法医班第五小班病毒性肝炎

病毒性肝炎 Viral Hepatitis,2014级法医班第五小班,1,病毒性肝炎（viral hepatitis）是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。,临床表现相似，以疲乏、食欲减退、肝功能异常为主要表现，无症状感染常见，部分病例出现黄疸，严重者甚至多器官功能衰竭。,2,3,能引起肝功能损害的病毒有很多，病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。目前已知的嗜肝病毒有五种：甲型肝炎病毒（HAV）乙型肝炎病毒（HBV）丙型肝炎病毒（HCV）丁型肝炎病毒（HDV）戊型肝炎病毒（HEV）,一、病 原 学,4,（一）甲型肝炎病毒（HAV）,HAV为单股正链 RNA 病毒，归类于小RNA病 毒科肝炎病毒属HAV直径2732nm，无包膜，球形，内含单股线状RNA,电镜下可见空心和实心两种颗粒存在实心颗粒：成熟、完整的病毒颗粒空心颗粒：不完整的病毒颗粒，仅含衣壳蛋白，无核酸，无传染性,HAV只有1个血清型和1个抗原抗体系统IgM型抗体仅存在于起病后36个月之内，是近期感染的标志IgG型抗体可保存多年，是既往感染的标志,5,乙型肝炎病人或携带者的血清中有种颗粒： 小球形颗粒：直径1525nm，数量最多 管形颗粒：直径22nm、长50230nm 大球形颗粒：直径42nm，量少，完整颗粒，有传染性,大球形颗粒大球形颗粒是完整的乙型肝炎病毒（HBV）颗粒，又称Dane颗粒,管形颗粒,小球形颗粒,HBV三种颗粒,仅由HBsAg构成的空心颗粒，无核酸，无传染性,（二）乙型肝炎病毒（HBV）,HBV是嗜肝DNA病毒（Hepadnavirus）科中正嗜肝DNA病毒属的一员,6,7,三、丙型病毒性肝炎,丙 肝,病原学,HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒,原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒”,HCV为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒属,HCV Ag与抗HCV血清中HCV Ag含量很低，检出率不高抗HCV不是保护性抗体，是HCV感染的标志抗HCV IgM在发病后即可检测到，一般持续13个月如果抗HCV IgM持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性HCV RNA感染和复制的直接标志，但其在血清中含量少，并随病程波动,（四）丁型肝炎病毒（HDV）,HDV是沙粒病毒科（Arenaviridae）病毒属（Deltavirus）的成员,HDV是一种缺陷病毒，需有HBV或其他嗜肝DNA病毒（如WHV）的辅助才能复制、表达抗原及引起肝损害在细胞核内HDV RNA无需HBV的辅助能自行复制，但HDV病毒颗粒的装配和释放需要HBV的辅助,HDV：球形，直径3537nm 核心：病毒基因组和抗原所组成的核糖核蛋白体 包膜：嗜肝DNA病毒表面抗原（人类为HBsAg）,8,（五）戊型肝炎病毒（HEV）,HEV病毒颗粒呈球状，无包膜，表面不规则，直径2734nm，在胞浆中装配，呈晶格状排列，可形成包涵体。,仅有一个抗原抗体系统HEV Ag：存在于肝细胞浆中，血液中检测不到抗HEV IgM：发病早期出现，3月内阴转，是近期感染标志抗HEV IgG：持续时间612月不等HEV RNA发病早期，粪便和血液中存在持续时间短，诊断意义不大,HEV抗原抗体及核酸,9,（二）、流行病学,10,（三）基本病变,肝细胞变性气球样变（ballooning degeneration）嗜酸性小体（eosinophilic body）嗜酸性变（acidophilic degeneration）肝细胞坏死单细胞坏死点状坏死（spotty necrosis）灶状坏死（focal necrosis）碎屑状坏死（piecemeal necrosis，PN)桥接坏死（bridging necrosis，BN）融合坏死（confluent necrosis）,炎症细胞浸润淋巴细胞，以CD8+或CD4+的T细胞为主单核细胞，浆细胞和组织细胞。间质增生Kupffer细胞间叶细胞和纤维母细胞细胞外基质（ECM）纤维化肝细胞再生,11,（四）病理生理（一）黄疸：以肝细胞性黄疸为主（二）肝性脑病（三）出血（四）肝肾综合征 （五）肝肺综合征（六）腹水,（五）临床表现 （一）潜伏期,12,13,（二）急性肝炎,病原体：HAV和HEV多见（发热、黄疸亦多见） HBV、HCV和HDV较少见急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程23个月,1. 急性黄疸型肝炎,特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常,临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期,2. 急性无黄疸型肝炎,临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型；临床症状、体征及肝功能损害程度较轻,（二）慢性肝炎,常见于乙、丙、丁型肝炎 轻度慢性肝炎 病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。肝功能指标仅1或2项轻度异常。中度慢性肝炎：居于轻度和重度之间重度慢性肝炎：有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。,（三）淤胆型肝炎,病原体：可见于各型肝炎病毒感染,起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；化验：ALT轻度升高，TB显著升高，以结合胆 红素为主；-GT、ALP及胆固醇明显升高。,临床特点,14,急性重肝：急黄肝起病2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度40%者。亚急性重肝：急黄肝，起病15天至24周出现重肝表现者。首先出现度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。慢重肝：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊 断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。,分类,（四）重型肝炎（肝衰竭）,（五）肝炎肝硬化,15,（1）血常规检查急性肝炎初期白细胞正常或略高，黄疸期白细胞减少，淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。肝炎肝硬化伴脾功能亢进时可有三系减少。（2）尿常规检查尿胆红素和尿胆原测定：肝细胞性黄疸时两者均阳性，梗阻性黄疸以前者为主，溶血性黄疸以后者为主。深度黄疸或发热患者，尿中可出现蛋白质、红细胞、白细胞或管型。,六、实验室检查,16,（3）肝功能检查,血清酶测定 ALT：反映肝细胞功能的最常用指标。AST：存在于线粒体中，意义与ALT相同。ALP：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明显升高。-GT：肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升高。CHE：提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时可下降。,胆红素测定黄疸型肝炎患者血清胆红素升高重型肝炎患者血清总胆红素常超过171mol/L血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关血清蛋白测定慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋白浓度下降血清球蛋白浓度上升白蛋白/球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置,17,(4)肝纤维化指标(5)甲胎蛋白(6)肝活体组织检查(7)肝炎病毒标志物检查,甲型肝炎抗HAV IgM：早期诊断HAV感染的血清学指标，阳性提示存在HAV现症感染。抗HAV IgG：保护性抗体，阳性提示既往感染。,乙型肝炎HBV DNA病毒复制和传染性的直接指标。定量对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等有重要意义。,18,乙型肝炎,HBsAg与抗HBs HBsAg阳性表明存在现症HBV感染。HBsAg阴性表明排除HBV感染或有S基因突变株存在。抗HBs阳性表示对HBV有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后。抗HBs阴性说明对HBV易感。HBV感染后可出现HBsAg和抗HBs同时阴性，即“窗口期”，此时HBsAg已消失，抗HBs仍未产生。,HBcAg与抗HBc HBcAg常规方法不能检出，阳性表示血清中存在Dane颗粒，HBV处于复制状态，有传染性。抗HBc IgM高滴度提示HBV有活动性复制，低滴度应注意假阳性。仅抗HBc IgG阳性提示为过去感染或现在的低水平感染。,19,丙型肝炎抗HCV是存在HCV感染的标志。抗HCV IgM持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。抗HCV IgG可长期存在，诊断HCV感染。HCV RNA：HCV感染后12周即可从血中检出，治愈后则很快消失。,丁型肝炎HDAg和抗HDVHDAg、抗HDV IgM阳性有助于早期诊断。持续高滴度的抗HDV IgG是识别慢性丁型肝炎的主要血清学标志。HBV和HDV同时感染时，抗HBc IgM和抗HDV同时阳性。重叠感染HBV和HDV时，抗HBc IgM阴性，抗HDV阳性。HDV RNA：阳性是HDV复制的直接证据。,戊型肝炎抗HEV IgM和抗HEV IgG均可作为近期感染HEV的标志。用RT-PCR法检测粪便中的HEV RNA已获得成功，但尚未作为常规。,20,七、并 发 症,肝性脑病：不同程度的精神神经症状及体征。出血：皮肤黏膜、消化道出血及颅内出血，以皮肤及消化道出血为常见。肝肾综合征：少尿、无尿、氮质血症、电解质平衡失调等。继发感染菌血症、肺炎、腹膜炎等。感染症状常不典型，血白细胞轻度增高。自发性腹膜炎多见，仅半数患者有腹部压痛、反跳痛，腹水培养细菌阳性率较低。,21,八、诊 断,（一）流行病学资料（二）临床诊断（三）病原学诊断,甲型肝炎急性肝炎患者血清抗HAV IgM阳性，可确诊为HAV近期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检测抗HAV IgM阳性时，须排除类风湿因子及其他原因引起的假阳性。,乙型肝炎慢性乙型肝炎 a.HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳性，抗HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。 b.HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。,22,HBV 携带者慢性HBV携带者：血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg或抗HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。b. 非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗HBe阳性或阴性，HBV DNA检测不到（PCR法）或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示Knodell 肝炎活动指数（HAI）4或其他的半定量计分系统病变轻微。. 隐匿性慢性乙型肝炎 血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。,23,丁型肝炎急性丁型肝炎急性HDV 、HBV同时感染：急性肝炎患者，除急性HBV感染标志阳性外，血清抗HDV IgM阳性，抗HDV IgG低滴度阳性；或血清和/或肝内HDV Ag及HDV RNA阳性。HDV、HBV重叠感染：慢性乙型肝炎患者或慢性HBsAg携带者，血清HDV RNA和/或HDV Ag阳性，或抗HDV IgM和抗HDV IgG阳性，肝内HDV RNA和/或肝内HDV Ag阳性。慢性丁型肝炎：临床符合慢性肝炎，血清抗HDV IgG持续高滴度，HDV RNA持续阳性，肝内HDV RNA和/或HDV Ag阳性。,24,戊型肝炎急性肝炎患者血清抗HEV IgG阳转或滴度由低到高，或抗HEV IgG1:20，或斑点杂交法或RT-PCR法检测血清和/或粪便HEV RNA阳性。抗HEV IgM检测可作为急性戊型肝炎诊断的参考。,丙型肝炎急性丙型肝炎：临床符合急性肝炎，血清或肝内HCV RNA阳性；或抗HCV阳性，但无其他型肝炎病毒的急性感染标志者。慢性丙型肝炎：临床符合慢性肝炎，除外其他型肝炎、血清抗HCV阳性，或血清和/或肝内HCV RNA阳性者。,25,（一）急性肝炎,甲肝预后良好，多在3个月内临床康复。急性乙肝大部分可完全康复，约10%40%转为慢性或病毒携带。急性丙肝多转为慢性或病毒携带。急性丁肝重叠HBV感染时约70%转为慢性。戊肝病死率一般为1%5%。妊娠后期合并戊肝病死率10%40%。,九、预后,26,（二）慢性肝炎,轻度慢性肝炎一般预后良好，仅少数转为肝硬化。中度慢性肝炎预后较差，较大部分转为肝硬化，小部分转为肝癌。重度慢性肝炎发展为慢性重型肝炎或失代偿期肝硬化。,（三）重型肝炎 预后不良，病死率50%70%。,27,（四）淤胆型肝炎,急性淤胆型肝炎预后较好，一般都能康复。 慢性淤胆型肝炎预后较差，容易发展为胆汁性肝硬化。,（五）肝炎肝硬化,静止性肝硬化可较长时间维持生命。活动性肝硬化预后不良。,28,（一）急性病毒性肝炎,急性甲型、乙型和戊型肝炎：对症及支持治疗。孕妇和老年人患急性戊型肝炎，较易发展为重型肝炎，应按较重肝炎处理。急性丙型肝炎：尽早抗病毒治疗，早期应用干扰素可减少慢性化，加用利巴韦林口服，8001000mg/d，可增强疗效。,十、治 疗,29,（二）轻度慢性肝炎,一般治疗对症治疗 抗病毒治疗免疫调节治疗抗肝纤维化治疗,（三