胆道疾病病人查房护理

胆道疾病病人的护理,主讲人：唐玮,胆石病及胆道感染病人的护理,临床表现,治疗原则,护理措施,胆道系统解剖生理概要,胆道系统特殊检查及护理,健康教育,胆道系统包括肝内、肝外胆管、胆囊、Oddi括约肌。肝内胆管起于毛细胆管，肝外胆管包括肝外左右肝管、肝总管、胆囊管和胆总管,一、胆道系统解剖生理概要,胆道系统的生理功能胆管的生理功能：输送胆汁至胆囊和十二指肠；分泌胆汁胆囊的生理功能：浓缩、储存和排出胆汁、分泌:每天分泌黏液20ml，保护润滑胆囊黏膜24小时内胆囊接纳胆汁约500ml，浓缩510倍,一、胆道系统解剖生理概要,（一）B超：首选普查和诊断方法 护理：检查前禁食8小时以上（二）放射学检查 1、口服胆囊造影 碘普酸肠吸收胆汁排泄胆囊浓缩 2、静脉胆道造影 造影剂静脉 经肝胆汁排泄胆管 3、腹部X-ray平片 约15%胆囊结石显影,二、胆道系统特殊检查及护理,4、经皮肝穿刺胆道造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC ）适应症：主要用于梗阻性黄疸目的：了解肝内、外胆管梗阻部位、程度、 范围，必要时置管引流（PTCD）特点： 不受肝功影响 损伤性检查并发症：胆漏、出血、急性胆管炎等,二、胆道系统特殊检查及护理,5、内镜逆行胰胆管造影（endoscopicretrogradecholangio-pancreatography，ERCP） 目的： 了解肝外胆管梗阻部位、范围，诊断胆道、胰腺异常病变 取活体组织、收集十二指肠液、胆汁、胰液作理化检查及细胞学检查 行十二指肠乳头和Oddi扩约肌切开，或插管至胆管内行胆道取石和引流并发症： 急性胰腺炎、胆管炎、胃肠穿孔等检查前护理： 碘敏试 检查前6h禁食 肌注地西泮、东莨菪碱等检查后护理： 2h后进食 密切观察有无胃肠穿孔、出血、 急性胰腺炎、胆管炎等征象 3h内及次日晨测血清淀粉酶 遵医嘱预防性应用抗生素,二、胆道系统特殊检查及护理,概 述： 常见病，自然人群发病率5.6 近年发病率明显增高 女性患病较男性高一倍 胆囊结石发病率 胆管结石 胆固醇结石 胆色素结石 胆石病与胆道感染常同时发生， 互为因果,三、胆石病及胆道感染病人的护理,1胆道感染：胆汁淤滞、细菌或寄生虫入侵胆道胆道感染 胆汁内大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶 可溶性结合胆红素水解 非水溶性游离胆红素 + 钙 胆红素钙（沉淀形成胆色素结石）,胆石形成原因,三、胆石病及胆道感染病人的护理,2胆管异物： 虫卵或成虫尸体、手术线结、反流的食物残渣： 作为核心形成结石 3胆道梗阻： 胆汁淤滞，胆色素在细菌作用下分解为非结合 胆红素。梗阻的远端胆管内压力升高，胆管扩 张，胆流缓慢，有利于结石的形成,胆石形成原因,三、胆石病及胆道感染病人的护理,4代谢异常 胆汁内主要成分：胆固醇、胆盐、卵磷脂正常状态下三种成分按一定比例组成，呈微胶粒溶解状态胆固醇代谢失调 胆汁内胆固醇浓度、胆盐，三种成分比例失调，胆固醇呈过饱和状态，沉淀而析出结晶（致石性胆汁）,胆石形成原因,三、胆石病及胆道感染病人的护理,1胆固醇结石占所有胆石的比例：50% （其中80%发生在胆囊）特点： 色灰黄，表面光滑，质硬， 大小不一， 可呈多面体、球形或椭圆形 切面呈放射状排列纹路 X线检查多不显影,结石的类型及分布,三、胆石病及胆道感染病人的护理,2胆色素结石占所有胆石的比例：37%（其中75%发生在胆管）特点：色棕褐或棕黑，大小不一 可为粒状或长条状，质软易碎 松软不成形者称为泥沙样结石 剖面呈层状，可有或无核心 X线检查常不显影,结石的类型及分布,三、胆石病及胆道感染病人的护理,3混合性结石占所有胆石的比例： 6%（其中60%发生在胆囊） 组成：胆红素、胆固醇、钙盐等特点：切面呈多层状或中心放射状，外周层状 含钙较多，X线检查可显影,结石的类型及分布,三、胆石病及胆道感染病人的护理,(一）胆囊结石、胆囊炎急性结石性胆囊炎 急性非结石性胆囊炎1.急性单纯性胆囊炎2.急性化脓性胆囊炎3.急性坏疽性胆囊炎4.胆囊穿孔：致胆汁性腹膜炎5.慢性胆囊炎： 白胆汁,胆囊壁充血，粘膜水肿，白细胞浸润。 胆囊与周围无粘连。可吸收痊愈。,胆囊肿大，胆囊壁充血水肿，部分黏膜坏死，出现纤维素和脓性渗出物。,梗阻未解除，胆囊内压力持续升高，胆囊壁张力增高，血管受压导致血压循环障碍，胆囊呈片状坏死,三、胆石病及胆道感染病人的护理,（二）胆管结石、胆管炎 肝外胆管结石：多见于胆总管下端 胆管梗阻：多不完全 继发性感染：化脓性，甚至胆道大出血 肝细胞损害：肝细胞坏死、胆源性胰腺炎 胆汁性肝硬化、门脉高压症 肝内胆管结石：多见于肝左叶， 常合并肝外胆管结石 肝内胆管狭窄或扩张、胆管炎 肝纤维组织增生、肝硬化、萎缩、癌变,三、胆石病及胆道感染病人的护理,（三)急性梗阻性化脓性胆管炎,胆管完全梗阻，梗阻以上胆管扩张，胆管壁黏膜充血、水肿，糜烂形成溃疡继发感染后，胆管腔内充满脓性胆汁，胆道内压力增高，胆道内细菌毒素进入肝窦，形成胆源性脓毒症，称为急性重症胆管炎,三、胆石病及胆道感染病人的护理,1.胆囊结石、急性胆囊炎二者常并存，多见于成年女性，单纯性结石，无梗阻及感染，常无临床症状。结石嵌顿时出现下列表现：症状:（1）胆绞痛：突发性右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，常放射至右肩背/胛部；常于饱餐、进食脂餐后和夜间发作 （2）恶心、呕吐， （3）严重者如胆囊积脓、坏疽、穿孔者畏寒、发热、脉搏加速，甚至感染性中毒症状 （4）黄疸可有轻度黄疸,四、临床表现,体征： 右上腹压痛、肌紧张，穿孔者更甚 墨菲(Murphy)征（）辅助检查1.B超：胆囊肿大、壁厚、胆囊结石2.实验室检查 血常规： WBC、中性粒细胞生化检查：血清转氨酶、胆红素,检查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深呼吸，肝下移 可引起胆囊区触痛，病人突然屏住呼吸。,四、临床表现,2.慢性胆囊炎大多继发于急性胆囊炎，70%-95%合并有胆囊结石临床，表现大多不典型（1）消化道症状：腹胀不适、厌食、厌油腻（2）右上腹及肩背部隐痛，右上腹轻度压痛（3）辅助检查：B超胆囊壁厚、腔小或萎缩 胆囊造影显示胆囊显影淡或不显影，排空减退或消失,四、临床表现,3.肝外胆管结石及急性胆管炎,临床表现：决于有无感染及梗阻。多可无症状 结石阻塞胆管并继发感染，出现症状,Charcot（夏柯）三联症 腹痛、寒战高热、黄疸,四、临床表现,胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，可出现典型的夏柯三联征,胆管结石与胆管炎,腹痛,发生在剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射,四、临床表现,胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，可出现典型的夏柯三联征,胆管结石与胆管炎,腹痛,寒战、高热,四、临床表现,胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，可出现典型的夏柯三联征,胆管结石与胆管炎,腹痛,寒战、高热,黄疸,四、临床表现,（1）腹痛 剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。由于结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，引起胆总管平滑肌及Oddi括约肌痉挛所致（2）寒战高热 弛张热，体温可高达3940，胆道梗阻继发感染所致（3）黄疸 常有尿色变深，粪色变浅；也可出现皮肤瘙痒（胆盐沉积刺激引起），胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波动性，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊等因素。,四、临床表现,4.急性梗阻性化脓性胆管炎肝内、外胆管结石最凶险的并发症，又称重症胆管炎病人常有胆道疾病史或胆道手术史症状：起病急骤、发展迅猛 突发剑突下或右上腹绞痛 寒战、高热、恶心、呕吐 黄疸 休克表现 中枢神经抑制：短期内出现 烦躁、嗜睡、淡漠、昏迷,Reynolds 五联征,charcot三联征,四、临床表现,辅助检查 1.实验室检查： WBC计数及中性粒细胞 肝肾功能损害、凝血酶原 时间、电解质紊乱 血氧分压、pH 等 2.影像学检查：B-US、ERCP、MRCP、PTC,四、临床表现,急性发作期宜先采用非手术疗法，病情严重或非手术疗法无效应及时手术，急性重症胆管炎及早切开减压、T管引流（一）非手术疗法： 1禁食、胃肠减压，补液 2解痉止痛：禁用吗啡 3控制感染 4纠正水、电解质和酸碱失衡 5口服消炎利胆药 6. 溶石疗法：疗效尚不确定,五、治疗原则,（二）手术治疗1传统胆囊切除术： 适应证：单纯胆囊结石 胆囊结石伴慢性胆囊炎 非手术治疗无效 伴急性并发症（坏疽、穿孔） 2胆囊造口术 适应证：病情危重、一般情况极差、或术中 发现局部解剖关系不清、粘连严重,五、治疗原则,3胆总管探查、T管引流术 适应证：有梗阻性黄疸史，术中发现胆总管 扩张，内有结石、肿瘤、蛔虫或并 发急性胆管炎者4.腹腔镜胆囊切除术（LC, laparoscopic cholecestectomy） 禁忌证： 胆管结石、胆道感染、胆管狭窄、 胆囊肿瘤、合并妊娠、腹腔内感染 既往有腹部手术史及过于肥胖者,五、治疗原则,5.肝叶切除、肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术适应症：肝内胆管结石反复发作并发感染形成局限性病灶，同时有肝叶萎缩者,五、治疗原则,1. 体液不足 2. 疼痛 3. 体温过高 4. 营养失调：低于机体需要量 5. 焦虑/恐惧 6. 潜在的并发症：出血、感染、胆瘘、 急性腹膜炎、休克、 DIC等,护理诊断/问题：,六、护理措施,（一）一般护理： 1病情观察 2缓解疼痛：禁用吗啡（为什么） 3改善和维持营养：“三高一低”饮食，高蛋白、高糖、高纤维素、低脂（为什么） 4维持体液平衡：休克伴代谢性酸中毒者应用碳酸氢钠 5.皮肤护理：忌用力搔抓引起损伤，用温水清洗或炉甘石洗剂擦拭局部 6. 心理护理,六、护理措施,（二）术前准备1.有黄疸和凝血机制障碍病人，按医嘱用药处理2.拟行胆肠吻合手术者，术前三天服卡那霉素、甲硝唑等，术前一日晚清洁灌肠。3.拟行腹腔镜手术者：低脂饮食，尤其注意脐部清洁。,六、护理措施,（三）术后护理：除一般护理常规外 卧位：稳定后半卧，及早下床 饮食：按术后常规，低脂饮食1一个月1病情观察（1）注意有无出血及感染性休克征象（2）密切观察腹部体征及伤口渗出情况： 注意有无胆汁渗漏和腹膜炎征象（3）肠蠕动恢复后，逐渐由清流质饮食 过渡至低脂正常饮食；（4）黄疸程度、大便及尿液颜色变化,六、护理措施,2. T型引流管的护理：目的：引流胆汁及残余结石、支撑胆道、 经T管造影等。护理： 妥善固定 保持引流通畅 保持引流系统无菌 观察/记录胆汁引流量和性状 保护引流管口周围皮肤 拔管的护理,六、护理措施,1.保持通畅，妥善固定 防止打折、扭曲、受压，避免脱落。引流口穿出后用缝线固定于腹壁，下垫纱布，每次换药后应用胶布重新固定；T管不宜太短，尽可能不固定在床上，严防因翻身搬动、起床活动时，牵拉而脱落。,T管引流护理,六、护理措施,2.保持T管有效引流, 定时挤压引流管，保持通畅。定期消毒连接管及更换引流袋。 引流袋放置的位置：病人平卧时，不能高于腋中线；下床活动，应低于腹部切口高度，防止胆汁，反流逆行感染 。 引流袋放置也不宜太低，以免胆汁流失过度。长期引流易造成胆汁流失，影响脂肪消化和吸收，可口服胆盐。,T管引流护理,六、护理措施, 术后57天内禁止加压冲洗引流管。一周后可用生理盐水加庆大霉素8万单位低压冲洗。若阻塞，用细硅胶管插入T管内行负压吸引。（引流管与周围组织及腹壁间尚未形成粘连，有可能导致脓液或胆汁随冲洗液入腹腔，引发腹腔或脂下感染）,2.保持T管有效引流,T管引流护理,六、护理措施, 观察有无鲜血或浑浊、碎石、蛔虫及沉淀物， 必要时送检查和细菌培养。,3.观察并准确记录T管引流液颜色、形状及量,T管引流护理,六、护理措施, 术后24小时内引流量约300500m1，色清亮， 呈黄或黄绿色。以后渐减少至200m1d左右。,3.观察并准确记录T管引流液颜色、形状及量,六、护理措施,4. 预防感染严格无菌操作，定时冲洗引流袋每日更换引流管局部皮肤每日消毒,T管引流护理,六、护理措施,5.拔管护理, T型管术后放置时间：1014天。 体温正常，黄疽消失，胆汁减少至 200300m1d左右，无结石残留可考虑拔管 拔管前，在饭前、饭后各夹闭管1小时， 观察病人有无饱胀、腹痛、发热、黄疽出现； 如无，全日夹管2-3天，观察上述症状,T管引流护理,六、护理措施, 闭管期间,病人无不适，先行T型管逆行胆道造影；之后开放引流造影剂1天后使造影剂完全排出，再次夹管2-3天，如无症状可拔管。拔管时切忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管。 拔管后，局部伤口填塞凡士林纱布，12日后自行封闭。 如造影发现结石残留，则需保留T型管6周以上待纤维窦道形成坚固后，再拔除T管。经窦道行纤维胆道镜取石，如非手术疗法不成功，症状反复发作或加重，则需手术治疗。,T管引流护理,6.拔管护理,六、护理措施,3. 并发症的观察及预防： （1）出血 （2）胆漏观察是否引流出胆汁，有发热和严重腹痛，并及时与医生联系。 （可能是胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎）,六、护理措施,4.腹腔镜胆囊切除手术后护理,（1）体位：全麻，平卧，血压平稳改半卧位，6小时后起床活动（2）饮食： 6小时后可进食（3）伤口护理：伤口约1cm，无特殊不处理（4）并发症观察及护理：出血、胆漏、肠穿孔等,六、护理措施,1.饮食指导：低脂、高糖、高维生素易消化的 饮食，忌油腻食物，避免饱餐。2.养成良好的工作、休息和饮食规律 避免劳累和精神紧张；肥胖者应适当减肥。3.指导病人了解有关胆道疾病的知