颅脑损伤指南

颅脑损伤相关指南,外三科 杨鹏飞,1,中国颅脑创伤外科手术指南,一、急性硬膜外血肿1.手术指征: 急性硬膜外血肿30 ml，颞部血肿20 ml，需立刻开颅手术清除血肿； (2)急性硬 膜外血肿8分，没有脑局灶损害症状和体征的患者可保守治疗。但必须住院严密观察病情变化，行头部CT动态观察血肿变化。一旦出现临床意识改变、高颅压症状、甚至瞳孔变 化或CT血肿増大，都应该立刻行开颅血肿清除手 术。2.手术方法:按照血肿部位采取相应区域骨瓣 开颅，清除血肿和彻底止血，骨窗缘悬吊硬脑膜，骨瓣原位复位固定。但对于巨大硬膜外血肿、中线移位明显、瞳孔散大的患者，可采用去骨瓣减压和硬 脑膜减张缝合技术，避免手术后大面积脑梗死造成的继发性高颅压和脑疝，再次行去骨瓣减压手术。,2,中国颅脑创伤外科手术指南,二、 急性硬膜下血肿1.手术指征:急性硬膜下血肿30 ml、颞部 血肿20 ml、血肿厚度10 mm，或中线移位5mm的患者，需立刻采用手术清除血肿;(2)急性硬膜 下血肿2分，应该立刻采用 外科手术治疗；(3)对于具有颅内压监测技术的医 院，GCS评分20 ml，中线移位5 mm，伴基底池受 压，应该立刻行外科手术治疗;(3)急性脑实质损伤 患者，通过脱水等药物治疗后颅内压25mmHg，脑 灌注压65 mmHg，应该行外科手术治疗;(4)急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)患者无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未显示 明显占位效应，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗。,4,中国颅脑创伤外科手术指南,2.手术方法:(1)对于额颞顶广泛脑挫裂伤合并脑内血肿、CT出现明显占位效应患者，应该提倡采用标准外伤大骨瓣开颅清除脑内血肿和失活脑挫裂伤组织、彻底止血，常规行去骨瓣减压，硬膜减张缝合;(2)对于无脑内血肿、额颞顶广泛脑挫裂伤脑 肿胀合并难以控制高颅压、出现小脑幕切迹疝征象的患者，应常规行标准外伤大骨瓣开颅，硬膜减张缝合，去骨瓣减压;(3)对于单纯脑内血肿、无明显脑 挫裂伤、CT出现明显占位效应的患者，按照血肿部位，采用相应部位较大骨瓣开颅清除血肿、彻底止血，根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合;(4)对于后枕部着地减速性损伤、对冲伤导致的双侧大脑半球脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)导致的脑内多发血肿，应该首先对损伤严重侧病灶进行开颅手术，必要时行双侧开颅大骨瓣减压手术。,5,中国颅脑创伤外科手术指南,四、 急性后颅窝血肿1.手术指征:(1)后颅窝血肿10 ml、CT扫描有占位效应(第四脑室的变形、移位或闭塞，基底池受 压或消失，梗阻性脑积水)，应立即行外科手术治疗; (2)后颅窝血肿 10 mm、 单侧血肿导致中线移位10 mm; (3)无临床症状和 体征、CT或MRI扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度10mm、中线移位1.0 cm;(2)闭合性凹陷性骨折位于脑功能区、压迫导致神经功能障碍;(3)开放性凹陷性骨折;(4)闭合性凹陷性 颅骨骨折压迫静脉窦导致血液回流、出现高颅压患者；(5)凹陷性颅骨骨折位于静脉窦未影响血液回 流、无高颅压患者不宜手术。2.手术方法:(1)无污染的骨折片取出塑型后原位固定;(2)严重污染骨折片应该取除，待二期修补；(3)合并颅内出血和脑挫裂伤按相应外科手术规范处置。,8,中国颅脑创伤外科手术指南,七、颅骨修补术1. 手术指征:频骨缺损2cm;(2)影响美容；(3)通常在伤后3个月进行颅骨修补术，对于较大 卢页骨缺损导致患者临床症状和体征的患者，临床病情允许条件下，可以适当提前;(4)由于儿童颅骨发育特点，颅骨修补手术原则 12岁。对于较大颅骨缺损、影响儿童正常生活和学习、头皮发育良好，可以不受年龄限制;(5)颅脑伤后发生颅内外感染的患 者，颅骨修补术必须在感染治愈1年以上。2. 手术方法:(1)按照颅骨缺损大小和形态选择 相应可塑性良好的钛网或其他材料;(2)在颞肌筋膜 下与硬脑膜外仔细分离，尽量不要分破硬脑膜，将修补材料固定在颅骨边缘;(3)亦可采用自体颅骨保存和修补术。,9,硬膜外血肿,非手术治疗：仅用于病情稳定的小血肿，适应症如下：病人意识无进行性恶化。无神经系统阳性体征或者原有的神经系统阳性体征无进行性加重。无颅压增高症状或体征。除颞区外，大脑凸面血肿小于30 毫升，颅后窝血肿小于10 毫升，无明显占位效应（中线移位小于5 毫米）、环池和侧裂池大于4 毫米。对于严密观察保守治疗的患者，如出现颅内压增高征象、意识障碍进行性加重或新发神经系统局灶性症状，应当立即复查头颅CT，并重新评价手术指征。,10,硬膜下血肿,非手术治疗：急性硬膜下血肿就诊后应立即给予止血、脱水、吸氧、保持呼吸道通畅等抢救治疗，即及时有效合理的非手术治疗对所有急性硬脑膜下血肿都是必需的。下例情况下可在密切观察病情变化、动态CT 监测下采用非手术治疗：意识清楚，病情平稳，无局限性脑受压致神经机能受损，生命体征平稳；CT 扫描血肿40ml 以下，中线移位小于1cm，脑室、脑池无显著受压；颅内压监护压力在25-30mmHg 以下；高龄、严重心肺功能障碍、脑疝晚期双侧瞳孔散大自主呼吸已停止者。,11,脑挫裂伤,轻型脑挫裂伤病人，通过急性期观察后，可药物保守治疗。如合并有休克的病人应首先寻找原因，积极抗休克治疗。重型脑挫裂伤病人应送重症监护病房。对于昏迷病人，应注意维持呼吸道通畅，可视病情行气管插管连接人工呼吸机进行辅助呼吸或尽早行气管切开术。伴有脑水肿的病人，应适当限制液体入量，可酌情使用脱水药物和激素治疗。脱水治疗颅内压仍在40-60mmHg（5.3-8.0kPa）时，应势必要导致严重脑缺血或诱发脑疝，可考虑行开颅去骨瓣减压和（或）脑损伤灶清除术。,12,I级临床循证医学证据(药物治疗),1.激素:2.钙离子拮抗剂:3.白蛋白：4.镁离子：5谷氨酸拮抗剂：6.自由基清除剂:7.缓激肽拮抗剂:8.线粒体功能保护剂:9.其他神经营养药物:,13,药物治疗的专家指导意见,1.超大剂量激素、镁制剂和超大剂量白蛋白存在增加急性颅脑损伤病人死亡率的风险，强烈不推荐使用；2. 钙拮抗剂（尼莫地平）、谷氨酸受体拮抗剂（Selfotel，Cerestat，CP101-606，D-CPP-ene，Dexanabinol）、自由基清除剂（Tirilazad，PEG-SOD）、缓激肽拮抗剂（Bradycor）和线粒体功能保护剂（SNX-111）治疗急性颅脑损伤病人无效，不推荐使用；,14,药物治疗的专家指导意见,3. 多种肽类脑神经营养药物在治疗颅脑损伤病人疗效方面，缺乏I级临床循证医学证据，建议慎用；4. 尽管ATP、 CoA、维生素B6和维生素C治疗急性颅脑创伤病人也缺乏I级临床循证医学证据，但经过长期临床应用实践证明它们无毒副作用、价格便宜、药理作用明确，推荐使用。,15,中国颅脑创伤脑保护药物指南（2016年）,鉴于国