脑血管疾病的眼部表现

脑血管疾病的眼部表现,泰山医学院眼视光学系 王艺2018年4月24日,1,概 述 短暂性脑缺血发作 脑血栓形成 脑栓塞 蛛网膜下腔出血 脑出血,2,1:短暂性脑缺血发作2:脑卒中：出血(脑出血和蛛网膜下腔出血)和缺血(血栓形成,脑栓塞,腔梗,出血性梗死等)3:椎基底动脉供学血不全4:脑血管性痴呆5:高血压脑病6:颅内动脉瘤7:脑血管畸形8:脑动脉炎9:其他动脉疾病10:颅内静脉病11:颅外段动静脉疾病,脑血管疾病分类,3,颈内动脉系统 （前循环）：,概 述脑部的血液供应,眼动脉 后交通动脉 脉络膜前动脉 大脑前动脉 大脑中动脉,4,5,6,眼动脉,视网膜中央动脉,眼动脉：供应眼球、眼球外肌、泪腺和眼睑等,前交通动脉,后交通动脉,前交通动脉：连接两侧大脑前动脉后交通动脉：为颈内动脉和椎-基底动脉系的吻合支,7,脉络丛前动脉： 供应外侧膝状体、 内囊后肢后下部、 大脑脚底后1/3及 苍白球等,脉络丛前动脉,8,（1）眼动脉 自C3段发出，沿视神经外下方，经视神经外下方，经视神经管入眶。 （2）后交通动脉 自C1段发出，水平向后稍向内行，与大脑后动脉吻合。 （3）脉络丛前动脉 自C1段发出，行于大脑脚与海马旁回钩之间，入侧脑室下角，形成脉络丛。 分布海马和钩、内囊后肢的后下部和苍白球等。 特点是口径细、行程长，易发生栓塞，临床上苍白球和海马发病较多。,TIA 颈动脉系统,常见症状,特征性症状：,眼动脉交叉瘫,Horner征 交叉瘫,对侧单肢无力或轻偏瘫,失语(主侧半球),可能出现的症状,9,Bouthillier七分法,C1段（颈动脉球段）,C1段（劲升段）,C2段（岩段）,C3段（破裂孔段）,C4段（海绵窦段）,C5段（床突段）,C6段（眼段）,C7段（交通段）,10,床突段（C5）一小楔形段（前膝一部分），长约 4mm6mm，硬膜间结构，近、远侧硬膜环在后方海绵窦顶部融合在一起前外侧为前床突，内侧为蝶骨底的颈动脉沟，海绵窦的静脉小分支在硬膜环内行走眼动脉起自该段少见,11,眼动脉段（C6）自远侧硬膜环到PCoA起点近侧，向后及上弯曲构成ICA前膝（远侧硬膜环是颈内动脉硬膜内、外部分的分界线）有一疏松依附的硬膜凹陷（颈动脉陷窝）（在颈内动脉穿过远侧硬膜环的内侧，有时硬膜冗长，形成一个小的硬膜囊或隐窝，为硬膜内间隙的扩展，其尖端指向海绵窦，这个硬膜隐窝称之为颈动脉窝（Carotid cave）眼神经在其上方内侧，其周围为CSF分支：眼动脉和垂体上动脉,12,交通段（C7）自后交通动脉起始近端到分为大脑前和大脑中动脉分叉处主要关系 在动眼神经和视神经间通过，终于前穿质下方分支 后交通动脉PCoA，脉络膜前动脉AChA变异从ICA”胚胎样“大脑后动脉ICA后交通动脉起始部漏斗样膨大（直径3mm）异常AChA在PCoA近侧分出（动脉瘤）手术时须注意，否则会造成脑梗死）,13,眼动脉,14,(1) 颈内动脉系统(前循环),供应大脑半球前3/5,眼动脉(眼部) 脉络膜前动脉(纹状体海马外侧膝状体 大脑脚乳头体灰结节等) 后交通动脉(与椎基底动脉系组成Willis环) 大脑前动脉 大脑中动脉,主要分支,脑血液供应,1. 脑动脉系统,15,脑血液供应,2. 丰富的侧支循环调节&代偿脑血液供应 颈内动脉-椎-基底动脉: 脑底动脉环(Willis环) 颈内-颈外动脉分支间: (颈内A)眼动脉-(颈外A)颞浅动脉 (颈外A)脑膜中动脉-(大脑前中后A)软脑膜动脉 椎动脉锁骨下动脉-颈外动脉侧支循环 大脑前中后动脉分支间吻合 深穿支吻合较少, 代偿作用较差,脑血液供应的特点,1. 中膜外膜较相同管径的颅外动脉壁薄,16,大脑后动脉分支,深穿支 丘脑穿通动脉 丘脑膝状体动脉 中脑支 后脉络膜动脉,大脑后动脉是基底动脉终支,皮质支 颞下动脉 距状动脉 顶枕动脉,(2) 椎-基底动脉系统(后循环),脑血液供应,1. 脑动脉系统,17,眼动脉 脉络膜前动脉 后交通动脉 大脑前动脉 (ACA) 大脑中动脉 (MCA),(1) 颈内动脉系统(前循环),主要分支,18,分 类,根据病理性质 （1）缺血性脑血管病 （2）出血性脑血管病,19,可无症状(差异较大，取决于侧支循环建立情况) 单眼一过性黑矇 偶见永久性失明(视网膜动脉缺血) Horner征(颈上交感神经节后纤维受损) 伴对侧偏瘫偏身感觉障碍同向性偏盲等 (大脑中动脉缺血) 优势半球伴失语症, 非优势半球可有体象障碍 颈动脉搏动减弱&血管杂音, 可有晕厥发作&痴呆,临床表现,脑梗死常见的临床综合征,1. 颈内动脉闭塞综合征,20,2. 依据临床表现&神经影像学证据分为,椎-基底动脉主干梗死 意识障碍四肢瘫&多数脑神经麻痹, 进行性加重 明显脑水肿颅内压增高征象, 甚至发生脑疝,临床类型,(1) 大面积脑梗死,颈内动脉主干大脑中动脉主干&皮质支完全性卒中 病灶对侧完全性偏瘫 偏身感觉障碍 向病灶对侧凝视麻痹,21,4. 大脑后动脉闭塞综合征,主干闭塞 对侧同向性偏盲(上部视野受损较重) 黄斑视力可不受累(大脑中后动脉双重供血) 优势半球枕叶受累-命名性失语失读不伴失写,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,22,小脑上小脑后下小脑前下动脉闭塞 小脑梗死常见眩晕呕吐眼震共济失调站立不 稳肌张力降低等 脑干受压&颅内压增高症状,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,23,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,基底动脉&双侧椎动脉闭塞脑干梗死, 危及生命 眩晕呕吐四肢瘫共济失调昏迷&高热 中脑受累-中等大固定瞳孔 脑桥病变-针尖样瞳孔眼球垂直性反向偏斜 娃娃头&冰水试验眼球水平运动缺如或不对称 眼球向偏瘫侧同向偏视, 垂直性眼球运动可受损,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,24,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,中脑支闭塞 Weber综合征(动眼神经交叉瘫) Benedit综合征(同侧动眼神经瘫对侧不自主运动),脑梗死常见的临床综合征,临床表现,25,脑桥支闭塞 Millard-Gubler综合征(外展&面神经交叉瘫) Foville综合征(同侧凝视麻痹&周围性面瘫 对侧偏瘫) 小脑上小脑后下小脑前下动脉闭塞 小脑梗死常见眩晕呕吐眼震共济失调站立不 稳肌张力降低等 脑干受压&颅内压增高症状,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,26,6. 小脑后下动脉&椎动脉闭塞综合征,延髓背外侧(Wallenberg)综合征-脑干梗死最常见类型 眩晕呕吐眼球震颤(前庭神经核) 交叉性感觉障碍(三叉N脊束核&对侧交叉脊髓丘脑束) 同侧Horner征(下行交感神经纤维) 饮水呛咳吞咽困难声音嘶哑(疑核) 同侧小脑性共济失调(绳状体&小脑受损),小脑后下动脉解剖变异多, 常见不典型临床表现,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,27,最常见类型对侧面部及上下肢轻偏瘫hemiparesis, 程度相同 不伴感觉视觉障碍失语aphasia 脑干病变无眩晕vertigo耳鸣tinnitus眼震nystagmus 复视diplopia 常常突然发病，数小时内进展，许多患者遗留受累肢体的笨拙或运动缓慢,临床表现,五种经典的腔隙综合征,(1) 纯运动性轻偏瘫(pure motor hemiparesis, PMH),Fisher提出21种腔隙综合征,28,2. 脑栓塞 前循环约占4/5 偏瘫(上肢重)偏身感觉障碍失语 &局灶性癫痫发作 后循环约占1/5 眩晕复视交叉瘫&四肢瘫共济失调饮水呛 吞咽困难构音障碍,临床表现,大脑后动脉栓塞同向性偏盲&皮质盲 基底动脉主干栓塞突然昏迷四肢瘫 &基底动脉尖综合征,29,后交通动脉瘤-引起动眼神经麻痹 颈内A海绵窦段动脉瘤-损伤, , 脑神经, 破裂引起颈内动脉海绵窦瘘 大脑前动脉瘤-精神症状 大脑中动脉瘤-偏瘫偏身感觉障碍痫性发作 椎-基底动脉瘤-面瘫等脑神经瘫痪 动静脉畸形病人 癫痫发作 伴轻偏瘫失语&视野缺损等局灶体征 有定位意义 部分病例仅在MRA/DSA检查时发现,临床表现,30,高血压(hypertention) 心脏病 糖尿病(diabetes) TIA&脑卒中史 吸烟(smoking)&酗酒(alcohol) 高脂血症 高同型半胱氨酸血症 其他: 体力活动减少高盐动物油高摄入饮食超重 药物滥用口服避孕药感染眼底动脉硬化无症状性 颈动脉杂音抗磷脂抗体综合征等,脑卒中危险因素,有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率,可干预的危险因素,31,腔隙综合征,纯运动性轻偏瘫（PMH）：一侧面部、上下肢无力，无感觉障碍、视野缺损及皮层功能障碍；病灶位于内囊后肢、脑桥基底或大脑脚。纯感觉性卒中（PSS）：对侧偏身或局部感觉障碍，如麻木、烧灼感或沉重感、刺痛、僵硬感等；病灶位于丘脑腹后核、内囊后肢、放射冠、脑干。,32,椎动脉、小脑后下动脉,突然眩晕恶心呕吐眼球震颤病变侧的9和10对颅神经麻痹霍纳征小脑性共济失调同侧面部及对侧半身痛温觉障碍,延髓背外侧综合征,33,同侧失明对侧上下肢程度相同的瘫痪对侧偏盲优势半球受累可有失语,失读,失写,失算高颅压明显,颈内动脉系统缺血,34,椎基底动脉,主干血栓形成:病情迅速恶化高热昏迷瞳孔缩小颅神经麻痹四肢瘫小脑症状伴急性肺水肿,心肌缺血,消化道出血,35,基底动脉顶端及分支,如小脑上动脉,大脑后动脉及从顶端向间脑发出的深穿支血栓形成意识障碍记忆障碍对侧偏盲或皮质盲眼球活动障碍瞳孔异常眼震共济失调,基底动脉尖,36,中脑穿通动脉,大脑脚综合征:Weber 综合征同侧动眼神经麻痹对侧偏瘫,可伴意识障碍红核综合征:Benedikt综合征同侧动眼神经麻痹对侧肢体不自主运动,37,单侧脑桥正中动脉血栓形成,脑桥旁正中综合征(Foville 综合征)双眼球向病变侧的侧视运动障碍及对侧偏瘫有的仅表现为对侧偏瘫,类似一侧颈动脉系统血栓形成,38,单侧脑桥旁中央动脉血栓形成,桥脑外侧综合征(Millard-Gubler 综合征)同侧眼球外展麻痹周围性面肌麻痹对侧偏瘫,39,双侧脑桥正中动脉血栓形成,闭锁综合征四肢瘫痪完全性假性球麻痹双侧周围性面瘫眼外展麻痹侧视中枢麻痹视力、听力、意识、感觉及眼球垂直运动存在用眼球上下活动来表示意识和交流,40,小脑后下动脉血栓形成,延髓背外侧综合征(Wallenberg 综合征)眩晕眼震交叉性痛温觉减退,同侧面部和对侧半身的中枢性感觉减退同侧肢体小脑性共济失调同侧真性球麻痹同侧Horner征一般无锥体束征,41,小脑梗死,小脑上动脉,小脑下动脉和或小脑后下动脉血栓形成头晕、眩晕、恶心、呕吐眼震共济失调高颅压,42,小脑后下动脉血栓形成,延髓背外侧综合征(Wallenberg 综合征)眩晕眼震交叉性痛温觉减退,同侧面部和对侧半身的中枢性感觉减退同侧肢体小脑性共济失调同侧真性球麻痹同侧Horner征一般无锥体束征,43,小脑梗死,小脑上动脉,小脑下动脉和或小脑后下动脉血栓形成头晕、眩晕、恶心、呕吐眼震共济失调高颅压,44,海绵窦血栓形成,多数由于感染所致危险三角区感染临床表现:一般表现:急性起病,高热,剧烈头痛,伴有恶心呕吐,烦躁不安,意识障碍眼征:球结膜充血水肿,眼睑水肿,患侧眼球突出,眼睑闭合不全,眶周红肿颅神经受损:3,4,6,5(1-2)受累视神经受损:视乳头水肿,视神经萎缩,视力减退脑膜炎:感染性海绵窦血栓颈动脉受损表现:颈动脉发生狭窄闭塞,同侧颈动脉分布区脑梗死,或颈内动脉瘤,颈内动脉海绵窦瘘,SAH垂体受损表现:水电解质紊乱,45,海绵窦血栓形成诊断,头面局部感染病灶或全身感染迹象突然起病,高热,头痛,恶心呕吐3,4,6,5(1-2)受损眼睑和球结膜充血,水肿,眼球突出白细胞高,CSF炎性改变MRI,46,海绵窦血栓形成鉴别诊断,眼眶蜂窝组织炎:眼球活动不受限,瞳孔正常,角膜反射正常眼眶鞍旁肿瘤:MRI颈动脉海绵窦瘘:无急性炎症表现,突眼有波动感,眼部血管杂音,DSA鉴别毒性甲状腺肿:突眼或眼球活动受限,有甲亢表现,47,基底动脉尖综合征：,主要缺血区集中在中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧及枕叶。表现为: 眼球运动及瞳孔异常（上丘、顶盖前区受累）意识障碍（中脑/丘脑网状激活系统受累）对侧偏盲或皮质盲（枕叶视中枢受累）严重记忆障碍（颞叶内侧受累）,48,二临床表现,病情轻重与栓子的大小、数量、部位等因素有关发病急骤，症状多在数秒至数分钟内达到高峰。 部分可有意识障碍，较大栓塞或多发性栓塞时患者可迅速进入昏迷和出现颅内压增高症状。颈动脉系统占4/5，多为三偏、失语、失用及抽搐等。椎一基底动脉系统占1/5，多为眩晕、呕吐、共济失调、复视、交叉瘫或四肢瘫、吞咽困难和昏迷等。多数可有原发病的症状。,49,小脑后下动脉（Wallenberg）综合征(又称:延髓背外侧综合征),出现眩晕、呕吐、眼球震颤（前庭神经核）交叉性感觉障碍（三叉神经脊束核、对侧脊丘束）同侧Hroner征（交感神经下行纤维）饮水呛咳、吞咽困难和声嘶（舌咽、迷走）同侧小脑性共济失调（绳状体及小脑）,50,闭锁综合征,双侧脑桥基底部梗死所致。表现为意识清楚，四肢瘫痪，不能讲话和吞咽，仅能以目示意。小脑梗塞眩晕、呕吐、眼球震颤、共济失调、站立不稳和肌张力降低等，重症有脑干受压和颅内高压表现。,51,短暂性脑缺血发作（TIA）,短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack， TIA）：是指时间短暂并经常反复发作的脑局部供血不足引起的供血区局限性脑功能障碍。每次发作数分钟至1小时，不超过24小时即完全恢复。2004年6月第5届世界脑卒中会议TIA工作组提出，TIA是短暂发作的神经功能障碍，由局灶性脑和视网膜缺血引起，典型的TIA临床症状持续不超过小时，并且没有脑梗死依据。 TIA是指局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍。发作持续数分钟，通常在30分钟内完全恢复，超过1小时常遗留轻微神经功能缺损或CT及MRI显示脑组织缺血征象。 短暂性脑缺血发作是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10-15分钟，多在1小时内，不超过24小时。不遗留神经功能缺损症状和体征，结构性影像学(CT、MRI)检查无责任病变。,52,1.颈动脉系统TIA的临床表现,颈动脉系统的TIA，通常持续时间较短，发作频率少,且易引起完全性卒中。常见症状： 对侧单肢无力(上肢多见) 或轻偏瘫,可伴有面部轻瘫。特征性症状 眼动脉交叉瘫：病变侧单眼一过性黑朦或失明，对侧偏瘫。Horner征交叉瘫：病变侧Horner征，对侧偏瘫。 主侧半球受累可出现失语症。常见症状为对侧单肢无力、轻偏瘫、麻木感觉和或对侧面部轻瘫。特征性体征有眼动脉交叉瘫（病侧一过性黑朦或失明、视野模糊、对侧偏瘫及感觉障碍）和Horner征交叉瘫（病侧Horner征、对侧偏瘫）；优势半球受累出现暂时性失语。颈内动脉系统的TIA： 多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状。视觉症状表现为一过性黑朦、视野中有黑点等。大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难和认知及行为功能的改变。,53,临床表现,一、颈动脉系统TIA对侧偏瘫最常见，可伴偏麻、偏盲，主侧半球受累出现失语。特征性症状：眼动脉交叉瘫：病变侧单眼一过性黑朦、对侧偏瘫及感觉障碍 ； Horner征交叉瘫症：病变侧Horner征、对侧偏瘫 。颈内动脉系统的TIA： 多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状。视觉症状表现为一过性黑朦、视野中有黑点等。大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难和认知及行为功能的改变。颈内A系统TIA1、常见症状：对侧单肢无力或轻偏瘫。2、特征性症状：眼动脉交叉瘫（病变侧单眼过性黑朦，对侧偏瘫及感觉障碍）和Hornec征交叉瘫。半球受累出现失语 症（Broca.Wernicke及传导性失语）。,54,临床特点,二、椎-基底A系统TIA1、常见症状：眩晕、平衡障碍，大多不伴有耳鸣，少数伴耳鸣（内听A缺血）。 2、特征性症状： 跌倒发作（drop attack），下肢突然失去张力而跌倒，无意识障碍，很快站立（网状结构缺血）； 短暂性全面性遗忘症（tr-ansient global amnesia,TGA），短时记忆力丧失伴定向力障碍，病人有自知力。双眼视力障碍：皮质盲椎基底动脉系统TIA常见症状：眩晕、平衡失调，复视及脑干缺血表现。 特征性症状：跌倒发作（drop attack、短暂性全面性遗忘症(TGA)、暂时性皮质盲。,55,2.椎基底动脉系统TIA的临床表现 椎基底动脉系统TIA较多见，且发作次数也多，但时间较短。 常见症状 :眩晕、平衡失调，多不伴有耳鸣 特征性症状: 跌倒发作(drop attack) 双眼视力障碍 短暂性全面性遗忘症 可能出现的症状: 吞咽障碍、构音不清 共济失调 复视 意识障碍伴或不伴瞳孔缩小,56,诊断,临床特点1、年龄、性别：TIA好发于老年人，男性多于女性。2、TIA的临床特征：发病突然；局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；持续时间短暂；恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；多有反复发作的病史。3、TIA的症状是多种多样的，取决于受累血管的分布。,57,椎基底动脉系统TIA,可能症状共济失调 复视 眼震 吞咽困难、构音障碍 交叉性运动和/或感觉障碍 单眼或双眼一侧视力丧失,58,是否TIA,靠临床发作特点诊断, 突然发作 脑或视网膜局灶性缺血症状 历时短暂，24小时 恢复完全 常反复发作；刻板发作,59,脑卒中的诊断,脑卒中的病灶定位 大脑半球病灶特征： 病灶对侧可有中枢性面舌瘫，及肢体运动、感觉、视野障碍三偏征。在急性期尚可伴偏侧凝视麻痹，因上额叶凝视中枢受累，致有损坏性病变时，双眼向病灶侧凝视；另合并对侧肢体无力，反射低下及出现病理反射。,60,诊断,小脑病灶的一般特征 主要特征有眩晕、躯干或肢体共济失调，醉酒步态，辩距不良，意向性震颤，吟诗样语言，伴有眼震，同侧肢体肌张力减退，另可有后组颅神经受损，病侧小脑征或对侧肢体中枢性轻瘫，应警惕误诊。,61,诊断,Weber综合症 中脑基底部病变，也称为大脑脚综合症，病灶侧动眼神经麻痹，对侧偏瘫，包括中枢性面舌瘫。 MillardGubler氏综合症 桥脑腹外侧综合征，病灶侧外展神经瘫，面神经周围瘫，对侧偏瘫，包括中枢性舌下神经瘫。 Fovlle氏综合症 桥脑基底内侧综合症：病灶侧周围性面神经瘫，两眼向病灶侧的同向凝视麻痹，对侧偏瘫。 Wallenberg氏综合症 延髓背外侧综合征，（小脑后下动脉梗塞综合症）表现为眩晕发作，眼震，共济失调，同侧面5、9、10颅神经受累及对侧半身交叉性感觉障碍。,62,OCSP临床分型标准,后循环梗死（POCI）：表现为各种不同程度的椎-基动脉综合征：可表现为同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍；双侧感觉运动障碍；双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损等。为椎-基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。,63,症状突然发生 无力、苯拙、沉重、或麻木（一侧身体、手或面 部） 一侧面部肌肉下垂说话不清或理解语言困难一侧或双眼视力丧失或模糊视物旋转或平衡障碍少有的严重头痛 意思障碍,脑卒中的早期常见症状,64,临床表现,动脉瘤者破裂好发于3060岁；AVM者多见于青少年。诱因：过劳、激动、用力排便、咳嗽、饮酒等；典型临床表现：突发剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征(+)，腰穿为血性CSF，眼底检查可有玻璃体膜下出血。定位症状：后交通动脉瘤可压迫动眼神经出现动眼神经麻痹；颈内动脉海绵窦段动脉瘤可损害III脑神经；大脑前动脉瘤可有精神症状；大脑中动脉瘤可有偏瘫、抽搐等；椎-基底动脉瘤可出现脑神经受累；AVM病人常有癫痫发作及局灶性体征。,65,诊断,症状：突发剧烈头痛、恶心、呕吐；查体：脑膜刺激征(+) ，眼底发现玻璃体膜下出血，伴或不伴意识障碍，无局灶性神经缺损体征；CT发现脑沟、裂、池内血样征象；腰穿压力明显增高和CSF均一血性；,66,颈内动脉海绵窦瘘（CCF),外伤导致颈内动脉虹吸部破裂而与海绵窦相通眼静脉回流海绵窦受阻而异常扩张病侧眼上静脉较对侧粗大，同侧海绵窦扩大,按病因分类外伤性（traumatic CCF）自发性（spontaneous CCF ）按症状的严重程度分类高流量颈动脉海绵窦瘘(high flow CCF)低流量颈动脉海绵窦瘘(low flow CCF ),67,临床特征 搏动性眼球突出 眼球表面血管怒张、“红眼” 颅内或眶部血管杂音 眼外肌麻痹 结膜水肿、眼睑水肿,68,影像学特征 眼上静脉扩张 海绵窦膨大 眼外肌增粗 眼球突出 眼眶软组织肿胀,69,颈动脉闭塞性疾病,ICA颈段粥样硬化ICA颈段完全闭塞ICA颈段严重狭窄导致ICA颈段轻中度狭窄的斑块性疾病颈动脉血栓无症状ICA颈段疾病颅外颈动脉夹层颈内动脉颅内段闭塞性疾病颈动脉远端闭塞颅内颈动脉及其分支夹层,70,基底动脉,基底动脉闭塞 眩晕、耳鸣、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调等症状。基底动脉主干闭塞 四肢瘫、延髓麻痹及昏迷等，常迅速死亡。脑桥基底部梗死 闭锁综合症，患者神志清楚，但由于四肢瘫痪，双侧面瘫及延髓麻痹，不能讲话，只能以眼球上下活动表达意思。,71,在与后交通动脉吻合的远端段 颞叶内侧和枕叶皮质的损害，常见对侧同向偏盲。两侧大脑后动脉远端 皮质盲，病人失明，瞳孔光反应存在。主干起始端 对侧偏瘫、共济失调、偏身舞动运动，可伴同侧动眼神经麻痹。两侧闭塞 发生昏迷，双侧椎体束征和去脑强直。丘脑和丘脑膝状体动脉的穿通支阻塞 丘脑综合征，表现为对侧痛温觉和（或）深感觉丧失。,大脑后动脉,72,1.颈内动脉闭塞综合症,主要表现：病侧单眼一过性黑蒙（眼动脉缺血）病侧Horner征（颈上交感神经节后纤维受累）对侧三偏征（偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲）失语（主侧半球受累）体象障碍（非主侧半球受累）,73,颈内动脉闭塞综合征,眼动脉交叉瘫霍纳征交叉瘫颈动脉搏动减弱，眼或颈部 血管杂音分支血管闭塞症状失语、体象障碍无症状性脑梗塞,74,颈段颈内动脉（ICA）闭塞,症状出现与否及轻重决定于侧支循环 侧支循环良好：可无任何症状和体征 侧支循环不良：致同侧半球从TIA到大片脑梗塞 梗塞灶在同侧额、顶、颞叶或底节区，表现：从对侧轻单瘫、轻偏瘫、同向偏盲到失语、失认、完全性偏瘫和偏身感觉障碍 一过性单眼视矇,Horner征 先TIA发作，后有MCA闭塞表现，且在ICA起始部听到高调血管杂音，可能为ICA起始部闭塞,75,颈内动脉颅内段闭塞性疾病,ICA虹吸段（入颈动脉孔床突上部离开海绵窦S形弯曲）狭窄或闭塞，较起始段少见钙化常见，与起始段串联病变占该处病变62%，眼动脉起源于此，但少出现一过黒朦，因病变常在眼动脉以远处。该段特点：卒中发病率高，常伴颅外血管病变ACA、MCA分布区的孤立梗死常见此处病变单独研究少，治疗无定论（抗凝、抗血小板、溶栓、血管成形等）,颅内血管闭塞性疾病通常比颈部血管病变预后差，闭塞性病变越靠近脑部，引起梗死的可能性就越大。然而，原位血栓形成的梗死范围比动脉源性栓塞或心源性栓塞引起梗死范围小,76,1.颈内动脉闭塞综合症,主要表现：病侧单眼一过性黑蒙（眼动脉缺血）病侧Horner征（颈上交感神经节后纤维受累）对侧三偏征（偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲）失语（主侧半球受累）体象障碍（非主侧半球受累）颈内动脉闭塞综合症部分可无症状，可有偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲 或失语，呈急性或亚急性起病；可出现眼动脉交叉瘫、 Horner征交叉瘫症。,77,脑梗死的临床综合征： 1） 颈内动脉闭塞综合征 病灶侧单眼一过性黑矇，偶可为永久性视力障碍，或病灶侧Horner征； 颈动脉搏动减弱，眼或颈部血管杂音； 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲等； 主侧半球受累可有失语症，非主侧半球受累可出现体象障碍；亦可出现晕厥或痴呆。,78,2）大脑中动脉闭塞综合征 主干闭塞： 三偏症状：病灶对侧中枢性面舌瘫及偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲或象限盲；上下肢瘫痪程度基本相等； 不同程度的意识障碍 主侧半球受累可出现失语症，非主侧半球受累可见体象障碍（图2-1）,79,TIA 椎-基底动脉系统,常见症状：,眩晕、平衡障碍、可伴耳鸣,特征性症状：,跌倒发作(drop attack) 双眼视力障碍短暂性全面性遗忘症,可能出现的症状,80,椎-基底动脉闭塞综合征（一）,主干闭塞：,脑干广泛梗死，眩晕，呕吐、四肢瘫、共济失调、昏迷、高热中脑中等大固定瞳孔脑桥针尖样瞳孔,81,基底动脉尖综合征,眼球及瞳孔,意识障碍,偏盲或皮质盲,记忆障碍,CT或MRI,椎-基底动脉闭塞综合征（三）,82,椎-基底动脉尖综合征： 眼球运动及瞳孔光反应迟钝而调节反应存在； 意识障碍：一过性或持续数天，或反复发作； 对侧偏盲或皮质盲； 严重记忆障碍（颞叶内侧受累）。 有卒中危险因素的中老年人，突然发生意识障碍又较快恢复，无明显运动、感觉障碍，但有瞳孔改变、动眼神经麻痹、垂直注视障碍，应想到该综合征；如有皮质盲或偏盲、严重记忆障碍则更支持；CT及MRI见中脑、双侧丘脑、枕叶、颞叶病灶即可确诊。,83,6）小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合征： 又称延髓背外侧（Wallenberg）综合征 眩晕、呕吐、眼球震颤 交叉性感觉障碍 同例Horner征 吞咽困难和声音嘶哑 同侧小脑性共济失调 双侧脑桥基底部梗死出现闭锁综合征： 病人意识清楚，四肢瘫痪，不能讲话和吞咽，仅能以目示意。,84,7）小脑梗死： 眩晕、恶心、呕 吐、眼球震颤、共济失调、站立不稳、肌张力降低 脑干受压及颅内压增高,85,3.大脑后动脉闭塞,主干闭塞: 对侧偏盲,垂直性凝视麻痹,动眼神经瘫,核间性眼肌麻痹,命名性失语,失读,皮质盲,面容失认症深穿支闭塞: 红核丘脑综合征:病侧小脑性共济失调,意向性 震颤,舞蹈样不自主运动,对侧偏身感觉障碍 丘脑综合征:有偏身感觉障碍及感觉异常以及锥 体外系等症状.,86,4）大脑后动脉闭塞综合征： 主干闭塞： 对侧偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍，丘脑综合征，主侧半球病变可有失读症。 皮质支闭塞： 因侧支循环丰富而很少出现症状，仔细检查可见对侧同向性偏盲或象限盲，而黄斑视力保存(黄斑回避现象)；两侧病变可有皮质盲。 主侧颞下动脉闭塞可见视觉失认及颜色失认 顶枕动脉闭塞可见对侧偏盲，可有不定型的光幻觉性发作，主侧病损可有命名性失语； 矩状动脉闭塞出现对侧偏盲或象限盲。,87,深穿支闭塞： 丘脑穿通动脉闭塞产生红核丘脑综合征；病灶侧小脑性共济失调、意向性震颤、舞蹈样不自主运动，对侧感觉障碍： 丘脑膝状体动脉闭塞可见丘脑综合征：对侧感觉障碍并以深感觉为主，自发疼痛、感觉过度、轻偏瘫、共济失调和不自主运动，可有舞蹈、 手足徐动症和震颤等锥体外系症状； 中脑支闭塞出现Weber综合征：同侧动眼神经瘫痪，对侧中枢性偏瘫；Benedit综合征：同侧动眼神经瘫痪，对侧不自主运动。 后脉络膜动脉闭塞：罕见，主要表现对侧象限盲,88,大脑后动脉闭塞综合征,大脑后动脉闭塞综合症主干闭塞导致对侧同向性偏盲上部视野重，优势半球受累出现命名性失语、失读等。双侧受损可有皮质盲、面容失认症幻视和行为综合症。深穿支闭塞：红核丘脑综合征：丘脑穿通动脉阻塞出现病变小脑性共济失调、意向性震颤、舞蹈样不自主运动、对侧轻度丘脑型感觉障碍；丘脑综合征：丘脑膝状体动脉阻塞出现对侧偏身深感觉障碍、自发剧痛、共济失调、轻偏瘫及舞蹈-手足徐动症等。,89,大脑后动脉闭塞综合征,对侧偏盲；一过性视力障碍（黑蒙）深穿支：丘脑综合征（丘脑膝状体动脉）：对侧偏身感觉障碍（感觉异常、感觉过度、丘脑性疼痛）；锥体外系症状（舞蹈、手足徐动症、震颤等） 红核丘脑综合征：病侧小脑共济失调意向性震颤舞蹈样不自主运动，对侧感觉障碍 深穿支闭塞： 对侧中枢性上下肢均等性偏瘫，可伴有面舌瘫； 对侧偏身感觉障碍，有时可伴有对侧同向性偏盲； 主侧半球病变可出现皮质下失语。,90,5.椎一基底动脉系统,主干闭塞： 出现脑神经、锥体束及小脑症状，如眩晕、呕吐、共济失调、四肢瘫痪、昏迷、高热等。 体检可发现瞳孔改变、眼球运动异常等。 分支闭塞:可出现多种不同的综合征 桥脑旁正中动脉闭塞：Foville综合征 桥脑支(短旋动脉)闭塞：Millard-Gubler综合征 大脑后动脉闭塞：Weber综合征 基底动脉脚间支闭塞：Benedikt综合征 内听动脉闭塞：耳鸣、听力减退或突发性耳聋， 眩晕、呕吐及眼球震颤 基底动脉分支双侧闭塞：闭锁综合征,91,5）椎-基底动脉闭塞合征： 主干闭塞： 常引起脑干广泛坏死，出现脑神经、锥体束及小脑症状，如眩晕、呕吐、共济失调、瞳孔缩小、四肢瘫痪、肺水肿、消化道出血、昏迷、高热等，常因病情危重而死亡。 中脑支闭塞： Weber综合征、Benedit综合征； 脑桥支闭塞： Millard-Gubler综合征（外展、面神经麻痹，对侧肢体瘫） Fovill综合征（同侧凝视麻痹、周围性面瘫、对侧偏瘫）。,92,椎-基底动脉尖综合征： 眼球运动及瞳孔光反应迟钝而调节反应存在； 意识障碍：一过性或持续数天，或反复发作； 对侧偏盲或皮质盲； 严重记忆障碍（颞叶内侧受累）。 有卒中危险因素的中老年人，突然发生意识障碍又较快恢复，无明显运动、感觉障碍，但有瞳孔改变、动眼神经麻痹、垂直注视障碍，应想到该综合征；如有皮质盲或偏盲、严重记忆障碍则更支持；CT及MRI见中脑、双侧丘脑、枕叶、颞叶病灶即可确诊。,93,小脑后下动脉（Wallenberg）综合征(又称:延髓背外侧综合征),出现眩晕、呕吐、眼球震颤（前庭神经核）交叉性感觉障碍（三叉神经脊束核、对侧脊丘束）同侧Hroner征（交感神经下行纤维）饮水呛咳、吞咽困难和声嘶（舌咽、迷走）同侧小脑性共济失调（绳状体及小脑）,94,1、Wallenberg综合症 即延髓背外侧综合症。详见小脑下后动脉后介绍。病灶位于延髓上部侧方、小脑后下动脉供血区。表现：同侧-（1）吞咽困难，软腭无力（疑核）；（2）面部感觉障碍（三叉神经脊髓束）；（3）眩晕、眼球震颤（前庭神经核）；（4）共济失调（绳状体及脊髓小脑束）；（5）Horner征（脑干网网状结构交感神经）。对侧-痛温觉障碍（脊髓丘脑侧束）。与同侧面部感觉障碍构成交叉性感觉障碍。2、 Dejerine综合症（延髓内侧综合征、橄榄前动脉综合征） 即舌下神经交叉瘫综合症。病灶位于延髓上部前方近中缝处。表现：同侧-周围性舌下神经麻痹。 对侧-偏瘫。3、橄榄体后部综合症病灶位于、对脑神经核区，锥体束不受影响，有时累及脊丘束。表现：同侧-延髓麻痹（舌咽、迷走、舌下神经），转颈、耸肩无力（副神经）。 对侧-痛温觉障碍（脊髓丘脑侧束）。根据症状大小不同有不同的名称： Schmidt综合症： 、脑神经受损。 Tapia综合症： 、脑神经受损。 Jackson综合症： 、脑神经受损。 Avellir综合症： 、脑神经受损，伴有对侧感觉障碍（面部除外）。,延髓病变综合症,95,延髓背外侧综合征（Wallenbergs）,小脑后下动脉（PICA）闭塞,又称小脑后下动脉综合征 现在证实由PICA引起只占10，约75由一侧椎动脉闭塞 引起，余由基底动脉闭塞所致。 典型临床表现： 突发眩晕、恶心、呕吐、眼震（前庭外侧核及内侧纵束） 吞咽困难、声嘶、软腭提升不能和咽发射消失（舌咽迷 走神经受损） 同侧面部痛温觉丧失（三叉神经脊髓束及核受累） 对侧躯体痛温觉丧失（脊髓丘脑侧束受累） 同侧共济失调（绳状体损害） 同侧Horner综合征（眼睑下垂、瞳孔缩小和眼球内陷， 交感神经下行纤维受损）,96,临床综合症,小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合症：也称延髓背外侧（Wallenberg）综合症，表现：眩晕、呕吐、眼球震颤(前庭神经核)；饮水呛咳、吞咽困难和声音嘶哑(疑核)；交叉性感觉障碍(三叉神经脊束核及脊丘束)；同侧Horner征(下行交感神经纤维) ；同侧小脑性共济失调。,97,临床综合症,椎-基底动脉闭塞综合症主干闭塞引起脑干梗死，出现眩晕、 四肢瘫痪、昏迷及多数脑神经受损征，瞳孔偏小或大小不等，高热，常迅即死亡。不全闭塞常现各脑神经受损征的交叉性偏瘫征，或小脑梗死表现-眩晕、眼震、共济失调等。 基底动脉尖综合症：包括双侧小脑上动脉、大脑后动脉，供应中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧、枕叶。导致眼球运动及瞳孔异常；意识障碍；对侧偏盲或皮质盲；记忆障碍等。,98,小脑后下动脉或椎动脉闭塞,球麻痹,眩晕呕吐眼震,交叉性感觉障碍,共济失调,延髓背外侧综合征,Horner征,99,小脑梗死,常见为ICVA严重狭窄或闭塞，通常由栓塞引起，可为心源性或动脉源性，常难以诊断。急性小脑综合征并不典型四脑室形态改变、同侧眼球运动神经受损、延髓、脑桥受压体征（双眼凝视、病理征+而无偏瘫）提示病情重需及时处理，强调及时发现大面积小脑梗死并进行减压治疗的重要性。ICVA闭塞诊断有难度，常需借助影像学；小脑、脑干病变合并存在多，其发病机制、临床表现均有相似。,100,锥基动脉系,分支闭塞：出现相应症状，常出现眩晕、耳鸣、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调等基底动脉主干闭塞：四肢瘫、延髓麻痹、昏迷，常迅速死亡。脑桥基底部梗塞：出现闭锁综合征（Locked-in syndrome）：四肢瘫、双侧面瘫、延髓麻痹、不能讲话，意识清楚，只能以眼球上下活动表达意思。,101,基底动脉严重狭窄或闭塞,动脉粥样硬化影响基底动脉近端的几厘米,常合并其他部位粥样硬化,狭窄也可发生于中段或远端常见TIA症状：复视；头晕，但通常没有天旋地转感；双下肢无力；不同肢体发作性无力部分发病前有显著头痛,常位于枕部,并向头顶扩散主要供血区是脑桥，故常引起双侧脑桥基底部缺血，而被盖部有丰富的侧枝（来自SCA）。延髓和小脑通常不受累有认为基底动脉闭塞患者即使在发病后24h才开始治疗，静脉内溶栓和动脉内溶栓均被证明有效,102,基底动脉严重狭窄或闭塞常见症状、体征,肢体瘫痪：双侧，可能不对称，轻偏瘫较四肢瘫更常见。（闭锁综合征）真性和假性球麻痹：核和纤维感觉丧失或小脑功能异常：少见,靠外侧侧枝多。眼球运动异常：神经、内侧纵束、脑桥侧视中枢位于被盖部旁正中Millard-GublerS、FovilleS眼震：前庭神经核及纤维其他眼部体征：睑下垂、瞳孔缩小、斜视昏迷：脑桥被盖部中央,103,大脑后动脉（PCA）严重狭窄或闭塞,30%为胚胎型梗死机制最常见为栓塞，来源于椎基底动脉系统近心端或心源性可有球后或眼球上方的头痛，提示受神经第一支支配供血区最常影响视野和躯体感觉视野异常（枕叶视皮质）：可有偏盲、象限盲，视野空白、黒朦或视物受限；更多注意偏盲的视野，或视物时放在未受累视野中也可出现无视野缺损或不能用视野缺损解释的其他视知觉障碍（识别可见物体、图片、颜色或图形符号的能力丧失）躯体感觉异常（丘脑梗塞）；表现丘脑综合征：对侧偏身感觉减退，感觉异常、丘脑性痛、锥体外系症状运动功能异常（大脑脚、椎体外系纤维）认知行为异常（双颞）：类似GerstmannS,104,基底动脉尖综合征,常见原因：心源性栓塞或椎动脉近端来源的栓子导致A-A栓塞基底动脉顶端主要分支（左右PCA、后交通支、左右小脑上A及供应丘脑下部、间脑和中脑的许多穿通支）闭塞 表现： 瞳孔异常：E-W核走行的传入纤维，缩小、散大、不同轴、卵圆形等不同程度动眼神经损害（单或双侧神经完全或部分麻痹，可能斜视、向下内收位、内聚、双眼偏离中心位置） 意识障碍、记忆行为异常（双侧脑干网状结构；丘脑） 意向性震颤、小脑性共济失调 偏侧投掷及异常运动 肢体不同程度的瘫痪或锥体束征,干,BA,小脑上A,PCA,105,基底动脉尖综合征 TOBS（top of the basilar sysdrome,TOBS）1、是由Caplan于1980年提出的一种特殊表现的脑血管病。2、病因：基底动脉顶端为中心的5条血管血液循环障碍致缺血性卒中的临床症候群。受累血管为左右大脑后动脉、左右小脑上动脉、基底动脉。3、损害部位：常引起中脑、丘脑、丘脑下部、脑桥上部、小脑、枕叶和颞叶多发脑梗死。 4、临床表现：、脑干间脑缺血的症状：包括垂直注视麻痹（上丘受累）、会聚障碍、眼颤、眼睑上抬受限、瞳孔变化(一侧或者双侧动眼神经部分或者完全麻痹)等眼部障碍，意识障碍（一过性或持续数天或反复性）、大脑脚幻觉、特殊虚构伴睡眠障碍的意识行为异常，运动及感觉异常。、大脑后动脉支配的半球缺血症状：包括偏盲、皮质盲的视觉障碍以及神经心理异常、记忆障碍（颞叶内侧受累）。5、影像学表现：丘脑、丘脑下部、中脑、脑桥、小脑和颞叶、枕叶的梗死灶，最多部位是枕叶、丘脑和脑干首端（中脑和脑桥）。丘脑梗死位于丘脑的中心部位，多数在内髓核周围，有时为双侧丘脑“蝶形低密度”，双侧丘脑内侧对称性分布“蝶形”影像为该病的特征表现。6、诊断要点：中脑、丘脑下部、脑桥上部、小脑、颞叶内侧面二个或二个以 上部位的缺血性梗死的体征和影像学征象可诊断为TOBS。7、脑血管造影示85%的患者在基底动脉尖部2cm直径范围内有狭窄或闭塞，并常有动脉硬化存在，还可发现基底动脉尖部的巨长动脉瘤、血管变异、单侧椎动脉异常等血管病变。,106,1基底节区出血 最多见,约占6070% 壳核出血：三偏征、两眼可向病灶 侧凝视、优势半球可有失语。 丘脑出血：意识障碍重，两眼常向 内或内下方凝视，双侧瞳孔不等大， 一般为出血侧散大，指示已有小脑 幕疝形成。对侧偏瘫、去脑强直， 中枢性高热、呕吐咖啡样胃内容物。,脑出血-各部位脑出血的特点,107,3脑桥出血 占脑出血10左右 小量出血(轻型):意识清楚，面、展神经 交叉瘫，双眼向病灶对侧凝视； 大量出血(5m1,重型)：昏迷早且重,四肢 弛缓性瘫,双侧瞳孔呈针尖样,中枢性高热， 呼吸不规则，多于2448小时内死亡。 4小脑出血 约占脑出血的10% 发病突然； 眩晕明显，频繁呕吐； 枕部疼痛； 病变侧共济失调； 可见眼球震颤； 同侧周围性面瘫； 颈项强直； 颅内压增高明显，昏迷加深，枕大孔疝死亡。,脑出血-各部位脑出血的特点,108,5脑室出血 原发性指脉络丛血管出血及室管膜下1.5 cm内 出血破入脑室者。 原发性脑室出血：以前认为罕见，现已证实占脑出血的35。 轻型：头痛，呕吐，项强，Ke