卵巢早衰诊治新进展课件

卵巢功能早衰诊治新进展,吴 洁江苏省人民医院南京医科大学第一附属医院,1,概 述,卵巢早衰 (POF)属于高促性腺激素性闭经 (Hypergonadotropic Amenorrhoea)，血清促性腺激素水平升高(FSH40IU/L)或伴有性激素水平下降，年龄小于40岁；共同表现为原发性或继发性闭经，伴有不同程度的绝经综合征如烘热、多汗、情绪改变等及生殖道萎缩等,Falsetti L, et al. Gynecol Endocrinol, 1999,2,概 述,1965年Kinch根据卵巢的病理变化将高促性腺激素性闭经分为无卵泡型和有卵泡型1967年Murace-Ruehsan及Seegar Jones第一次提出POF概念，特征描述为：原发性或继发性闭经、低水平雌激素及高促性腺激素1969年Seegar Jones等首次报道3例高促性腺激素、原发性闭经、卵巢内存在卵泡的病案，当时命名为Savage综合征,3,概 述,1969年Jones及Murace-Ruehsan等将无卵泡型高促性腺激素性闭经命名为POF，而将有卵泡型高促性腺激素性闭经称为 ROS1989年Simth提出女性不孕由无卵泡发育或虽有卵泡但卵巢对促性腺激素抵抗导致，一段时间后，由卵巢抵抗 (ROS)发展为没有卵泡的真正早绝经 (POF),De Moraes-Ruehsen M, et al. Fertil Steril.1967Jones GS, et al. Am J Obstet Gynecol. 1969,4,定 义,卵巢功能减退：目前尚无统一的定义 国内：FSH10 IU/L 国外：FSH12 IU/L 年龄40 IU/L, 伴有E2水平下降 年龄40U/L， 和/或E273.2pmol/L第二性征及生殖器官发育正常超声下可见卵巢较小或未探及，无卵泡； 或行腹腔镜检查发现POF者卵巢多萎缩，质硬，条索状病理检查卵巢皮质无卵泡或偶见少数始基卵泡，被淋巴细胞和浆细胞包绕，卵泡膜细胞层有淋巴细胞浸润,20,治 疗,POF与ROS的治疗类似遗传咨询饮食和营养激素治疗生育等,21,遗传咨询和心理疏导,遗传咨询约有12.7% 28.5%的POF有家族史，因此应该获得详细的家族史，为进行遗传咨询提供重要的信息心理疏导患者多数较年轻，如出现闭经且伴有第二性征发育不良，在心理上产生很大压力Vegetti W, et al. Hum Reprod, 2000,22,饮食和营养,钙剂和维生素D的补充 口服钙尔奇D600mg/d或维生素D400500U/d，预防由于雌激素水平低下导致的骨质疏松症,23,激素补充治疗,年轻POF患者雌激素水平明显降低，因此需要激素治疗来改善血管舒缩症状和降低心血管疾病的发病风险，预防骨质疏松以及改善性功能；并需要考虑其生育的问题Grodstein F, et al. J Womens Health, 2006,24,激素补充治疗,POF 与正常年龄绝经的妇女相比，HRT风险更小，收益更大。乳腺癌风险在这些提前绝经的女性中明显降低。对于这些妇女，用药应较正常年龄绝经后雌激素剂量稍大；推荐HRT应至少用至正常自然绝经年龄，之后应按照正常年龄绝经妇女进行管理。人工绝经的妇女发生各种更年期相关问题的风险更大，症状会更严重，也是需要特别关注的人群。对于40岁以前切除双侧卵巢的妇女，可考虑应用雌激素和必要时雄激素治疗。,中华妇产科杂志，2013,25,激素补充治疗,治疗原则青春期女性主要目的是促进性征发育，使月经来潮，保护生殖功能，改善性心理状况生育期女性维持女性正常的性生活，改善低雌激素引发的症状，预防骨质疏松；有生育要求者可行促排卵治疗及赠卵体外受精-胚胎移植,26,激素补充治疗,治疗方法雌孕激素序贯疗法模拟生理周期，在使用雌激素的基础上，于周期后半期加用孕激素10-14d雌孕激素连续联合疗法雌、孕激素合并应用 激素治疗并不能代替避孕药，POF患者有自发性恢复卵巢功能的可能，所以有必要采取措施来防止无意愿的妊娠,27,激素补充治疗,WHI 的分析结果显示，年轻患者使用HT 对降低心血管疾病的发病率及其导致的全因病死率有绝对益处;POF激素治疗的剂量尽可能与生理剂量接近，且至少应持续至平均绝经年龄;周期序贯疗法每月有撤退性出血，年轻患者更易接受这种方案。,Rossouw JE, et al. JAMA, 2007,28,序贯治疗,联合治疗,雌孕激素治疗,29,免疫治疗,对于有卵巢自身抗体阳性，或者伴有自身免疫系统疾病者，可以在应用激素治疗的同时应用糖皮质激素治疗；应用性激素加糖皮质激素治疗，结果表明其疗效优于单用雌、孕激素治疗组。提示糖皮质激素治疗POF有一定效果，但长期应用不良反应大，疗效不确切。,党小红山东医药，2004,30,中医治疗,中医认为该病是以肾虚为主，肝郁、脾虚、气血失调也是闭经的重要病因；临床病症时，常为多种病因错杂，相互转化。中药有多系统、多环节的整体调节作用，中药本身虽不是激素，但具有明显的内分泌凋节能力，特别是能提高卵巢对性腺激素的反应性，进而恢复和改善卵巢功能。,31,生育治疗方法,POF患者并非一定不育，有5% 10%会自发性妊娠，但大多数需要怀孕的患者需寻求生育治疗；随着生殖内分泌领域的发展，促排卵技术应用广泛，许多临床医生尝试采用各种促排卵方案诱发POF 排卵，如HMG/HCG、GnRH-a/HMG/HCG 等，但文献证实这些方法都是无效的。,Vankasteren YM, et al. Hum Reprod Update, 1999,32,生育治疗方法,在激素补充疗法的基础上进行促排卵治疗通过雌激素对内源性促性腺激素的负反馈抑制作用，解除高促性腺激素对促性腺激素受体的降调节作用，从而恢复卵泡对促性腺激素的敏感性，促使卵泡发育成熟少数ROS患者通过这种治疗，可恢复排卵而受孕赠卵体外受精-胚胎移植（IVF-ET）是POF与ROS患者的适应证，妊娠成功率约为35%40%,Noyes N, et al. J Assist Reprod Genet, 2010,33,生育治疗方法,对于年轻的恶性肿瘤患者，可考虑进行放、化疗前将卵母细胞、卵巢组织或胚胎冷冻以保存生育能力对于有家族史的女性在目前还没有可靠的