妊娠合并感染性疾病

妊娠合并感染性疾病,华北理工大学附属医院妇产科 周剑利,1,各种病原体感染,细菌病毒螺旋体衣原体支原体真菌原虫寄生虫,2,性传播疾病：（STD） （Sexually transmitted diseases ）,以性行为为主要传播途径的一组传染病 WHO将30多种感染性疾病列入性病范围。包括巨细胞病毒感染、阴道炎、乙型肝炎和疥疮等。根据1991年我国卫生部制定的性病防治管理办法规定，我国重点防治的性病有8种：梅毒、淋病、生殖器疱疹、尖锐湿疣、软下疳、非淋菌性尿道炎、性病性淋巴肉芽肿和艾滋病。,3,根据2008年我国卫生部重新制定的性病防治管理办法规定，目前我国重点防治的性病有 6种：艾滋病、梅毒、淋病、生殖器疱疹、尖锐湿疣、生殖道沙眼衣原体感炎,4,妊娠合并STD特点,发病率呈上升趋势具有传染病的一些共性：1.病原体2.传染源 3.传播途径4.潜伏期 5.易感人群妊娠和STD相互影响，加重病情,5,性传播疾病的病原体,病 毒：HPV尖锐湿疣 HSV生殖器疱疹 HIV AIDS CMV CMV感染原核微生物：沙眼衣原体、支原体 非淋球菌性生殖道炎、尿道炎细 菌：淋球菌淋病 杜克雷嗜血杆菌软下疳真 菌：念珠菌生殖系统念珠菌病螺旋体：梅毒螺旋体梅毒寄生虫：阴虱阴虱病原 虫：弓形虫弓形虫病,6,传染源 患者 接触史,7,性病的传播途径,1）直接性接触传染2）特殊接触传染（接吻、口交、血液、哺乳）3）间接接触传染（被污染的泳池、毛巾、衣服、被褥、便盆、剃须刀、凳子）特别是幼女 4）母婴传播： 宫内感染（胎盘、羊膜） （垂直传播） 产道感染 5）医源性传染 (如探针、注射器、输液器、 窥器、注射、换药、手术或检查),8,占90%以上的性病是通过性交而直接传染，因此，性病的传播主要是通过性接触。潜伏期 易感人群 多性伴侣、吸毒、合并HIV等 孕妇,9,妊娠对STD影响： 孕期STD感染较非孕期重STD对妊娠影响 妊娠期任何阶段的STD均对妊娠有影响 早期绒毛膜羊膜炎流产、胎儿畸形 中晚期绒毛膜羊膜炎、胎盘炎胎膜早破、胎窘、 FGR、早产、死胎、死产、产后感染 新生儿感染、低体重、致残、死亡,10,妊娠合并STD诊断,有传染病接触史和不良性接触史临床表现 有症状者 少数 无症状者 多数 有传染性 不易察觉实验室检查 病原体检查 血清学检查 病理检查 核酸扩增技术PCR（敏感、快速、假阳性高）,11,妊娠合并STD治疗原则,目的：预防和减少宫内感染不能用对胎儿有损害的药物性伴侣要同时检查治疗抗生素治疗要及时、足量、规范、彻底同时治疗其它并存的性病,12,淋 病 （Gonorrhea）,13,病原体： 淋病奈瑟菌（淋病双球菌） 粘附泌尿生殖道粘膜上皮细胞内繁殖-细胞损伤-炎症反应-细胞坏死-脓液 传染途径 1性交传播 2母婴传播,14,潜伏期：1-14天，平均35天 临床主要表现 急、慢性泌尿生殖系统的化脓性感染 播散性淋病：全身毒血症状：发热、寒战、全身不适等 全身多个部位及器官感染：眼结膜炎、咽炎、直肠炎、皮炎、关节炎、腱鞘炎、心内膜炎、脑膜炎60%的女性感染后可无明显症状故较少就医或被漏诊。,15,妊娠期淋病常见部位（急、慢性）,淋菌性宫颈炎 淋菌性尿道炎、尿道旁腺炎 淋菌性前庭大腺炎 子宫颈内膜炎 子宫内膜炎 淋菌性输卵管炎 盆腔炎,16,17,18,19,20,淋病对孕妇、胎儿的影响,淋病对新生儿的影响新生儿结膜炎最常见疾病 表现为结膜充血水肿，有大量脓性分泌物，可发展成角膜溃疡、虹膜睫状体炎、失明。2 播散性淋病、肺炎、脑膜炎、败血症,21,22,诊断,不良性接触史 临床表现： 有症状、无症状 实验室检查,23,实验室检查,尿道口、宫颈管分泌物涂片：在多核白细胞内见到多个革兰氏阴性双球菌，可初步诊断。分泌物培养法：筛查淋病的金标准。取菌落作涂片，见典型双球菌可确诊。,24,治疗,治疗原则：及时、足量、规范化首选药物：第三代头孢菌素：头孢曲松钠、头孢克肟过敏：选用阿奇霉素,25,新生儿处理,预防新生儿淋菌性结膜炎 1%的硝酸银液滴眼红霉素眼药膏 抗生素治疗：头孢曲松 预防播散性淋病 抗生素：头孢曲松,26,治愈标准,治疗结束后2周症状体征完全消失治疗结束后4-7天，宫颈分泌物涂片及培养连续3次均为阴性,27,梅 毒（Syphilis）,28,病原体 苍白螺旋体传播途径性传播 通过皮肤或粘膜破损处侵入-淋巴扩散-血液循环，传播到全身 与患梅毒的性伴侣接触大约1/3可发病母婴传播 妊娠各期均可传染潜伏期 10-90天，多为2-4周,29,临床表现,一期梅毒： 局部皮肤粘膜损害-结节和溃疡硬下疳 具有很强的传染性。2-6周自愈,30,31,32,临床表现,二期梅毒：一期梅毒后6-8周螺旋体开始血行播散 表现：全身性皮疹（斑丘疹、扁平疣） 伴类似感冒症状，有很强的传染性，亦可自然好转为潜伏梅毒潜伏梅毒： 指感染后梅毒血清学阳性，但无任何临床表现 孕妇多为潜伏梅毒，少数一期、二期,33,34,35,环状梅毒疹,36,临床表现,晚期梅毒： 出现于感染后2年以上 多个组织器官系统破坏性病变： 皮肤粘膜、骨、眼 心血管梅毒 神经梅毒 内脏梅毒 晚期潜伏梅毒,37,38,39,先天梅毒（胎传梅毒）,梅毒螺旋体由母体通过胎盘传给胎儿结局： 感染胎盘胎盘功能严重障碍流产、死胎、早产 感染胎儿累及胎儿各器官系统先天梅毒儿胎儿特殊表现：皮肤水肿、肝脾肿大胎盘特殊表现：巨大胎盘、大而苍白（绒毛水肿、炎症、坏死）,40,新生儿梅毒表现,肢端掌趾脱皮、皮肤斑疹水肿、腹水、肝脾肿大、黄疸肺炎、呼吸困难贫血、病理性黄疸骨软骨炎、骨膜炎心肌炎、肾炎先天性耳聋,41,诊断,临床表现 多数孕妇无症状实验室检查1. 病原体检查：一期和二期梅毒阶段，可通过暗视野观察到病灶中的苍白密螺旋体。2.梅毒血清学检查 非梅毒螺旋体抗原血清试验：RPR 梅毒螺旋体抗原血清试验： 荧光螺旋体抗体吸附试验 梅毒螺旋体被动颗粒凝集试验 血清特异性IgG测定3.脑脊液检查：诊断神经梅毒，先天性梅毒患儿,42,非梅毒螺旋体抗原血清试验,测定患者血清中非特异性抗体： （1）性病研究实验室涂片试验（VDRL） （2）不加热血清反应素试验（USR） （3）快速血浆反应素试验（RPR）RPR是常规和筛选试验，对诊断和疗效判断有意义： 一期梅毒逐渐呈现阳性反应，4-6周后均呈阳性反应。 二期梅毒反应最强，其滴度常达1：16或更高。 有时也可呈假阳性、假阴性反应。,43,梅毒螺旋体抗原血清试验,检查患者血清中对梅毒螺旋体的特异性抗体。用作确诊试验，但患者治疗后，仍可呈阳性反应，故不能作为疗效判断荧光螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS TEST）：梅毒螺旋体血凝试验 （TPHA）,44,处理,所有孕妇首次产检时进行血清学筛查高发地区或高危孕妇:孕晚期、分娩期再次筛查妊娠20周死胎者需查梅毒,45,治疗,治疗原则：首选青霉素治疗，妊娠早期治疗有可能避免胎儿感染妊娠中晚期治疗可使受感染胎儿在出生前治愈梅毒患者妊娠时，已接受正规治疗和随诊的，可以不需要再治疗对上次检查和治疗有疑问或本次检查提示梅毒活动者：再进行一个疗程的治疗妊娠早期和晚期应各进行一个疗程的治疗，中间间隔2周,46,孕妇 苄星青霉素 240万单位，肌注，QW 3 。 普鲁卡因青霉素 80万U，肌注，QD 10新生儿 普鲁卡因青霉素 5万U/kg，肌注，QD 10 苄星青霉素 5万单位/kg，肌注，单次给药,47,孕妇青霉素过敏怎么办？首选脱敏和脱敏后青霉素治疗现有资料不推荐头孢菌素治疗孕妇和预防先天梅毒能用红霉素、多西环素替代吗？四环素和多西环素禁用于孕妇红霉素和阿奇霉素对孕妇和胎儿感染疗效差，不推荐,48,疗效和随访,疗效指标： 治疗后非螺旋体抗体（RPR)滴度 较前下降 4倍；随访：2-3年多数一期梅毒在1年内，二期梅毒在2年内血清学转阴,49,尖锐湿疣 （condyloma acuminata),50,病原体,人乳头瘤病毒(human papilloma virusHPV）有68个亚型，HPV16、18、31有高度致癌性尖锐湿疣主要由低危型HPV6、11感染所致HPV感染引起的鳞状上皮疣状增生病变,51,流行病学,传播途径：直接性接触 母婴传播-产道感染 好发部位 外阴部（大小阴唇 阴蒂 肛周）宫颈 阴道 潜伏期 3周至8个月 平均为3个月,52,53,54,55,56,妊娠对尖锐湿疣的影响,妊娠期间生殖道尖锐疣数目多，病灶大、多区域，会产生巨型疣妊娠会加重尖锐湿疣,57,尖锐湿疣对妊娠影响,巨型疣梗阻产道软产道大出血垂直传播宫内感染少见：出现畸胎或死胎少数可引起婴儿乳头状瘤：发生率低（1/400-1/1000）,58,诊断,临床表现 有症状 好发部位赘生物（丘疹状、乳头状、菜花样） 无症状 亚临床感染,59,实验室检查,病理检查见挖空细胞可确诊（细胞核周有明显空晕，空泡，界限明显。）尖锐湿疣形态上似癌而组织病理为良性变PCR 可在阴道脱落细胞、病变表面、新生儿唾液、孕妇血中查到 HPVDNA 并分型,60,61,治疗原则,无症状的HPV妊娠期不治疗目前任何治疗方法都不能完全根除HPV治疗目的是去除外生疣，改善症状和体征妊娠合并生殖器疣不是剖宫产的绝对指征,62,局部药物治疗三氯醋酸：50%90%三氯醋酸溶液涂于疣体表面，每日一次，共6次，注意保护周围正常组织激光或电灼：烧灼疣体手术治疗 适用于单发或巨大疣,63,生殖器疱疹 （genital herpes),64,病原体：单纯疱疹病毒（HSV）分型：HSV-1:口型、上半身型 HSV-2:生殖器型传播途径：性接触 母婴传播-产道感染（80%）好发部位：阴唇、阴蒂、宫颈、肛周潜伏期：2-7天,65,对胎儿影响,宫内感染：5%流产率30% 新生儿病死率70%： 发热、出血、黄疸、痉挛、肝大、DIC容易出现中枢神经系统后遗症 （小头症、小眼症、大脑萎缩、智障等）,66,诊断,接触史临床表现：原发型 大多数无症状 外阴多个小水泡、溃疡，搔痒、烧灼感 全身伴有感冒样症状 病程长，孕妇需要3-4周以上复发型：局限在外生殖道表现，有一定的HSV抗体，,67,实验室检查,病毒培养抗原检测：核酸扩增试验血清学检查：孕妇IgM、IgG 脐血IgM、IgG病理检查：疱疹液中有多核巨细胞,68,治疗,治疗原则：减轻症状，缩短病程，减少HSV排放，控制其传染性美国CDC研究表明：孕妇使用阿昔洛韦是安全的局部药物治疗：阿昔洛韦软膏，疗效差，可诱导耐药，不推荐,69,产科处理,软产道有活动性疱疹病变者，排除胎儿畸形，应在未破膜或破膜4小时以内行剖宫产术初次感染发病不足1个月者，建议剖宫产病程超过1周的复发型疱疹可经阴道分娩分娩时避免有创干预措施：人工破膜、胎头吸引、产钳助产等HSV活动性感染产妇，可以哺乳，但要严格洗手。哺乳期可以服用阿昔洛韦，乳汁中含量很低,70,生殖道沙眼衣原体感染Chlamydia trachomatis,71,病原体：沙眼衣原体传播途径：性接触，宫内感染 产道感染时最主要的传播途径对胎儿和新生儿的影响：新生儿肺炎和眼炎临床表现：多无症状或症状轻微，以宫颈炎、尿路炎、巴氏腺感染多见,72,诊断,CT培养：金标准抗原检测PCR检测血清学检测抗体,73,治疗,阿奇霉素阿莫西林不推荐使用红霉素禁用多西环素、喹诺酮类、四环素应同时治疗性伴侣新生儿治疗：红霉素可预防新生儿肺炎 红霉素软膏可预防新生儿结膜炎,74,支原体感染mycoplasma,75,分型,人型支原体MH解脲支原体UU肺炎支原体MP生殖道支原体MG,76,传播途径：主要通过性接触传播 通过胎盘传播，产道感染对胎儿和新生儿的影响妊娠16-20周感染胎盘损伤、绒毛膜炎晚期流产、胎膜早破、早产死胎、低体重儿、先天畸形新生儿感染支原体肺炎产妇感染盆腔炎，支原体血症,77,临床表现,MH感染：阴道炎，宫颈炎，输卵管炎UU：非淋菌性尿道炎一般无症状，某些条件下机会性感染，常合并其他病原体共同致病,78,诊断,支原体培养血清学检测：支原体抗体PCR检测,79,治疗,对抗生素敏感孕妇：阿奇霉素或红霉素新生儿：红霉素,80,TORCH综合征,81,TORCH综合征,T：弓形虫O：其他，主要指梅毒螺旋体R：风疹病毒C：巨细胞病毒H：HSV,82,对胎儿和新生儿的影响,弓形虫：20周后弓形虫感染可导致45%宫内感染，新生儿多脏器损害，智力不全风疹病毒:先天性风疹综合征（眼，心血管系统，中枢神经系统）巨细胞病毒：胎儿生长受限，小头畸形，肝脾肿大，血小板减少，溶血性贫血等，远期耳聋，视力障碍，精神运动发育迟缓等,83,临床表现和诊断,反复流产，死胎宠物饲养史实验室检查：血清学抗体检测,84,抗体检