疝肠梗阻,男63岁，腹痛腹胀10天,18,嵌顿疝,19,女42岁，腹内疝,20,结肠梗阻,病例1,21,病例2,22,23,病例三,24,胆石性肠梗阻,25,病例一67岁胆石性肠梗阻,26,病例2：女80岁，患者无明显诱因出现剑突下不适，腹胀，呕吐15天，无明显黑便。7-8年前曾患有“胆囊炎”病史。,27,手术病理结果：胆囊十二指肠瘘伴胆石性空肠肠梗阻手术所见：距屈氏韧带10cm处空肠扪及一约鸡蛋大小肿块，切开见结石块，呈椭圆型，胆囊萎缩，未扪及肿块。胆囊十二指肠球部间有1 直径10cm 的瘘口。,28,胆道术后18年，腹痛呕吐伴畏寒、发热一天,29,肠套叠,肠套叠是指一段肠管套入与其相连的肠腔内，按其发生部位可分为三类：1回盲部套叠 2 小肠套叠 3 结肠套叠成人肠套叠表现为慢性复发性不全性肠梗阻,与肠息肉肿瘤,先天性巨结肠有关.肠套叠可自行复位.,30,套叠的部分由三层肠壁组成：外层为鞘部（外鞘），中间层为套叠肠段的折入部（中筒），最内层为套叠肠段的折返部（内筒）。套入部的前端称为头部，套叠肠段的入口称为颈部。肠系膜附着于肠壁的一侧，随套入肠段进入中筒与内筒之间。,31,32,肠套叠CT表现：,当套叠肠袢的走行与CT扫描层面相垂直时，套叠段表现为典型的高低不等五层同心环状结构。由内向外分别是：中心密度较高，为萎陷的套入段肠管（内筒）；第二层呈环状低密度，为肠系膜脂肪，其内多发小点状影为肠系膜 内血管断面；第三层的高密度环，为中筒 的粘膜层；第四层表现为稍低密度环，为中筒的粘膜下层和肌层；最外层为高密度环，由中筒的浆膜层和外鞘（鞘部）共同构成，当中筒与外鞘间进入气体时， 在二者之间有时还可见到不连续的气体影。当CT显示套叠部近侧肠管积液、积气扩张时，表现继发肠梗阻的存在。随着梗阻部位肠壁水肿的加剧，套叠部的层状结构逐渐模糊。当出现腹水和肠壁内新月形气体影时，提示肠壁有血液循环障碍。,33,病例1淋巴瘤结肠套叠,34,病例2粘膜下脂肪瘤,35,病例3,36,肠扭转,37,肠扭转,38,结肠扭转,39,乙状结肠扭转平片及示意图,40,41,乙状结肠扭转,42,43,非机械性肠梗阻,血运性肠梗阻CT表现静脉栓塞表现肠壁水肿增厚动脉栓塞肠壁变薄，呈纸状,44,病例1,45,病例2,肠系膜上静脉血栓形成,46,“薄纸样肠壁”（paper thin wall）手术结果:十二指肠以下肠段至右半结肠全部坏死,SMA内血栓形成.,47,病例4,48,腹主动脉CTA结果,49,肠系膜动脉选择性造影,50,球囊扩张术,1.2515mm球囊，14ATM扩张。见明显的狭窄，扩张后血流未完全正常,51,病例2门静脉积气,52,巨结肠,53,54,送检结肠一段，部分肠腔扩张，粘膜显萎缩，肠壁显变薄、水肿，肌层未见明显节细胞，两断端切缘肌层可见神经节细胞，切缘净，结合临床符合成人先天性巨结肠。,55,胃溃疡,56,病例1,57,58,胃溃疡,59,60,消化道穿孔,61,消化道穿孔膈下游离气体，CT要调整窗宽显示,62,女，71岁，腹痛,63,（乙状结肠下段）肠壁组织充血，出血，炎性坏死，结合临床符合穿孔。,64,车祸外伤2小时入院,腹部立位你发现了什么？,65,小肠穿孔,66,肝 损 伤,肝损伤是常见的腹部损伤，仅次于脾脏，其CT征象也与脾损伤相似。 肝包膜下血肿形成透镜样的低密度或等密度区，伴相应肝实质受压变平。如血肿是新鲜的，它的CT值类似肝实质，因此，摄取窄窗位图像很重要。血肿的CT值随时间推移而降低。 肝实质内的血肿常常是圆形或卵圆形的。撕裂可以是单一或多发性的，单一撕裂可以看到线样的低密度，其边缘模糊，随时间推移，撕裂的边缘可以变为更清楚。,67,病例一,68,十天后复查,69,病例二,70,复查,71,病例3，11岁患儿外伤,72,病例四,73,急 性 胰 腺 炎,急性胰腺炎的病因有胆石症、胆道感染、胆道寄生虫、酗酒、外伤、穿透性溃疡病及手术等。急性胰腺炎分为急性单纯水肿性和出血（坏死）性胰腺炎（10%-20%）。,74,急性胰腺炎的CT表现：1急性单纯性胰腺炎2急性出血坏死性胰腺炎 （1）胰腺体积改变 （2）胰腺密度（CT值）改变 （3）胰腺包膜改变 （4）胰周改变 （5）急性胰腺炎的并发症：蜂窝组织炎、脓肿、假性囊肿、假性动脉瘤,75,病例一,76,病例二,77,病例三,78,女，8M，呕吐3天，发热1天，PE：神清，精神差，腹部膨隆，肠鸣音活跃,79,80,肠气囊肿(pneumatosis cystoids intestina-lis, PCI)是指肠道黏膜下或浆膜上存在很多气囊,多为继发性,发病机制尚未阐明,目前以机械梗阻学说为主。在溃疡合并幽门梗阻、炎症性肠病、胃肠道肿瘤以及慢性肠梗阻时,腔内压力升高,黏膜发生细微破损,气体进入黏膜淋巴间隙形成含气囊肿。有作者认为系肠壁淋巴管内细菌感染,或营养不良导致某些物质代谢障碍,使肠黏膜通透性增加,酸性产物与肠壁淋巴管内碱性碳酸盐结合产生气体而形成。,81,胃肠道疾病的常规诊断方法,82,肠壁厚度异常的参考标准：正常肠腔扩张良好时小肠壁厚度不超过3mm，结肠不超过5mm 肠腔狭窄判断的参考标准：如果两个平面上显示肠腔狭窄，则诊断肠腔狭窄 肠梗阻判断的参考标准：小肠肠管内径 2. 5 cm ,近端扩张肠管与远端塌陷或正常肠管之间出现“移行带”,黏膜的肿胀,胃肠道肠