第七节重症肌无力

第七节 重症肌无力 (myasthenia gravis，MG）,1,学习要求,1.掌握：重症肌无力的概念、临床表现、常见症状的护理诊断和护理措施。2.熟悉：重症肌无力的辅助检查、诊断治疗要点及健康教育。3.了解：重症肌无力的病因及发病机制。,2,重症肌无力-概念,重症肌无力 (MG) 是一种神经-肌肉接头部位因乙酰胆碱受体（AChR）减少而出现传递障碍的自身免疫性疾病,重点,3,发病机制一个运动神经元及其支配肌纤维组成肌肉收缩最基本的运动单位,运动神经细胞胞体,神经-肌肉接头,肌纤维,4,一个运动神经元轴突可分为数十至数千分支与所支配肌纤维形成突触,5,6,7,发病机制,体内的AChR抗体和AChR发生免疫应答， AChR大量破坏 AchR减少，使突触后膜传递障碍 肌无力,8,病因,1、自身免疫系统异常： 80-90的MG患者血清中检测到AchR抗体 重症肌无力患者胸腺有与其他自身免疫病相似的改变，80%患者有胸腺肥大，10%20%的患者有胸腺瘤。胸腺切除后70%患者的临床症状可得到改善或痊愈 常合并其他自身免疫性疾病：甲状腺功能亢进、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等,9,病因,2、内因：与非相容性抗原复合物基因有关 如T细胞受体、免疫球蛋白、细胞因子等基因有关。3、外因：环境因素、过度劳累、病毒感染或使用氨基糖苷类抗生素,10,临床表现,年龄及性别： 任何年龄均可发病 60%在30岁前发病，女性多见。 40岁以后男性多见，多合并胸腺瘤。 首发症状常为眼外肌无力 表现为：眼睑下垂、斜视、复视、双侧不对称,11,12,临床表现,临床特征： 1.受累骨骼肌呈病态疲劳现象 活动或劳累后无力症状加重、休息后减轻。早晨轻下午重即“晨轻暮重” 2.受累肌的分布和表现 累及全身骨骼肌。,13,临床表现,1）眼外肌（首发症状） 上睑下垂、斜视、复视 、眼球运动受限或固定,右眼睑下垂,14,临床表现,2）面部肌肉、口咽肌受累： 表情淡漠、苦笑面容、连续咀嚼无力 饮水呛咳、吞咽困难、带鼻音、发音障碍3）胸锁乳突肌、斜方肌受累 颈软、抬头困难、转颈、耸肩无力4）四肢肌肉受累 近端无力，抬臂、梳头、上楼梯困难,15,临床表现,3. 重症肌无力危象（是主要死因）呼吸肌受累表现 咳嗽无力 呼吸困难 呼吸机辅助通气诱发危象的因素 呼吸道感染， 手术（包括胸腺切除术） 精神紧张， 全身疾病约10的重症肌无力患者发生危象,16,临床表现,4、胆碱酯酶抑制剂治疗有效 MG重要的临床特征5、病程特点 多隐匿起病，呈进行性或缓解和复发交替性发展。病程有波动，晚期不能完全恢复，迁延数年至数十年。,17,一、Osserman分型(成人型）,I：单纯眼肌型（1520），仅眼外肌受累，对药物治疗敏感性差，预后良好。II A：轻度全身型（30），进展缓慢，眼肌、面，四肢受累、呼吸机常不受累，生活能自理，无危象，药物敏感。II B：中度全身型（25），骨骼肌、延髓部肌肉严重受累，但呼吸肌受累不明显，无危象，自理有一定困难，药物敏感性差。,18,III：重症激进型（15），发病急，进展迅速(6个月达高峰)，死亡率高。 易出现延髓肌瘫痪和肌无力危象，常伴有胸腺瘤，药物不敏感， 常需气管切开或辅助呼吸。 IV：迟发重症型（10），症状同III型，从类发展为 II A、II B型， 经2年以上的进展逐渐发展而来，合并胸腺瘤，病死率高。,19,二、儿童型 约占MG患者的10%，多数患者仅限于眼外肌麻痹，交替出现双眼睑下垂，少数患者累及全身骨骼肌。,三、少年型 14岁后至18岁前起病，多为单纯眼外肌麻痹，部分伴吞咽困难及四肢无力。,20,辅助检查,1、 血清AChR-Ab测定 对MG诊断有特征性意义，80%MG的患者AChR-Ab效价明显增加，但眼肌型患者的AChR-Ab升高不明显。 同一病人抗体含量的高低与临床症状的严重程度成正比。不同病人抗体含量的高低与临床症状的严重程度并无可比性。,21,辅助检查,2.肌疲劳试验（Jolly试验） 嘱病人用力眨眼50次后眼裂明显变小或双臂持续平举出现上臂下垂，休息后恢复者为阳性。用于病情不严重者，尤其是症状不明显者。,重点,22,疲劳实验,疲劳试验（Jolly试验）：重复活动(眨眼50次）,23,辅助检查,3.重复神经电刺激检查（有确诊价值） 是常用的神经肌肉传导生理检查 低频重复刺激尺神经、面神经或腋神经，出现动作电位衰减10%以上或高频刺激后动作电位递减30%以上为阳性。,24,4.抗胆碱酯酶试验新斯的明试验 甲硫酸新斯的明0.5-1mg肌肉注射，20min后症状明显减轻为阳性。可提前或同时肌注阿托品0.5mg对抗新斯的明的毒碱样作用。滕喜龙（依酚氯铵）试验 将滕喜龙5-10mg稀释至1ml，先静脉推注2mg，若无不良反应且45秒后肌力无提高，将剩余量全部推注。患者症状迅速缓解为阳性，一般维持10分钟左右恢复原状。,重点,25,诊断及治疗,1诊断 1、病变侵犯骨骼肌 2、症状波动性及晨轻暮重的临床特点 3、抗胆碱能药物实验 4、疲劳试验，肌电图，免疫学检查,26,一、药物治疗,1胆碱酯酶抑制剂 增加NMJ的ACh浓度 改善症状，不能影响基础疾病的病程。 溴吡斯的明，60120mg,tidqid餐前3040分钟 溴新斯的明，1530mg，tidqid 副作用为毒碱样表现，如腹痛、腹泻、呕吐、流涎、支气管分泌物增多、流泪、瞳孔缩小和出汗等 辅助药氯化钾，麻黄碱有加强作用。,27,2肾上腺皮质激素 可抑制自身免疫反应，减少AChR抗体生成，增加突触前膜ACH的释放及促进运动终板的再生和修复。 常用药：泼尼松和甲泼尼龙 适用于各类型MG，特别是抗胆碱酯酶药反应较差并已行胸腺切除的患者。,一、药物治疗,28,一、冲击疗法：适用于住院危重病例，已用气管插管、呼吸机辅助呼吸者1)甲泼尼龙（MPL)冲击治疗- 1g/d，连用35天，随后地塞米松1020mg/d，连用710天，按病情改用泼尼松口服并逐渐减量维持2)大剂量泼尼松（6080mg/d）两周后症状减轻后，递减（515mg/d）维持,一、药物治疗,29,二、小剂量递增法（阶梯疗法）： 泼尼松20mg口服，每周加10mg，直至6080mg，症状改善后减量注意事项：大剂量激素早期（2w内）可使病情加重，出现危象。 长期激素不良反应-胃溃疡出血，血糖升高，库欣综合症，骨质疏松,一、药物治疗,30,3. 免疫抑制剂： 适用于对肾上腺糖皮质激素疗效不佳或不能耐受，或高血压等不能用激素者硫唑嘌呤-首选环磷酰胺环孢素 要随时监测血象，注意肝肾功能，一旦 外周白细胞4*109/L, 就要停药,一、药物治疗,31,血浆置换： 用正常人的血浆代替MG患者血浆，去除MG患者血液中的抗体。 每次交换量为2000ml，每周13次，连用38次，起效快，疗效短，仅维持1周到2个月，仅适用于危象和难治性重症肌无力。,二、血浆置换,32,三、免疫球蛋白,大剂量静脉注射免疫球蛋白： 外源性IgG可以干扰AChR抗体，剂量：0.4g/（kg.d），连续使用3-5天。可用于各类型危象。,33,四、手术和放射治疗,1、胸腺切除：（70%有效） 可去除自身免疫反应的始动抗原。适应于 胸腺肥大和高AChR抗体者 伴胸腺瘤的各型MG患者 年轻女性全身型MG患者 病程短、进展快者 症状严重者，不宜施行2、胸腺放射治疗 用于年龄较大、不适合胸腺摘除的患者。,34,五、重症肌无力危象的处理,35,Company Logo,危象 临床类型,36,(1)保持呼吸道通畅一旦危象影响换气功能，应立即行气管切开，采用辅助呼吸。予雾化吸入和吸痰，预防及控制感染。 病情观察；注意呼吸的频率和节律，观察有无呼吸困难加重，避免诱发危象的各种因素。,危象处理原则,（1）气管插管或气管切开,37,(2)三种危象均须立即停药，尽快试用免疫球蛋白静脉滴注，皮质类固醇激素或血浆置换。待恢复后重新调整抗胆碱酯酶剂量或改用其他疗法。,危象处理原则,38,常见护理问题及措施,1.生活自理能力缺陷 与全身肌无力所致运动、语言障碍有关 2.营养失调：低于机体需要量 与脑神经受损引起吞咽或咀嚼困难有关 3.恐惧 与呼吸肌无力、濒死感或害怕气管切开有关 4.语言沟通障碍 与共济失调引起构音障碍有关 5.潜在并发症 重症肌无力危象,39,生活自理能力缺陷,1）防受伤的护理2）活动与休息；指导患者充分休息，避免劳 累，活动量以省力和不感到劳累为原则 3）生活护理 4）有效沟通 5）心理护理,40,营养失调,1、饮食指导：高蛋白、高热量,高维生素,富含钾、钙的软食或半流质食物，避免干硬或粗糙食物。2.病人进食前应充分休息或服药1530min后，不要催促病人。无法吞咽者要好尽早放置胃管。3.评估病人的进食情况和营养状况。,41,潜在并发症 重症肌无力危象,1)保持呼吸道通畅最重要的措施2）病情观察；注意呼吸的频率和节律，观察有无呼吸困难加重，避免各种诱发肌无力危象的因素3）用药指导 1.胆碱酯酶抑制剂宜从小剂量开始，用药间隔时间尽可能长，可防止出现胆碱能危象。 2.使用大剂量激素早期（2w内）可使病情加重，出现危象。应住院观察。 3.使用免疫抑制剂时，定期检查血象和肝肾功能变化。加强患者保护性隔离，减少医院感染。,42,预 后,不论何种的MG，越早治疗，预后越好。 部分儿童能自行缓解，但大部分患者会经历波动期、稳定期和慢性期三个阶段。波动期为发病后5年，特别1-2年内，病情有较大波动，易发生肌无力危象；病程在5年以上为稳定期，10年以上为慢性期，此两期患者极少发生危象，预后较好。,43,健康指导,1、饮食指导： 高蛋白、高热量,高维生素