疟疾的临床症状

疟疾发病机制与临床表现,河南省寄生虫病预防控制所2016.1.21,1,一、发病机制,红细胞外期：致病作用不大。红细胞内期：由于疟原虫成熟裂殖体崩解，释放出代谢产物，刺激机体产生内源性热源质作用于人体的体温调节中枢所致。热源质逐渐消失后，体温由高热转为正常。疟原虫代谢产物中引起发热的成分也称为疟疾毒素。现已鉴定糖基磷脂酰肌醇是主要的疟疾毒素，其次还有疟原虫产生的类前列腺素。,2,二、疟疾病理,(一)贫血 1.红细胞破坏： a.疟原虫在红细胞内裂体增殖对红细胞的直接破坏； b.巨噬细胞的活性异常增强，不仅吞噬感染的红细胞； c.脾机能异常亢进，大量吞噬红细胞； d.自身免疫反应导致机体产生针对红细胞的抗体，在补体的作用下发生溶血。 2.生成受抑制： a.骨髓抑制：过量肿瘤坏死因子和白细胞介素10产生有关。 b.叶酸缺乏：疟疾可引起孕妇明显贫血。,3,二、疟疾病理,(二)肝脾大脾脏疟疾发作一周后即可查到脾脏大，反复感染者，可大到正常的20倍以上。急性疟疾患者常有肝大，肝边缘变钝，肝窦扩张充血，严重者有肝细胞损害或灶性坏死。恶性疟、间日疟病人，一般将血清中丙氨酸和天冬氨酸氨基转移酶的升高看作是疟疾患者肝细胞改变的反映。经治疗，疟疾引起的肝脏病变可完全消失，无后遗症。,4,二、疟疾病理,(三)免疫病理损害 1.高球蛋白血症：生活在高疟区的成人的血清总球蛋白量远高于正常值，高免疫球蛋白血症如IgE过高，就成了脑型疟的致病因子。2.疟疾肾病：恶性疟和三日疟患者急性期会出现肾脏病变。患者可有蛋白尿或血红蛋白尿，肾小球毛细血管中有感染疟原虫的红细胞，肾小管局灶性坏死。慢性三日疟病人肾小球可因免疫复合物沉积引起进行性损害，临床上表现为肾病综合症。3.血小板减少症：疟疾都有血小板减少的表现。血小板减少可能也是自身免疫性溶血所致。,5,三、疟疾免疫,(一)先天性抵抗力Duffy血型抗原（一种糖蛋白）的人很少感染间日疟原虫。患镰状红细胞贫血的儿童，其恶性疟原虫感染率与正常儿童相似，但疾病严重程度却远远轻于后者。这是由于血红蛋白分子结构的改变，影响了恶性疟原虫对血红蛋白的吞噬和利用。缺乏葡萄糖6磷酸脱氢酶（G6PD）的红细胞不易感染恶性疟原虫，其原因与G6PD缺乏的红细胞较正常红细胞更容易被氧化剂破坏有关。因此，G6PD缺乏症患者对恶性疟原虫感染有一定的耐受力。,6,三、疟疾免疫,(二)获得性免疫疟原虫感染后可诱导机体产生一定程度的获得性免疫。这种获得性免疫具有相当高的种、株和期特异性。疟原虫感染和反复发作后，机体获得性免疫力逐步形成。表现为婴儿和幼儿患者免疫力较低，病情也较严重，易于死亡；而成年人则具有一定的抵抗力，疟原虫轻度感染的低年龄组，临床症状也不显著，脾大亦不明显，这叫带虫免疫。,7,三、疟疾免疫,（三）带虫免疫定义疟原虫感染可引起宿主对再感染产生一定程度的免疫力，这种在红细胞内有疟原虫存在能有免疫力产生的现象称为带虫免疫。一旦用药物清除体内的残余寄生虫后，宿主已获得的免疫力便逐渐消失。,8,四、临床表现,疟疾是以周期性发冷、发热、出汗等症状和脾大、贫血等体征为特点的寄生虫病。由于患者感染疟原虫的种、株差异以及感染程度的轻重、个体免疫状态的强弱等因素，造成疟疾的临床表现轻重不一，可从略感头痛、不适直至谵妄、昏迷，甚至死亡。,9,四、临床表现,(一)前驱期发作前数天可有轻度的畏寒，低热伴疲乏、头痛、全身不适等。（二）潜伏期潜伏期的长短主要取决于疟原虫种、株的生物学特性。,10,四、临床表现,（三）发作期典型的疟疾发作包括周期性发冷、发热和出汗退热三个阶段。发热阈值：间日疟原虫为10-500个原虫/l血，恶性疟原虫为500-1300个原虫/l血。1.发冷：四肢和背部发冷，寒颤。面色苍白、口唇发绀，关节酸痛，体温开始上升。持续数分钟至2小时不等。2.发热：脸色潮红，周身燥热，结膜充血，口渴，头痛加剧，常伴恶心、呕吐，体温常可达40以上。儿童出现谵妄、惊厥等。持续3-5小时。3.出汗：全身出汗，衣被尽湿，体温迅速下降。患者顿感乏力，入睡。此期一般持续2-4小时。,11,五、四种疟原虫特点,（一）间日疟1.潜伏期：目前认为，间日疟的潜伏期常见的为两种：潜伏期短的12-30天；潜伏期长的为6-9个月，也有超长替伏期的。2.发作与发作周期：所表现的冷、热、汗、间隔较典型规则。发作周期呈下次发作在时间上往往比前一次提前1-2小时。3.预后：经适当治疗后，预后颇佳。,12,五、四种疟原虫特点,（二）恶性疟1.潜伏期： 9-14天，平均约为12天。2.发作与发作周期（1）发作：发热热型欠规则，发热时间较长。（2）发作周期：一般为36-48小时。3.预后：红细胞感染率高，破坏亦严重，这是患者在短时期内出现中毒症状和贫血的重要原因之一。感染红细胞可粘附于微血管内，使局部血流阻塞，造成多器官损害。,13,五、四种疟原虫特点,（三）卵形疟卵形疟原虫的裂体增殖周期与间日疟原虫相似，卵形疟的临床表现亦酷似间日疟者。（四）三日疟主要特点是间隔两天发作一次。,14,六、重症疟疾,(一)脑型疟疾(二)其他重症疟疾1.超高热型 2.高原虫症型3.胃肠型 4.严重溶血型 5.急性肾功能衰竭型 6.严重肝损害型7.呼吸衰竭型 8.休克型,15,脑型疟疾,脑型疟疾是疟原虫在致病过程中导致患者出现意识障碍或昏迷。恶性疟原虫是引起脑型疟疾的主要虫种。脑型疟疾的发生率约占疟疾总数的0.5%-1%,但病死率则高达20%-50%。发病机制：机械性阻塞假说、炎症假说、细胞因子假说、弥漫性血管内凝血假说、沉积假说、渗透性假说等。,16,脑型疟疾的年龄分布,17,脑型疟疾症状及并发症,1.抽搐：脑型疟患者抽搐出现率为26.8%-51.1%;年龄越小,抽搐发生率越高,可能与儿童神经系统发育尚不完全有关,但不排除部分病儿出现脑部损害。若成人脑型疟表现为反复抽搐,往往提示脑部损害,预后较差。脑型疟脑部损害多为脑水肿和脑干受损的临床表现,其中尤以脑干受损最为凶险,临床上应给予高度重视。,18,脑型疟疾症状及并发症,2.发热 3.高原虫血症 一般来说脑型疟的原虫密度都比较高,特别是T昏迷患者。可超过100万/l。部分原虫数量较少的脑型疟患者,多见于入院时已经使用过抗疟药,尚有少部分属于R昏迷患者。原虫密度常反映病情的轻重,一般来说,红细胞感染率超过30%者,并发症发生率高且重,病情比较复杂,预后较差,反之亦然。,19,脑型疟疾症状及并发症,4.贫血：严重贫血患者往往预后不良,若红细 胞265mol/L,血清总胆红素171mol/L)7.脑组织受损：脑脊液压力40mm H2O者,极易出现呼吸衰竭而最终死亡。,20,其他重症疟疾,1.超高热型 体温达40以上。起病急,体温迅速上升为特点体温骤升,持续不退, 迅速转入昏迷。常伴肌肉抽搐、呼吸衰竭、心律紊乱或心力衰竭、休克等表现。感染的原虫多为恶性疟原虫且密度较高。其致病机制可能与体温中枢失调和汗腺分泌功能障碍有关。,21,其他重症疟疾,2.高原虫症型 红细胞感染率10%常伴有代谢性酸中毒和低血糖原虫密度越高,病情越复杂,并发症越严重,预后越差。并发症的临床表现复杂多样,22,其他重症疟疾,3.胃肠型 以胃肠道症状为主要特征,包括频繁恶心呕吐、不能进食和胃部不适等。有时有明显腹痛,状似阑尾炎或急腹症。严重腹泻时呈水样便,重者可带黏液、血液甚至黏膜坏死组织,状似急性肠炎或痢疾。,23,其他重症疟疾,4.严重溶血型急性血管内溶血、血红蛋白尿和溶血性黄疸常伴有高热葡萄糖6 磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏者使用了伯氨喹、氨基比林、奎宁等药物、红细胞大量崩解以恶性疟患者多见,但也偶见于间日疟和三日疟患者。,24,其他重症疟疾,5.急性肾功能衰竭型 常见于高原虫症患者当疟原虫发育至大滋养体和裂殖体阶段就可能造成严重的肾损害。溶血或休克时间过长亦可导致肾功能衰竭。临床表现为患者排尿减少或无尿而膀胱又不充盈。血清尿素氮和肌酐升高,25,其他重症疟疾,6.严重肝损害型 严重肝损害表现为主表现为重度黄疸、丙氨酸转氨酶显著增高、肝显著肿大、压痛明显多见于无免疫力的恶性疟原虫严重感染者。,26,其他重症疟疾,7.呼吸衰竭型 常见于严重疟疾患者出现肺出血、或中枢受损或呼吸窘迫综合征时,常伴有严重代谢性酸中毒,预后不良。,27,其他重症疟疾,8.休克型重症疟疾都可伴发休克,严重者血压可骤降至零。多数因高热、出汗或过量使用退热药出汗过多、严重腹泻,导致血容量不足而未能及时补充血容量。也有一些患者因严重的过敏反应导致休克。,28,七、特殊类型的疟疾,(一)先天性疟疾胎盘损伤、胎儿生产时通过血液感染胎儿。主要表现为发热,但热型不规则,厌食、呕吐、腹泻多见,吸吮反射明显减低,可出现肝大、贫血。产妇患疟疾时,应注意新生儿先天性疟疾的可能。,29,七、特殊类型的疟疾,(二